Blutig oder gut gemacht. Wie würde Ihnen Ihre Leberbiopsie gefallen, Sir? (LIMPID)

Warum Leberbiopsie? Parenchymale Lebererkrankungen erfordern manchmal eine diagnostische oder Stadieneinstufung einer Leberbiopsie (z. Autoimmunhepatitis, primäre biliäre Cholangitis, metabolische Dysfunktion-assoziierte Fettlebererkrankung (MAFLD). Außerdem kann bei einigen fokalen Leberläsionen eine diagnostische Leberbiopsie erforderlich sein (z. primitive Lebertumoren, Lebermetastasen).

Dies kann perkutan, transjugulär und neuerdings auch transgastrisch oder transduodenal unter endoskopischer Ultraschallkontrolle (EUS) durchgeführt werden. Für Patienten mit Gerinnungsstörungen wurde der transjuguläre Weg vorgeschlagen, da praktisch keine Blutungsgefahr besteht, da der Eingriff innerhalb der suprahepatischen Venen erfolgt.

Derzeit gibt es Hinweise darauf, dass optimale Ergebnisse für die EUS-gesteuerte Feinnadelbiopsie (FNB) durch die Verwendung einer 19-Gauge-FNB-Nadel von Franseen mit der heparingefüllten „Nasssaug“-Technik mit einem oder zwei Durchgängen (in beiden Leberlappen) erzielt werden mindestens 3 Nadelbetätigungen [1,2,3,4]. Wenn diese Bedingungen gewährleistet sind, sind die Ergebnisse einer perkutanen Leberbiopsie nicht unterlegen (Länge der Probe, Anzahl der Pfortaderwege, diagnostische Genauigkeit).

Warum also EUS-geführte Leber-FNB wählen? Zwei Nebenwirkungen einer perkutanen Leberbiopsie sind wahrscheinlich für die Befürchtungen verantwortlich: Bauchschmerzen nach dem Eingriff und das Risiko einer Leberblutung. Eine aktuelle Metaanalyse [5] ergab, dass leichte Bauchschmerzen bei 12,9 % und mittelschwere bis schwere Bauchschmerzen bei 0,34 % vorkommen. Die Prozentsätze für Leberblutungen betrugen 0,48 % für schwere Blutungen, 0,11 % für schwere Hämatome, 0,06 % für Hämoperitoneum und 0,01 % für Hämobilie (insgesamt 0,66 %).

Bisonnette et al. [6] haben versucht, prädiktive Faktoren für Leberblutungen nach perkutaner oder transjugulärer Leberbiopsie zu finden. Der einzige prädiktive Faktor war der Schmerz bei der 2-stündigen Leberbiopsie. Dies war nach einer perkutanen Leberbiopsie häufiger als nach einer transjugulären Leberbiopsie (33 % vs. 15 %; p < 0,001). Von allen Patienten mit Schmerzen 2 Stunden nach der Leberbiopsie hatten 15 % eine Blutung im Zusammenhang mit der Leberbiopsie, während 4 % der Patienten ohne Schmerzen 2 Stunden nach der Leberbiopsie eine Blutung im Zusammenhang mit der Leberbiopsie hatten (p = 0,002). Der Schmerz 2 Stunden nach der Leberbiopsie betrug 55 % (95 %-KI 0,35–0,73). Sensitivität: 75 % (95 %-KI 0,70–0,80) Spezifität und 96 % (95 %-KI 0,93–0,97) negativer Vorhersagewert für Leberbiopsie-bedingte Blutungen.

Die EUS-gesteuerte Leber-FNB scheint sicherer zu sein als die perkutane Leberbiopsie. Bisher elf Studien an 632 Patienten mit EUS-FNB mit 19G-Franseen-Nadel berichten über Leberblutungen und Bauchschmerzen nach dem Eingriff [7-17]. Bauchschmerzen traten bei 7,7 % auf. der Fälle (28 von 362 gemeldeten Patienten), während in 0,16 % eine Leberblutung auftrat (1 von 593, als „Gallenleck“).

