Krwawe lub dobrze zrobione. Jak życzyłbyś sobie biopsji wątroby, proszę pana? (LIMPID)

Dlaczego biopsja wątroby? Miąższowe choroby wątroby wymagają czasami diagnostyki lub oceny stopnia zaawansowania biopsji wątroby (np. autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotne żółciowe zapalenie dróg żółciowych, stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną – MAFLD). Ponadto w przypadku niektórych ogniskowych zmian w wątrobie może być konieczna biopsja diagnostyczna wątroby (np. prymitywne nowotwory wątroby, przerzuty do wątroby).

Można to wykonać przezskórnie, przez szyję, a ostatnio przez żołądek lub przez dwunastnicę pod kontrolą ultrasonografii endoskopowej (EUS). U pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia zaproponowano drogę przezszyjną, gdyż ryzyko krwawienia praktycznie nie występuje, gdyż zabieg wykonywany jest w obrębie żył nadwątrobowych.

Obecnie istnieją dowody na to, że optymalne wyniki biopsji cienkoigłowej (FNB) pod kontrolą EUS uzyskuje się przy użyciu igły FNB Franseena o rozmiarze 19 G, metodą „mokrego odsysania” z dodatkiem heparyny, z jednym lub dwoma przejściami (w obu płatach wątroby), z co najmniej 3 naciśnięcia igłą [1,2,3,4]. Przy spełnieniu tych warunków wyniki nie są gorsze od przezskórnej biopsji wątroby (długość wycinka, liczba dróg wrotnych, dokładność diagnostyczna).

Dlaczego więc wybrać FNB wątroby pod kontrolą EUS? Za obawę przed biopsją wątroby odpowiedzialne są prawdopodobnie dwa działania niepożądane związane z przezskórną biopsją wątroby – pooperacyjny ból brzucha i ryzyko krwawienia do wątroby. Niedawna metaanaliza [5] wykazała częstość występowania łagodnego bólu brzucha na poziomie 12,9% i umiarkowanie silnego bólu brzucha na poziomie 0,34%. Odsetki krwawień do wątroby wynosiły 0,48% w przypadku dużego krwawienia, 0,11% w przypadku dużego krwiaka, 0,06% w przypadku krwiaka otrzewnej i 0,01% w przypadku hemomobilii (łącznie 0,66%).

Bisonnette i wsp. [6] próbowali znaleźć czynniki predykcyjne krwawienia do wątroby po biopsji przezskórnej lub przezszyjnej wątroby. Jedynym czynnikiem predykcyjnym był ból występujący po 2 godzinach biopsji wątroby. Występowało to częściej po biopsji przezskórnej niż przezszyjnej wątroby (33% vs. 15%; p < 0,001). Spośród wszystkich pacjentów, u których ból wystąpił 2 godziny po biopsji wątroby, u 15% wystąpiło krwawienie związane z biopsją wątroby, natomiast spośród pacjentów bez bólu 2 godziny po biopsji wątroby u 4% wystąpiło krwawienie związane z biopsją wątroby (p = 0,002). Ból 2 godziny po biopsji wątroby występował u 55% (95% CI 0,35-0,73) czułość, 75% (95% CI 0,70-0,80) swoistość i 96% (95% CI 0,93-0,97) ujemna wartość predykcyjna krwawienia związanego z biopsją wątroby.

FNB wątroby pod kontrolą EUS wydaje się bezpieczniejsza niż przezskórna biopsja wątroby. Jak dotąd jedenaście badań z udziałem 632 pacjentów, którzy mieli EUS FNB z igłą Franseena 19G, donosiło o krwawieniu z wątroby i bólu brzucha po zabiegu [7-17]. Ból brzucha występował u 7,7%. przypadków (28 z 362 zgłoszonych pacjentów), podczas gdy krwawienie do wątroby występowało u 0,16% (1 z 593 jako „wyciek żółci”).

