難治性心原性ショック患者における肺動脈閉塞圧（PAPO）に対する末梢VA-ECMO流量変動の影響。 (PAPO-Flow)

心原性ショックは心不全の最も重篤な形態です。 急性かつ重度の心筋収縮機能不全を特徴とし、心拍数の重度の低下（<2.2）を引き起こします。 L/分）末梢血流低下の兆候と関連しています。 最も重度の場合、心収縮機能の障害は激しい全身性炎症反応症候群（SIRS）を伴い、多臓器不全や患者の死につながります。 この状況での患者の死亡率は非常に高く、50% に近づきます。

過去数十年にわたって、機械的循環サポート技術が注目を集めており、医療治療が効かない心原性ショック患者に対するその使用が世界中で大幅に増加しています。 末梢静脈動脈体外膜酸素化（VA-ECMO）は、心筋の回復または心臓移植を待つ間、臓器への十分な血液灌流を維持するために使用される主な一時的な心臓サポート技術です。 その原理には、患者の大腿静脈に経皮的または外科的に挿入されたカニューレを通して、右心房近くの静脈血を排出することが含まれます。 体外酸素供給の後、静脈血は、大腿動脈に挿入された別のカニューレを介して、自然の血流に逆らって下行大動脈に再注入されます。

ECMO による逆行性血液再注入は、心臓の後負荷を増加させ、心臓仕事量を増大させ、その結果、ECMO 自体の灌流および回復能力を低下させる可能性があると仮定されています。 さらに、これと同じ影響により、肺動脈閉塞圧（PAOP）が上昇し、末梢ECMOを受けている患者の30％で見られる急性肺水腫（APE）を引き起こす可能性があることが示唆されています。 これにより、患者の組織の酸素化が悪化し、最終的には予後が悪化します。 この原理によれば、臨床医が設定した ECMO 流量が増加するにつれて、この効果は増幅します。

何人かの著者が、これらの仮説的な生理学的考察を考慮して、この現象について書いています。 しかし、これまでのところ、難治性心原性ショックに対して末梢VA-ECMOを受けている患者において、ECMO流量の逐次増加がPAOPの相関上昇につながることを確認した前向き研究は存在しない。 さらに、いくつかの要因がこの原則に反する可能性があります。

まず、VA-ECMO は動脈経路を介して大動脈に血液を逆行的に注入するため、同時に右心室の負荷を同量 (リットル/分) だけ解放し、心臓の前負荷を軽減します。 その結果、PAOP の決定要因である左心室の充満と左心室の拡張終期容積が減少します。 第二に、末梢 ECMO による動脈再注入は大動脈弁から 30 cm 以上のところで行われ、心臓後負荷に対する影響は、特に心臓駆出が残っている患者では最小限である可能性があります。 最後に、ECMO による心原性ショックの患者は重度の循環不全を呈することが多く、その結果、体積が大幅に拡大します。 これらは、ナトリウムと水のバランスが顕著に正である可能性があり、これだけで PAOP の上昇と APE の発生を ECMO 効果とは無関係に説明できる可能性があります。

したがって、現在まで、研究者らは、末梢 VA-ECMO 流量の変動のみが、末梢 VA-ECMO を受けている難治性心原性ショック患者の PAOP の増加を誘発することを証明する十分な科学的証拠を持っていません。この疑問に対処することが目的です。研究者らは PAPO-Flow 研究を検討しているとのこと。

ピティエ・サルペトリエール病院グループの集中治療室の対象となるすべての患者は、研究者による包含基準と除外基準の確認、研究の説明、情報シートの提供後に含まれます。 患者が決定を下すために必要な熟考期間を与えた後、書面による自発的な同意が得られます。 患者が情報を理解できない場合、または包含時に書面による同意を表明できない場合は、その親族から情報と同意が得られます。 患者が情報を理解できない、または明示的な同意ができない場合、および患者の参加時に親族と連絡が取れない場合には、緊急の参加が可能です。 患者の状態が許せばすぐに、参加を継続するための患者情報と同意の収集が求められます。

患者の人口統計データ、病歴、バイタルサイン、体液とナトリウムのバランス、および投与された治療を含む臨床データは、患者の参加時に収集されます。

このプロトコルは次の 5 つのステップで展開され、各ステップは患者の血行力学的適応を可能にするために 10 ～ 15 分間続きます。 各ステップで、侵襲性および非侵襲性の血行力学的評価が実行されます。

1. 第 1 ステップは「100% 流量」と呼ばれます。これには、ベースライン、つまり研究とは完全に独立して臨床医によって事前に設定された ECMO-VA 流量の 100% での患者の血行力学的測定値の記録が含まれます。
2. 2 番目のステップは「125% 流量」と呼ばれます。患者の ECMO-VA 流量は初期流量の 125% に増加します。
3. 3 番目のステップは「150% 流量」と呼ばれます。患者の ECMO-VA 流量は初期流量の 150% に増加します。
4. 4 番目のステップは「175% 流量」と呼ばれます。患者の ECMO-VA 流量は初期流量の 175% に増加します。
5. 5 番目の最後のステップは「200% 流量」と呼ばれます。患者の ECMO-VA 流量は初期流量の 200% に増加します。

プロトコルの終了時に、ECMO 流量は患者にリスクを与えることなく初期値 (100%) に戻ります。

プロトコールの各ステップで、研究担当者が患者のスコープ上でバイタルサインを継続的にモニタリングすることで、血行力学的耐性が評価されます。 患者の耐性が低い場合にはプロトコルが中断され、ECMO-VA 流量はすぐに初期値に戻ります。 その後、患者は計画どおり経過観察を続けます。