Sangriento o bien hecho. ¿Cómo le gustaría que le hicieran una biopsia de hígado, señor? (LIMPID)

¿Por qué una biopsia de hígado? Las enfermedades hepáticas parenquimatosas a veces necesitan una biopsia hepática para una evaluación diagnóstica o de estadificación (p. ej. hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, disfunción metabólica asociada a enfermedad del hígado graso - MAFLD). Además, algunas lesiones hepáticas focales pueden necesitar una biopsia hepática de diagnóstico (p. ej. tumores hepáticos primitivos, metástasis hepáticas).

Esto se puede realizar por vía percutánea, transyugular y, más recientemente, transgástrica o transduodenal bajo guía de ultrasonido endoscópico (USE). La vía transyugular se propuso para pacientes con trastornos de la coagulación, ya que prácticamente no existe riesgo de sangrado, ya que el procedimiento se realiza dentro de las venas suprahepáticas.

Actualmente, existe evidencia de que los resultados óptimos para la biopsia con aguja fina (BNF) guiada por USE se obtienen utilizando una aguja Franseen FNB de calibre 19, mediante la técnica de "succión húmeda" cebada con heparina, con uno o dos pases (en ambos lóbulos del hígado), con al menos 3 pulsaciones de aguja [1,2,3,4]. Garantizando estas condiciones, los resultados no son inferiores a los de la biopsia hepática percutánea (longitud de la muestra, número de tractos portales, precisión diagnóstica).

Entonces, ¿por qué elegir la FNB hepática guiada por USE? Dos reacciones adversas de la biopsia hepática percutánea son probablemente responsables de la aprensión que uno siente hacia ella: dolor abdominal posterior al procedimiento y riesgo de hemorragia hepática. Un metaanálisis reciente [5] ha encontrado una incidencia de dolor abdominal leve del 12,9% y de dolor abdominal moderado-grave del 0,34%. Los porcentajes de hemorragia hepática fueron del 0,48% para hemorragia mayor, del 0,11% para hematoma mayor, del 0,06% para hemoperitoneo y del 0,01% para hemobilia (0,66% en total).

Bisonnette et al [6] han intentado encontrar factores predictivos de hemorragia hepática después de una biopsia hepática percutánea o transyugular. El único factor predictivo fue el dolor a las 2 h de la biopsia hepática. Esto fue más frecuente después de una biopsia hepática percutánea que transyugular (33% frente a 15%; p < 0,001). De todos los pacientes con dolor 2 h después de la biopsia hepática, el 15% tuvo un sangrado relacionado con la biopsia hepática, mientras que de aquellos sin dolor 2 h después de la biopsia hepática, el 4% tuvo un sangrado relacionado con la biopsia hepática (p = 0,002). El dolor a las 2 h de la biopsia hepática tuvo un 55% (IC 95% 0,35-0,73) sensibilidad, 75% (IC 95% 0,70-0,80) especificidad y 96% (IC 95% 0,93-0,97) Valor predictivo negativo para el sangrado relacionado con la biopsia hepática.

La BAF hepática guiada por USE parece ser más segura que la biopsia hepática percutánea. Hasta el momento, once estudios sobre 632 pacientes sometidos a USE FNB con aguja Franseen de 19G informan sobre sangrado hepático y dolor abdominal posteriores al procedimiento [7-17]. El dolor abdominal estuvo presente en el 7,7%. de los casos (28 de 362 pacientes reportados), mientras que la hemorragia hepática estuvo presente en el 0,16% (1 de 593, como "fuga de bilis").

Si vamos a diseñar un estudio para demostrar que la BAF hepática guiada por USE disminuye la tasa de sangrado del 0,66% por vía percutánea al 0,16%, con una probabilidad de error tipo I del 5% y una potencia del 80%, necesitaríamos incluir 5126 pacientes, es decir 2563 para cada brazo en una asignación 1:1 [7]. Este es un estudio casi imposible.

Sin embargo, como han demostrado Bisonnette et al [6], el dolor a las 2 horas después de la biopsia hepática es predictivo de hemorragia hepática. Por lo tanto, solo necesitamos demostrar que la FNB hepática guiada por USE disminuye significativamente el dolor abdominal a las 2 horas después del procedimiento en comparación con la vía percutánea.

Entonces, para demostrar que la BAF hepática guiada por USE disminuye la tasa de dolor abdominal a las 2 horas después de la biopsia del 33% para el método percutáneo al 7,7%, con una probabilidad de error tipo I del 5% y una potencia del 80%, necesitaríamos incluir a 78 pacientes. , es decir, 39 para cada brazo en una asignación 1:1 [7].

Pregunta del proyecto de investigación Nuestro objetivo es responder a la pregunta de si la FNB hepática guiada por USE tiene una tasa significativamente menor de dolor abdominal a las 2 horas después del procedimiento que la biopsia hepática percutánea.

Hipótesis La FNB hepática guiada por USE tiene una tasa significativamente menor de dolor abdominal a las 2 horas después del procedimiento que la biopsia hepática percutánea, lo que probablemente se traduce en una tasa de sangrado hepático significativamente menor.

Los pacientes serán asignados aleatoriamente en uno de los 2 grupos de estudio, siguiendo una lista de aleatorización (www.random.org), como sigue:

• Grupo uno - percutáneo (P)
• Grupo dos - EUS FNB (E)

Grupo uno (P): el procedimiento percutáneo se realizará en condiciones estándar, bajo guía ecográfica transabdominal. Después de elegir la trayectoria óptima de la aguja, se marcará el sitio de la piel, se realizará una esterilización cutánea estándar con yodo y se cubrirá quirúrgicamente el sitio. Se realizará anestesia local del sitio con infiltración gradual de la piel y los planos subyacentes con solución de lidocaína. Bajo guía ecográfica, con colaboración del paciente para los movimientos respiratorios, se realizarán uno o dos pasajes con aguja 16G (BARD Max Core 16G, Becton Dickinson, EE. UU.). Las muestras se recolectarán en formalina y se enviarán a patología para su procesamiento.

Grupo dos (E): la FNB hepática guiada por USE se realizará bajo sedación profunda con propofol bajo control anestesiológico. Se utilizará una aguja Franseen de calibre 19G (Acquire 19G, Boston Scientific, EE. UU.) con la técnica de "succión húmeda". Antes de insertarlo en el canal operatorio, se retirará el estilete y se cebará la aguja con heparina (500 UI/5 ml). Después de la punción del hígado, se colocará la jeringa de aspiración de 20 ml. Se realizarán tres pulsaciones de aguja, una o dos pasadas en el lóbulo hepático izquierdo. Al final de la tercera pulsación, se detendrá la aspiración de la jeringa y se dejará la aguja colocada en el parénquima hepático durante 2 a 3 minutos. El trayecto de la aguja del hígado se examinará con una ecografía Doppler para buscar un posible sangrado. Si está presente, aproximadamente el 25% del contenido de la aguja será empujado hacia el hígado, como se describió anteriormente: la técnica del "parche sanguíneo" [19].