Véres vagy jól sikerült. Hogy szeretné a májbiopsziáját, uram? (LIMPID)

Miért májbiopszia? A parenchymás májbetegségek esetenként diagnosztikai vagy stádiumbesorolású májbiopsziát igényelnek (pl. autoimmun hepatitis, primer biliaris cholangitis, metabolikus diszfunkcióval összefüggő zsírmájbetegség – MAFLD). Ezenkívül egyes fokális májelváltozások esetén diagnosztikai májbiopsziára lehet szükség (pl. primitív májdaganatok, májmetasztázisok).

Ez végezhető perkután, transz-jugulárisan és újabban gyomor- vagy nyombélen át endoszkópos ultrahang (EUS) irányítása mellett. A transzjuguláris utat a véralvadási zavarban szenvedő betegek számára javasolták, mivel gyakorlatilag nincs vérzésveszély, mivel az eljárást a máj feletti vénákon belül végzik.

Jelenleg bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az EUS irányított finom tű biopszia (FNB) optimális eredményét egy 19 Gauge Franseen FNB tű használatával érik el, heparinnal előállított "nedves szívás" technikával, egy vagy két átütéssel (mindkét májlebenyben), legalább 3 tűnyomás [1,2,3,4]. Ezeket a feltételeket biztosítva az eredmények nem rosszabbak, mint a perkután májbiopszia (minta hossza, portális traktusok száma, diagnosztikai pontosság).

Miért válassza az EUS irányított máj FNB-t? Valószínűleg két perkután májbiopsziás nemkívánatos reakció a felelős az iránta való félelemért – a műtét utáni hasi fájdalom és a májvérzés kockázata. Egy közelmúltban végzett metaanalízis [5] az enyhe hasi fájdalom előfordulási gyakoriságát 12,9%-ban, a közepesen súlyos hasi fájdalom előfordulását 0,34%-ban találta. A májvérzés százalékos aránya súlyos vérzés esetén 0,48%, major haematoma 0,11%, hemoperitoneum 0,06% és haemobilia 0,01% volt (összesen 0,66%).

Bisonnette és munkatársai [6] megpróbáltak prediktív faktorokat találni a májvérzésre perkután vagy transzjuguláris májbiopszia után. Az egyetlen előrejelző tényező a fájdalom volt a 2 órás májbiopszia után. Ez gyakrabban fordult elő perkután, mint transzjuguláris májbiopsziát követően (33% vs. 15%; p < 0,001). A májbiopszia után 2 órával fájdalmas betegek 15%-ánál volt májbiopsziával összefüggő vérzés, míg a májbiopszia után 2 órával nem fájdalmas betegek 4%-ánál volt májbiopsziával összefüggő vérzés (p = 0,002). A májbiopszia után 2 órával a fájdalom 55%-os (95%-os CI 0,35-0,73) érzékenység, 75% (95% CI 0,70-0,80) specificitás és 96% (95% CI 0,93-0,97) negatív prediktív érték a májbiopsziával kapcsolatos vérzésre.

Az EUS által irányított máj FNB biztonságosabbnak tűnik, mint a perkután májbiopszia. Eddig tizenegy, 632, EUS FNB 19G Franseen tűvel rendelkező betegen végzett vizsgálat számolt be műtét utáni májvérzésről és hasi fájdalomról [7-17]. Hasi fájdalom 7,7%-ban volt jelen. az esetek (362 bejelentett betegből 28), míg a májvérzés 0,16%-ban volt jelen (593-ból 1, mint "epeszivárgás").

Ha egy tanulmányt tervezünk annak bizonyítására, hogy az EUS által irányított máj FNB 0,66%-ról 0,16%-ra csökkenti a vérzési arányt a perkután úton, 5%-os I. típusú hiba valószínűséggel és 80%-os hatványértékkel 5126 beteg, azaz 2563 minden karon 1:1 elosztásban [7]. Ez egy szinte lehetetlen tanulmány.

Azonban, amint Bisonnette és munkatársai [6] bebizonyították, a májbiopszia után 2 órával jelentkező fájdalom előrevetíti a májvérzést. Tehát csak azt kell bizonyítanunk, hogy az EUS által irányított máj FNB szignifikánsan csökkenti a hasi fájdalmat a beavatkozás után 2 órával a perkután kezeléshez képest.

Tehát annak bizonyításához, hogy az EUS által irányított máj FNB 2 órával a biopszia után csökkenti a hasi fájdalom arányát a perkután módszernél alkalmazott 33%-ról 7,7%-ra, 5%-os I-es típusú hiba valószínűséggel és 80%-os intenzitással, 78 beteget kell bevonnunk. , azaz 39 minden karra 1:1 elosztásban [7].

A kutatási projekt kérdése Arra a kérdésre keresünk választ, hogy az EUS irányított máj FNB-nél szignifikánsan alacsonyabb a hasi fájdalom aránya 2 órával a beavatkozás után, mint a perkután májbiopszia esetén.

Hipotézis Az EUS által irányított máj FNB szignifikánsan alacsonyabb hasi fájdalmat mutat a beavatkozás után 2 órával, mint a perkután májbiopszia, ami valószínűleg szignifikánsan alacsonyabb májvérzési arányt jelent.

A betegek véletlenszerűen kerülnek besorolásra a 2 vizsgálati csoport egyikébe egy randomizációs lista (www.random.org) alapján, a következőképpen:

• Első csoport - perkután (P)
• Második csoport – EUS FNB (E)

Első csoport (P) – A perkután eljárást standard körülmények között, transzabdominális ultrahang irányítása mellett végezzük. A tű optimális röppályájának kiválasztása után megjelölik a bőr helyét, elvégzik a bőr normál jóddal történő sterilizálását és a terület sebészi lekenését. A hely helyi érzéstelenítése a bőr és az alatta lévő síkok fokozatos lidokain oldatos beszivárgásával történik. Ultrahangos irányítás mellett, a páciens közreműködésével a légzőmozgások érdekében egy vagy két átoltás történik 16G tűvel (BARD Max Core 16G, Becton Dickinson, USA). A mintákat formalinban gyűjtik, és a patológiára küldik feldolgozásra.

Második csoport (E) – az EUS által irányított máj FNB-t mély szedáció mellett propofollal végezzük, aneszteziológiai monitorozás mellett. Egy 19G-s Franseen tűt (Acquire 19G, Boston Scientific, USA) használnak a "nedves szívás" technikával. A műtőcsatornába való behelyezés előtt a mandrillt eltávolítjuk, és a tűt heparinnal (500UI/5ml) feltöltjük. Májpunkció után a 20 ml-es aspirációs fecskendőt rögzítik. Három tűnyomást kell végrehajtani, egy vagy két áthaladás a bal májlebenyben. A 3. működtetés végén a fecskendő szívása leáll, a tűt 2-3 percig a helyén hagyják a májparenchymában. A máj tűútját Doppler ultrahanggal megvizsgálják, hogy megvizsgálják az esetleges vérzést. Ha jelen van, a tűtartalom körülbelül 25%-a a máj útjába kerül, amint azt korábban leírtuk - a „vértapasz” technika [19].