Sangrento ou bem passado. Como você gostaria de sua biópsia de fígado, senhor? (LIMPID)

Por que biópsia hepática? As doenças hepáticas parenquimatosas necessitam, por vezes, de avaliação diagnóstica ou de estadiamento, biópsia hepática (por ex. hepatite autoimune, colangite biliar primária, doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica - MAFLD). Além disso, algumas lesões hepáticas focais podem necessitar de uma biópsia hepática diagnóstica (por exemplo, tumores hepáticos primitivos, metástases hepáticas).

Isso pode ser realizado por via percutânea, transjugular e, mais recentemente, transgástrica ou transduodenal sob orientação de ultrassom endoscópico (EUS). A via transjugular foi proposta para pacientes com distúrbios de coagulação, pois praticamente não há risco de sangramento, pois o procedimento é feito nas veias supra-hepáticas.

Atualmente, existem evidências de que resultados ideais para biópsia por agulha fina (FNB) guiada por EUS são obtidos usando uma agulha Franseen FNB de calibre 19, pela técnica de "sucção úmida" preparada com heparina, com uma ou duas passagens (em ambos os lobos do fígado), com pelo menos 3 atuações de agulha [1,2,3,4]. Garantindo essas condições, os resultados não são inferiores aos da biópsia hepática percutânea (comprimento da amostra, número de tratos portais, precisão diagnóstica).

Então, por que escolher o FNB hepático guiado por EUS? Duas reações adversas da biópsia hepática percutânea são provavelmente responsáveis ​​pela apreensão em relação a ela - dor abdominal pós-procedimento e risco de sangramento hepático. Uma meta-análise recente [5] encontrou uma incidência de dor abdominal leve em 12,9% e dor abdominal moderada a grave em 0,34%. As percentagens de hemorragia hepática foram de 0,48% para hemorragia major, 0,11% para hematoma major, 0,06% para hemoperitónio e 0,01% para hemomobilia (0,66% no total).

Bisonnette et al [6] tentaram encontrar fatores preditivos para sangramento hepático após biópsia hepática percutânea ou transjugular. O único fator preditivo foi dor às 2h da biópsia hepática. Isso foi mais frequente após biópsia hepática percutânea do que transjugular (33% vs. 15%; p < 0,001). De todos os pacientes com dor 2 horas após a biópsia hepática, 15% tiveram sangramento relacionado à biópsia hepática, enquanto daqueles sem dor 2 horas após a biópsia hepática, 4% tiveram sangramento relacionado à biópsia hepática (p = 0,002). A dor 2 horas após a biópsia hepática foi de 55% (IC 95% 0,35-0,73) sensibilidade, 75% (IC 95% 0,70-0,80) especificidade e 96% (IC 95% 0,93-0,97) valor preditivo negativo para sangramento relacionado à biópsia hepática.

O BAF hepático guiado por EUS parece ser mais seguro do que a biópsia hepática percutânea. Onze estudos até o momento em 632 pacientes que fizeram EUS FNB com agulha Franseen 19G relatam sangramento hepático pós-procedimento e dor abdominal [7-17]. Dor abdominal esteve presente em 7,7%. dos casos (28 de 362 pacientes relatados), enquanto o sangramento hepático estava presente em 0,16% (1 de 593, como "vazamento de bile").

Se quisermos projetar um estudo para provar que o BAF hepático guiado por EUS diminui a taxa de sangramento de 0,66% por via percutânea para 0,16%, com uma probabilidade de erro tipo I de 5% e um poder de 80%, precisaríamos incluir 5.126 pacientes, ou seja, 2.563 para cada braço em uma alocação de 1:1 [7]. Este é um estudo quase impossível.

No entanto, como Bisonnette et al [6] provaram, a dor 2 horas após a biópsia hepática é preditiva de sangramento hepático. Portanto, precisamos apenas provar que o BAF hepático guiado por EUS diminui significativamente a dor abdominal 2 horas após o procedimento em comparação com a via percutânea.

Assim, para provar que o BNF hepático guiado por EUS diminui a taxa de dor abdominal 2h após a biópsia de 33% para o método percutâneo para 7,7%, com uma probabilidade de erro tipo I de 5% e um poder de 80%, precisaríamos incluir 78 pacientes , ou seja, 39 para cada braço em uma alocação 1:1 [7].

Pergunta do projeto de pesquisa Nosso objetivo é responder à questão de saber se o FNB hepático guiado por EUS tem uma taxa significativamente menor de dor abdominal 2 horas após o procedimento do que a biópsia hepática percutânea.

Hipótese O FNB hepático guiado por EUS apresenta uma taxa significativamente menor de dor abdominal 2 horas após o procedimento do que a biópsia hepática percutânea, o que provavelmente se traduz em uma taxa de sangramento hepático significativamente menor.

Os pacientes serão alocados aleatoriamente em um dos 2 grupos de estudo, seguindo uma lista de randomização (www.random.org), como segue:

• Grupo um - percutâneo (P)
• Grupo dois - EUS FNB (E)

Grupo um (P) - O procedimento percutâneo será realizado em condições padrão, sob orientação ultrassonográfica transabdominal. Após a escolha da trajetória ideal da agulha, o local da pele será marcado, será realizada esterilização padrão da pele com iodo e cobertura cirúrgica do local. Será realizada anestesia local do local com infiltração gradual de solução de lidocaína na pele e planos subjacentes. Sob orientação ultrassonográfica, com colaboração do paciente para os movimentos respiratórios, serão realizadas uma ou duas passagens com agulha 16G (BARD Max Core 16G, Becton Dickinson, EUA). As amostras serão coletadas em formalina e enviadas ao patologista para processamento.

Grupo dois (E) - O BNF hepático guiado por EUS será realizado sob sedação profunda com propofol sob monitoramento anestesiológico. Uma agulha Franseen calibre 19G (Acquire 19G, Boston Scientific, EUA) será utilizada com a técnica de "sucção úmida". Antes de inserir no canal operatório, o estilete será removido e a agulha será preparada com heparina (500UI/5ml). Após a punção hepática, será acoplada a seringa de aspiração de 20ml. Serão realizadas três atuações de agulha, uma ou duas passagens no lobo esquerdo do fígado. Ao final da 3ª atuação, a aspiração da seringa será interrompida, a agulha será deixada no parênquima hepático por 2 a 3 minutos. O trajeto da agulha do fígado será examinado com ultrassonografia Doppler para procurar possível sangramento. Se presente, cerca de 25% do conteúdo da agulha será empurrado no trajeto do fígado, conforme descrito anteriormente - a técnica do “bloco de sangue” [19].