난치성 심인성 쇼크 환자의 말초 VA-ECMO 흐름 변화가 폐동맥 폐쇄압(PAPO)에 미치는 영향. (PAPO-Flow)

심인성 쇼크는 심부전의 가장 심각한 형태입니다. 이는 급성 및 중증 심근 수축 기능 장애를 특징으로 하며 심장 지수의 심각한 감소(<2.2)를 초래합니다. L/min)은 말초 관류 저하의 징후와 관련이 있습니다. 가장 심각한 형태의 심장 수축 기능 손상은 강렬한 전신 염증 반응 증후군(SIRS)과 연관되어 있어 다기관 부전 및 환자 사망을 초래합니다. 이런 상황에 처한 환자의 사망률은 50%에 육박할 정도로 매우 높습니다.

지난 수십 년 동안 기계적 순환 지원 기술이 관심을 얻었으며 의료 치료에 불응성인 심인성 쇼크 환자의 사용이 전 세계적으로 크게 증가했습니다. 말초 정맥-동맥 체외막 산소화(VA-ECMO)는 심근 회복 또는 심장 이식을 기다리는 동안 장기에 충분한 혈액 관류를 유지하는 데 사용되는 주요 임시 심장 지원 기술입니다. 그 원리는 환자의 대퇴 정맥에 경피적으로 또는 수술적으로 삽입된 캐뉼라를 통해 우심방 근처의 정맥혈을 배출하는 것입니다. 그런 다음 정맥혈은 대퇴 동맥에 삽입된 또 다른 캐뉼라를 통해 자연 혈류에 반대되는 체외 산소 공급 후 하행 대동맥으로 재주입됩니다.

ECMO에 의한 역행성 혈액 재주입은 심장 후부하를 증가시키고 심장 작업량을 향상시켜 결과적으로 자체 관류 및 회복 능력을 감소시킬 수 있다고 가정되었습니다. 또한, 동일한 효과를 통해 폐동맥 폐쇄압(PAOP)이 상승하여 말초 ECMO를 받는 환자의 30%에서 발견되는 급성 폐부종(APE)으로 이어질 수 있다고 제안되었습니다. 이는 결국 환자의 조직 산소 공급을 악화시키고 궁극적으로 예후를 악화시킵니다. 이 원리에 따르면 임상의가 설정한 ECMO 흐름이 증가함에 따라 이 효과는 증폭됩니다.

몇몇 저자들은 이러한 가상적인 생리적 고려 사항을 고려하여 이 현상에 관해 글을 썼습니다. 그러나 현재까지 난치성 심인성 쇼크 때문에 말초 VA-ECMO를 받은 환자에서 ECMO 흐름의 순차적 증가가 PAOP의 상관 상승으로 이어진다는 것을 확인한 전향적 연구는 없습니다. 더욱이 여러 가지 요인이 이 원칙에 반대할 수 있습니다.

첫째, VA-ECMO는 동맥 경로를 통해 역행성으로 혈액을 대동맥에 주입하므로 동시에 오른쪽 심방에 동일한 양(리터/분)만큼 부하를 내리고 심장 예압을 줄입니다. 결과적으로 PAOP의 결정 요인인 좌심실의 충전량과 좌심실 확장기말 부피가 감소합니다. 둘째, 말초 ECMO에 의한 동맥 재주입은 대동맥 판막에서 30cm 이상 떨어진 곳에서 발생하며, 심장 후부하에 대한 영향은 특히 잔여 심장 박출이 있는 환자의 경우 미미할 수 있습니다. 마지막으로, ECMO를 시행 중인 심인성 쇼크 환자는 종종 심각한 순환 부전을 나타내어 상당한 체적 확장을 초래합니다. 이들은 현저하게 긍정적인 나트륨-물 균형을 가질 수 있으며, 이는 ECMO 효과와 관계없이 PAOP의 상승과 APE의 발생을 설명할 수 있습니다.

따라서 현재까지 연구자들은 말초 VA-ECMO 흐름의 변화만으로 말초 VA-ECMO 하에서 난치성 심인성 쇼크가 있는 환자의 PAOP 증가를 유도한다는 것을 증명할 만큼 충분한 과학적 증거가 없습니다. 이 문제를 해결하는 것이 목표입니다. 연구자들이 PAPO-Flow 연구를 고려하고 있다는 것입니다.

피티에-살페트리에르 병원 그룹 내 중환자실의 모든 적격 환자는 연구자의 포함 및 제외 기준 확인, 연구 설명 및 정보 시트 제공을 거쳐 포함됩니다. 환자에게 결정을 내리는 데 필요한 숙고의 시간을 준 후 서면 및 자발적인 동의를 얻습니다. 환자가 정보를 이해할 수 없거나 포함 당시 서면 동의를 명시할 수 없는 경우, 친척으로부터 정보와 동의를 얻습니다. 환자가 정보를 이해하지 못하거나 명시적인 동의를 할 수 없고, 환자 포함 당시 친척과의 연락이 불가능한 경우 긴급 포함이 가능합니다. 상태가 허락하는 한 최대한 빨리 참여를 계속하기 위한 환자 정보 및 동의 수집을 모색할 것입니다.

환자 인구통계 데이터, 병력, 활력 징후, 체액 및 나트륨 균형, 투여된 치료법을 포함한 임상 데이터는 환자 포함 시 수집됩니다.

프로토콜은 다음과 같이 5단계로 전개되며, 각 단계는 환자의 혈역학적 적응을 허용하기 위해 10~15분 동안 지속됩니다. 각 단계에서 침습적 및 비침습적 혈역학적 평가가 수행됩니다.

1. 첫 번째 단계는 "100% 흐름"이라고 합니다. 이는 기준선, 즉 이전에 연구와 완전히 독립적으로 임상의가 설정한 ECMO-VA 흐름의 100%에서 환자의 혈역학 측정값을 기록하는 것을 포함합니다.
2. 두 번째 단계는 "125% 흐름"이라고 합니다. 환자의 ECMO-VA 흐름은 초기 흐름의 125%로 증가됩니다.
3. 3단계는 "150% 흐름"이라고 합니다. 환자의 ECMO-VA 흐름은 초기 흐름의 150%로 증가됩니다.
4. 4단계는 "175% 흐름"이라고 합니다. 환자의 ECMO-VA 흐름은 초기 흐름의 175%로 증가됩니다.
5. 5번째이자 마지막 단계는 "200% 흐름"이라고 합니다. 환자의 ECMO-VA 흐름은 초기 흐름의 200%로 증가됩니다.

프로토콜이 끝나면 ECMO 흐름은 환자에게 위험을 초래하지 않고 초기 값(100%)으로 돌아갑니다.

프로토콜의 각 단계에서 연구 조사관이 환자의 범위에 대한 활력 징후를 지속적으로 모니터링하여 혈역학적 내성을 평가합니다. 환자의 내성이 좋지 않은 경우 프로토콜이 중단되고 ECMO-VA 흐름은 즉시 초기 값으로 돌아갑니다. 그런 다음 환자는 계획대로 후속 조치를 계속합니다.