Sanguinoso o ben fatto. Come vorrebbe la sua biopsia epatica, signore? (LIMPID)

Perché la biopsia epatica? Le malattie epatiche parenchimali necessitano talvolta di una valutazione diagnostica o di stadiazione, con una biopsia epatica (ad es. epatite autoimmune, colangite biliare primitiva, steatosi epatica associata a disfunzione metabolica - MAFLD). Inoltre, alcune lesioni epatiche focali possono richiedere una biopsia epatica diagnostica (ad es. tumori epatici primitivi, metastasi epatiche).

Questa può essere eseguita per via percutanea, transgiugulare e, più recentemente, transgastrica o transduodenale sotto guida ecografica endoscopica (EUS). La via transgiugulare è stata proposta per i pazienti con disturbi della coagulazione, poiché non vi è praticamente alcun rischio di sanguinamento, poiché la procedura viene eseguita all'interno delle vene sovraepatiche.

Attualmente, esistono prove che risultati ottimali per la biopsia con ago sottile (FNB) guidata dall'EUS si ottengono utilizzando un ago Franseen FNB da 19 Gauge, mediante la tecnica di "aspirazione a umido" innescata con eparina, con uno o due passaggi (in entrambi i lobi del fegato), con almeno 3 azionamenti dell'ago [1,2,3,4]. Garantendo queste condizioni, i risultati non sono inferiori alla biopsia epatica percutanea (lunghezza del campione, numero di tratti portali, accuratezza diagnostica).

Allora perché scegliere l'FNB epatico guidato dall'EUS? Due reazioni avverse alla biopsia epatica percutanea sono probabilmente responsabili dell'apprensione nei suoi confronti: dolore addominale post procedura e rischio di sanguinamento epatico. Una recente meta-analisi [5] ha rilevato un'incidenza di dolore addominale lieve al 12,9% e dolore addominale moderato-grave allo 0,34%. Le percentuali di sanguinamento epatico erano dello 0,48% per il sanguinamento maggiore, dello 0,11% per l'ematoma maggiore, dello 0,06% per l'emoperitoneo e dello 0,01% per l'emobilia (0,66% in totale).

Bisonnette et al [6] hanno cercato di trovare fattori predittivi per il sanguinamento epatico dopo biopsia epatica percutanea o transgiugulare. L'unico fattore predittivo era il dolore alla biopsia epatica a 2 ore. Ciò era più frequente dopo la biopsia epatica percutanea rispetto a quella transgiugulare (33% contro 15%; p < 0,001). Di tutti i pazienti con dolore 2 ore dopo la biopsia epatica, il 15% ha avuto un sanguinamento correlato alla biopsia epatica, mentre tra quelli senza dolore 2 ore dopo la biopsia epatica, il 4% ha avuto un sanguinamento correlato alla biopsia epatica (p = .002). Il dolore 2 ore dopo la biopsia epatica era del 55% (IC 95% 0,35-0,73) sensibilità, 75% (IC 95% 0,70-0,80) specificità e 96% (IC 95% 0,93-0,97) valore predittivo negativo per il sanguinamento correlato alla biopsia epatica.

La FNB epatica guidata dall'EUS sembra essere più sicura della biopsia epatica percutanea. Finora undici studi su 632 pazienti sottoposti a EUS FNB con ago Franseen 19G hanno riportato sanguinamento epatico e dolore addominale post procedura [7-17]. Il dolore addominale era presente nel 7,7%. dei casi (28 su 362 pazienti segnalati), mentre il sanguinamento epatico era presente nello 0,16% (1 su 593, come "perdita di bile").

Se dovessimo progettare uno studio per dimostrare che la FNB epatica guidata dall'EUS riduce il tasso di sanguinamento dallo 0,66% per la via percutanea allo 0,16%, con una probabilità di errore di tipo I del 5% e una potenza dell'80%, dovremmo includere 5126 pazienti, ovvero 2563 per ciascun braccio in una ripartizione 1:1 [7]. Questo è uno studio quasi impossibile.

Tuttavia, come hanno dimostrato Bisonnette et al [6], il dolore 2 ore dopo la biopsia epatica è predittivo di sanguinamento epatico. Quindi, dobbiamo solo dimostrare che la FNB epatica guidata dall’EUS riduce significativamente il dolore addominale 2 ore dopo la procedura rispetto alla via percutanea.

Quindi, per dimostrare che la FNB epatica guidata dall'EUS riduce il tasso di dolore addominale a 2 ore dopo la biopsia dal 33% per il metodo percutaneo al 7,7%, con una probabilità di errore di tipo I del 5% e una potenza dell'80%, dovremmo includere 78 pazienti , ovvero 39 per ciascun braccio in un'allocazione 1:1 [7].

Domanda del progetto di ricerca Il nostro obiettivo è rispondere alla domanda se la FNB epatica guidata dall'EUS abbia un tasso significativamente più basso di dolore addominale a 2 ore dopo la procedura rispetto alla biopsia epatica percutanea.

Ipotesi La FNB epatica guidata dall'EUS ha un tasso significativamente più basso di dolore addominale a 2 ore dopo la procedura rispetto alla biopsia epatica percutanea, che probabilmente si traduce in un tasso di sanguinamento epatico significativamente più basso.

I pazienti verranno assegnati in modo casuale in uno dei 2 gruppi di studio, seguendo un elenco di randomizzazione (www.random.org), come segue:

• Gruppo uno - percutaneo (P)
• Gruppo due - FNB EUS (E)

Gruppo uno (P) - La procedura percutanea verrà eseguita in condizioni standard, sotto guida ecografica transaddominale. Dopo aver scelto la traiettoria ottimale dell'ago, il sito cutaneo verrà contrassegnato, verrà eseguita la sterilizzazione cutanea standard con iodio e il drappeggio chirurgico del sito. Verrà eseguita l'anestesia locale del sito con infiltrazione graduale della soluzione di lidocaina nella pelle e nei piani sottostanti. Sotto guida ecografica, con la collaborazione del paziente per i movimenti respiratori, verranno eseguiti uno o due passaggi con un ago 16G (BARD Max Core 16G, Becton Dickinson, USA). I campioni verranno raccolti in formalina e inviati alla patologia per l'elaborazione.

Gruppo due (E) - L'FNB epatico guidato dall'EUS verrà eseguito sotto sedazione profonda con propofol sotto monitoraggio anestesiologico. Verrà utilizzato un ago Franseen calibro 19G (Acquire 19G, Boston Scientific, USA) con la tecnica della "aspirazione a umido". Prima dell'inserimento nel canale operativo, lo stiletto verrà rimosso e l'ago verrà riempito con eparina (500UI/5 ml). Dopo la puntura del fegato, verrà collegata la siringa di aspirazione da 20 ml. Verranno eseguite tre attivazioni dell'ago, uno o due passaggi nel lobo sinistro del fegato. Al termine della 3a erogazione, l'aspirazione della siringa verrà interrotta, l'ago verrà lasciato in sede nel parenchima epatico per 2-3 minuti. Il percorso dell'ago del fegato verrà esaminato con l'ecografia Doppler per cercare possibili sanguinamenti. Se presente, circa il 25% del contenuto dell'ago verrà spinto nel percorso del fegato, come descritto in precedenza - la tecnica del "sangue" [19].