Wenn wir eine Studie konzipieren wollen, um zu beweisen, dass EUS-gesteuerte Leber-FNB die Blutungsrate von 0,66 % auf dem perkutanen Weg auf 0,16 % senkt, mit einer Typ-I-Fehlerwahrscheinlichkeit von 5 % und einer Trennschärfe von 80 %, müssten wir Folgendes einbeziehen 5126 Patienten, das sind 2563 für jeden Arm bei einer 1:1-Aufteilung [7]. Dies ist eine nahezu unmögliche Studie.

Wie Bisonnette et al. [6] jedoch nachgewiesen haben, sind Schmerzen 2 Stunden nach der Leberbiopsie prädiktiv für eine Leberblutung. Wir müssen also nur nachweisen, dass die EUS-gesteuerte Leber-FNB die Bauchschmerzen 2 Stunden nach dem Eingriff im Vergleich zur perkutanen Route deutlich verringert.

Um also zu beweisen, dass die EUS-gesteuerte Leber-FNB die Bauchschmerzrate 2 Stunden nach der Biopsie von 33 % bei der perkutanen Methode auf 7,7 % senkt, mit einer Typ-I-Fehlerwahrscheinlichkeit von 5 % und einer Trennschärfe von 80 %, müssten wir 78 Patienten einbeziehen , das sind 39 für jeden Arm bei einer 1:1-Aufteilung [7].

Fragestellung des Forschungsprojekts Unser Ziel ist es, die Frage zu beantworten, ob die EUS-gesteuerte Leber-FNB 2 Stunden nach dem Eingriff eine signifikant geringere Rate an Bauchschmerzen aufweist als die perkutane Leberbiopsie.

Hypothese Die EUS-gesteuerte Leber-FNB weist 2 Stunden nach dem Eingriff eine deutlich geringere Rate an Bauchschmerzen auf als die perkutane Leberbiopsie, was sich wahrscheinlich in einer deutlich geringeren Leberblutungsrate niederschlägt.

Die Patienten werden anhand einer Randomisierungsliste (www.random.org) nach dem Zufallsprinzip einer der beiden Studiengruppen zugeteilt. wie folgt:

• Gruppe eins – perkutan (P)
• Gruppe zwei – EUS FNB (E)

Gruppe eins (P) – Der perkutane Eingriff wird unter Standardbedingungen und unter transabdominaler Ultraschallführung durchgeführt. Nach Auswahl der optimalen Nadelbahn wird die Hautstelle markiert, eine Standard-Hautsterilisation mit Jod durchgeführt und die Stelle operativ abgedeckt. Es wird eine Lokalanästhesie der Stelle mit allmählicher Infiltration der Haut und der darunter liegenden Ebenen mit Lidocainlösung durchgeführt. Unter Ultraschallführung und unter Mitarbeit des Patienten bei den Atembewegungen werden ein oder zwei Passagen mit einer 16G-Nadel durchgeführt (BARD Max Core 16G, Becton Dickinson, USA). Die Proben werden in Formalin gesammelt und zur Verarbeitung an die Pathologie geschickt.

Gruppe zwei (E) – EUS-gesteuerte Leber-FNB wird unter tiefer Sedierung mit Propofol unter anästhesiologischer Überwachung durchgeführt. Bei der „Nasssaug“-Technik wird eine Franseen-Nadel der Stärke 19G (Acquire 19G, Boston Scientific, USA) verwendet. Vor dem Einführen in den Operationskanal wird der Mandrin entfernt und die Nadel mit Heparin (500 UI/5 ml) vorgefüllt. Nach der Leberpunktion wird die 20-ml-Aspirationsspritze aufgesetzt. Es werden drei Nadelbetätigungen durchgeführt, ein oder zwei Durchgänge im linken Leberlappen. Am Ende des dritten Sprühstoßes wird das Ansaugen der Spritze gestoppt und die Nadel verbleibt für 2 bis 3 Minuten im Leberparenchym. Der Lebernadelweg wird mit Doppler-Ultraschall untersucht, um mögliche Blutungen festzustellen. Falls vorhanden, werden etwa 25 % des Nadelinhalts in den Leberweg gedrückt, wie zuvor beschrieben – die „Blutpflaster“-Technik [19].