Efeito das variações do fluxo periférico VA-ECMO na pressão de oclusão arterial pulmonar (PAPO) em pacientes com choque cardiogênico refratário. (PAPO-Flow)

O choque cardiogênico é a forma mais grave de insuficiência cardíaca. É caracterizada por disfunção contrátil miocárdica aguda e profunda, levando a uma diminuição grave do índice cardíaco (<2,2 L/min) associada a sinais de hipoperfusão periférica. Nas suas formas mais graves, o comprometimento da função contrátil cardíaca está associado a uma intensa síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), levando à falência de múltiplos órgãos e à morte do paciente. A taxa de mortalidade dos pacientes nesta situação é muito elevada, aproximando-se dos 50%.

Nas últimas décadas, as técnicas de suporte circulatório mecânico ganharam interesse e a sua utilização em pacientes com choque cardiogênico refratário a tratamentos médicos aumentou significativamente em todo o mundo. A oxigenação por membrana extracorpórea veno-arterial periférica (ECMO-VA) é a principal técnica de suporte cardíaco temporário usada para manter perfusão sanguínea suficiente para os órgãos enquanto se aguarda a recuperação miocárdica ou o transplante cardíaco. Seu princípio envolve a drenagem do sangue venoso próximo ao átrio direito por meio de uma cânula inserida por via percutânea ou cirúrgica na veia femoral do paciente. O sangue venoso é então reinfundido após oxigenação extracorpórea na aorta descendente, contrariando o fluxo sanguíneo natural, através de outra cânula inserida na artéria femoral.

Foi postulado que a reinfusão sanguínea retrógrada por ECMO poderia aumentar a pós-carga cardíaca, aumentar a carga de trabalho cardíaco e, consequentemente, reduzir a sua própria capacidade de perfusão e recuperação. Além disso, foi sugerido que, por meio desse mesmo efeito, a Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP) poderia aumentar, levando ao edema pulmonar agudo (EPA), encontrado em 30% dos pacientes sob ECMO periférica. Isso, por sua vez, piora a oxigenação tecidual do paciente e, em última análise, o prognóstico. De acordo com este princípio, este efeito seria amplificado à medida que o fluxo de ECMO, definido pelo médico, aumentasse.

Vários autores escreveram sobre esse fenômeno, considerando essas hipotéticas considerações fisiológicas. No entanto, até o momento, nenhum estudo prospectivo confirmou que o aumento sequencial no fluxo da ECMO leva a uma elevação correlacionada na POAP em pacientes submetidos a ECMO-VA periférica para choque cardiogênico refratário. Além disso, vários factores podem opor-se a este princípio.

Em primeiro lugar, como a ECMO-VA injeta sangue retrógrada na aorta por via arterial, ela simultaneamente descarrega as câmaras cardíacas direitas em uma quantidade equivalente (em litros/minuto) e reduz a pré-carga cardíaca. Consequentemente, o enchimento das câmaras cardíacas esquerdas e o volume diastólico final do ventrículo esquerdo, ambos determinantes da POAP, estão diminuídos. Em segundo lugar, a reinfusão arterial por ECMO periférica ocorre a mais de 30 cm da válvula aórtica e o seu efeito na pós-carga cardíaca pode ser mínimo, especialmente em pacientes com ejeção cardíaca residual. Por fim, pacientes em choque cardiogênico sob ECMO apresentam frequentemente insuficiência circulatória grave, levando a expansão volêmica significativa. Eles podem ter um balanço sódio-água marcadamente positivo, o que por si só poderia explicar a elevação da POAP e a ocorrência de EPA independentemente do efeito da ECMO.

Assim, até o momento, os investigadores não têm evidências científicas suficientes para certificar que a variação no fluxo periférico de ECMO VA por si só induz um aumento na PAOP em pacientes com choque cardiogênico refratário sob VA-ECMO periférico. que os investigadores estão considerando o estudo PAPO-Flow.

Todos os pacientes elegíveis da unidade de terapia intensiva médica do Grupo Hospitalar Pitié-Salpêtrière serão incluídos após verificação dos critérios de inclusão e exclusão pelo investigador, explicação do estudo e fornecimento da ficha informativa. Depois de permitir ao paciente um período de reflexão necessário para tomar sua decisão, será obtido consentimento por escrito e voluntário. Se o paciente não for capaz de compreender as informações ou expressar consentimento por escrito no momento da inclusão, as informações e o consentimento serão obtidos de seu familiar. A inclusão emergencial será possível se o paciente não conseguir compreender as informações ou expressar consentimento, e se não for possível entrar em contato com um parente no momento da inclusão do paciente. As informações do paciente e a coleta de consentimento para continuar a participação serão solicitadas assim que sua condição permitir.

Dados demográficos do paciente, dados clínicos, incluindo histórico médico, sinais vitais, equilíbrio de líquidos e sódio e tratamentos administrados serão coletados no momento da inclusão do paciente.

O protocolo se desdobra em 5 etapas, cada etapa com duração entre 10 e 15 minutos para permitir a adaptação hemodinâmica do paciente. A cada etapa é realizada avaliação hemodinâmica invasiva e não invasiva.

1. A 1ª etapa é chamada de “fluxo de 100%”: envolve o registro das medidas hemodinâmicas do paciente na linha de base, ou seja, em 100% do seu fluxo de ECMO-VA, previamente definido pelo médico de forma totalmente independente do estudo.
2. A 2ª etapa é chamada de “fluxo de 125%”: o fluxo de ECMO-VA do paciente é aumentado para 125% do fluxo inicial.
3. A 3ª etapa é chamada de “fluxo de 150%”: o fluxo de ECMO-VA do paciente é aumentado para 150% do fluxo inicial.
4. A 4ª etapa é chamada de “fluxo de 175%”: o fluxo de ECMO-VA do paciente é aumentado para 175% do fluxo inicial.
5. A 5ª e última etapa é chamada de “fluxo de 200%”: o fluxo de ECMO-VA do paciente é aumentado para 200% do fluxo inicial.

Ao final do protocolo, o fluxo da ECMO retorna ao seu valor inicial (100%) sem oferecer nenhum risco ao paciente.

Em cada etapa do protocolo, a tolerância hemodinâmica é avaliada por meio do monitoramento contínuo dos sinais vitais no escopo do paciente pelos investigadores do estudo. O protocolo é interrompido em caso de baixa tolerância do paciente e o fluxo de ECMO-VA retorna imediatamente ao seu valor inicial. O paciente então continua o acompanhamento conforme planejado.