Jeśli mamy zaprojektować badanie wykazujące, że FNB wątroby pod kontrolą EUS zmniejsza częstość krwawień z 0,66% w przypadku drogi przezskórnej do 0,16%, przy prawdopodobieństwie błędu typu I wynoszącym 5% i mocy 80%, musielibyśmy uwzględnić 5126 pacjentów, czyli po 2563 w każdym ramieniu w proporcji 1:1 [7]. To badanie prawie niemożliwe.

Jednakże, jak udowodnili Bisonnette i wsp. [6], ból występujący 2 godziny po biopsji wątroby jest czynnikiem prognostycznym krwawienia do wątroby. Musimy zatem jedynie udowodnić, że FNB wątroby pod kontrolą EUS znacząco zmniejsza ból brzucha 2 godziny po zabiegu w porównaniu z podaniem przezskórnym.

Zatem, aby udowodnić, że FNB wątroby pod kontrolą EUS zmniejsza częstość występowania bólu brzucha po 2 godzinach od biopsji z 33% w przypadku metody przezskórnej do 7,7%, przy prawdopodobieństwie błędu typu I wynoszącym 5% i mocy 80%, musielibyśmy uwzględnić 78 pacjentów , czyli po 39 dla każdego ramienia w alokacji 1:1 [7].

Temat projektu badawczego Celem projektu badawczego jest odpowiedź na pytanie, czy FNB wątroby pod kontrolą EUS charakteryzuje się istotnie mniejszą częstością występowania bólu brzucha 2 godziny po zabiegu niż przezskórna biopsja wątroby.

Hipoteza W badaniu FNB wątroby pod kontrolą EUS występuje znacznie mniejsza częstość występowania bólu brzucha po 2 godzinach od zabiegu niż przezskórna biopsja wątroby, co prawdopodobnie przekłada się na znacznie mniejszą częstość krwawień do wątroby.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z 2 grup badawczych, zgodnie z listą randomizacyjną (www.random.org), w następujący sposób:

• Grupa pierwsza – przezskórna (P)
• Grupa druga – EUS FNB (E)

Grupa pierwsza (P) – zabieg przezskórny zostanie wykonany w standardowych warunkach, pod kontrolą ultrasonografii przezbrzusznej. Po wybraniu optymalnej trajektorii igły zostanie zaznaczone miejsce na skórze, wykonana zostanie standardowa sterylizacja skóry jodem i chirurgiczne obłożenie miejsca. Zostanie wykonane znieczulenie miejscowe ze stopniową infiltracją roztworu lidokainy na skórę i płaszczyzny podskórne. Pod kontrolą USG, przy współpracy pacjenta w zakresie ruchów oddechowych, zostanie wykonane jedno lub dwa przejścia igłą 16G (BARD Max Core 16G, Becton Dickinson, USA). Próbki zostaną pobrane w formalinie i przesłane do patologii w celu przetworzenia.

Grupa druga (E) – BNB wątroby pod kontrolą EUS zostanie wykonana w głębokiej sedacji propofolem, pod kontrolą anestezjologiczną. Igła Franseena o rozmiarze 19G (nabyta 19G, Boston Scientific, USA) będzie używana w technice „ssania na mokro”. Przed wprowadzeniem do kanału operacyjnego mandryn zostanie usunięty, a igła zostanie wypełniona heparyną (500UI/5ml). Po nakłuciu wątroby zostanie dołączona strzykawka aspiracyjna o pojemności 20 ml. Wykonane zostaną trzy nakłucia igły, jedno lub dwa przejścia w lewy płat wątroby. Pod koniec 3-go uruchomienia aspiracja strzykawki zostanie zatrzymana, a igła pozostanie w miąższu wątroby na 2 do 3 minut. Ścieżka igły wątroby zostanie zbadana za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej w celu wykrycia możliwego krwawienia. Jeśli jest obecna, około 25% zawartości igły zostanie wepchnięte w ścieżkę wątroby, jak opisano wcześniej – technika „blood patch” [19].