Vliv variací periferního průtoku VA-ECMO na okluzní tlak plicní artérie (PAPO) u pacientů s refrakterním kardiogenním šokem. (PAPO-Flow)

Kardiogenní šok je nejzávažnější formou srdečního selhání. Je charakterizována akutní a hlubokou kontraktilní dysfunkcí myokardu, která vede k závažnému poklesu srdečního indexu (<2,2 L/min) spojené se známkami periferní hypoperfuze. Ve svých nejzávažnějších formách je poškození srdeční kontraktilní funkce spojeno s intenzivním syndromem systémové zánětlivé reakce (SIRS), který vede k multiorgánovému selhání a smrti pacienta. Úmrtnost pacientů v této situaci je velmi vysoká, blíží se 50 %.

V posledních desetiletích si techniky mechanické podpory krevního oběhu získaly zájem a jejich použití u pacientů s kardiogenním šokem odolným vůči medikamentózní léčbě se celosvětově významně zvýšilo. Periferní veno-arteriální extracorporeal Membrane Oxygenation (VA-ECMO) je hlavní dočasná srdeční podpůrná technika používaná k udržení dostatečného prokrvení orgánů při čekání na zotavení myokardu nebo na transplantaci srdce. Její princip spočívá v odvádění žilní krve v blízkosti pravé síně kanylou zavedenou perkutánně nebo chirurgicky do femorální žíly pacienta. Žilní krev je poté po mimotělním okysličení reinfundována do sestupné aorty, čímž je proti přirozenému průtoku krve zaváděna další kanyla zavedená do stehenní tepny.

Bylo postulováno, že retrográdní krevní reinfuze pomocí ECMO by mohla zvýšit srdeční zátěž, zvýšit srdeční zátěž a následně snížit její vlastní perfuzní a regenerační schopnosti. Kromě toho bylo navrženo, že prostřednictvím stejného účinku by se mohl zvýšit okluzní tlak plicní artérie (PAOP), což by vedlo k akutnímu plicnímu edému (APE), který se vyskytuje u 30 % pacientů s periferní ECMO. To následně zhoršuje okysličení tkání pacienta a v konečném důsledku i prognózu. Podle tohoto principu by se tento účinek zesiloval, když se zvyšuje tok ECMO, nastavený lékařem.

Několik autorů o tomto jevu psalo, když vzali v úvahu tyto hypotetické fyziologické úvahy. Dosud však žádná prospektivní studie nepotvrdila, že sekvenční zvýšení průtoku ECMO vede ke korelovanému zvýšení PAOP u pacientů umístěných pod periferní VA-ECMO pro refrakterní kardiogenní šok. Proti tomuto principu může být navíc několik faktorů.

Za prvé, protože VA-ECMO retrográdně vstřikuje krev do aorty arteriální cestou, současně odlehčuje pravé srdeční komory ekvivalentním množstvím (v litrech/minutu) a snižuje srdeční předpětí. V důsledku toho se zmenšuje plnění levých srdečních komor a enddiastolický objem levé komory, oba determinanty PAOP. Za druhé, arteriální reinfuze pomocí periferní ECMO nastává více než 30 cm od aortální chlopně a její účinek na srdeční afterload může být minimální, zejména u pacientů se zbytkovou srdeční ejekcí. Konečně pacienti v kardiogenním šoku pod ECMO často vykazují závažnou oběhovou insuficienci, která vede k významné expanzi objemu. Mohou mít výrazně pozitivní bilanci sodík-voda, což samo o sobě může vysvětlit zvýšení PAOP a výskyt APE nezávisle na ECMO efektu.

K dnešnímu dni tedy výzkumníci nemají dostatek vědeckých důkazů, aby potvrdili, že variace v periferním průtoku VA-ECMO sama o sobě vyvolává zvýšení PAOP u pacientů s refrakterním kardiogenním šokem při periferní VA-ECMO. Cílem je vyřešit tuto otázku že vyšetřovatelé zvažují studii PAPO-Flow.

Všichni způsobilí pacienti z lékařské jednotky intenzivní péče nemocniční skupiny Pitié-Salpêtrière budou zařazeni po ověření kritérií pro zařazení a vyloučení zkoušejícím, vysvětlení studie a poskytnutí informačního listu. Poté, co pacientovi poskytnete nezbytnou dobu na rozmyšlenou, aby se mohl rozhodnout, bude získán písemný a dobrovolný souhlas. Pokud pacient není schopen porozumět informacím nebo výslovnému písemnému souhlasu v době zařazení, budou informace a souhlas získány od jeho příbuzného. Nouzové zařazení bude možné, pokud pacient není schopen porozumět informacím nebo výslovnému souhlasu a pokud není možné kontaktovat příbuzného v době zařazení pacienta. Informace o pacientech a shromažďování souhlasu s pokračováním účasti budou vyžádány, jakmile to jejich stav dovolí.

Demografické údaje pacienta, klinické údaje včetně anamnézy, vitálních funkcí, rovnováhy tekutin a sodíku a podávané léčby budou shromážděny v době zařazení pacienta.

Protokol se rozkládá v 5 krocích následovně, přičemž každý krok trvá 10 až 15 minut, aby se umožnila hemodynamická adaptace pacienta. V každém kroku se provádí invazivní a neinvazivní hemodynamické hodnocení.

1. 1. krok se nazývá „100% průtok“: zahrnuje zaznamenávání hemodynamických měření pacienta na základní linii, tj. při 100 % jejich ECMO-VA průtoku, předem nastaveného lékařem zcela nezávisle na studii.
2. 2. krok se nazývá „125% průtok“: průtok ECMO-VA pacienta se zvýší na 125 % počátečního průtoku.
3. 3. krok se nazývá „150% průtok“: průtok ECMO-VA pacienta se zvýší na 150 % počátečního průtoku.
4. 4. krok se nazývá „175% průtok“: průtok ECMO-VA pacienta se zvýší na 175 % počátečního průtoku.
5. Pátý a poslední krok se nazývá „200% průtok“: průtok ECMO-VA pacienta se zvýší na 200 % počátečního průtoku.

Na konci protokolu se průtok ECMO vrátí na původní hodnotu (100 %), aniž by to pro pacienta představovalo jakékoli riziko.

V každém kroku protokolu je hodnocena hemodynamická tolerance prostřednictvím nepřetržitého monitorování vitálních funkcí v pacientově rozsahu vyšetřovateli studie. Protokol se přeruší v případě špatné tolerance pacienta a průtok ECMO-VA se okamžitě vrátí na původní hodnotu. Pacient pak pokračuje ve sledování podle plánu.