A perifériás VA-ECMO áramlásváltozások hatása a tüdőartériás elzáródási nyomásra (PAPO) refrakter kardiogén sokkban szenvedő betegeknél. (PAPO-Flow)

A kardiogén sokk a szívelégtelenség legsúlyosabb formája. Akut és mélyreható szívizom-összehúzódási diszfunkció jellemzi, ami a szívindex súlyos csökkenéséhez vezet (<2,2). L/perc) perifériás hypoperfúzió jeleivel társul. Legsúlyosabb formáiban a szívösszehúzódási funkció károsodása intenzív szisztémás gyulladásos válasz szindrómával (SIRS) társul, amely többszervi elégtelenséghez és a beteg halálához vezet. A betegek halálozási aránya ebben a helyzetben nagyon magas, megközelíti az 50%-ot.

Az elmúlt évtizedekben a mechanikus keringéstámogatási technikák felkeltették az érdeklődést, és világszerte jelentősen elterjedt az alkalmazásuk az orvosi kezelésekre refrakter kardiogén sokkban szenvedő betegeknél. A perifériás vénás-artériás extrakorporális membrán oxigenizáció (VA-ECMO) a fő ideiglenes szívtámogatási technika, amelyet a szervek megfelelő véráramlásának fenntartására használnak a szívizom felépülésére vagy szívátültetésre várva. Alapelve a vénás vér elvezetése a jobb pitvar közelében perkután vagy műtéti úton a beteg combi vénájába helyezett kanülön keresztül. A vénás vért azután a testen kívüli oxigenizáció után újra beadják a leszálló aortába, ellensúlyozva a természetes véráramlást, egy másik kanülön keresztül, amelyet a femorális artériába vezetnek be.

Feltételezték, hogy az ECMO által végzett retrográd vér-újrainfúzió növelheti a szív utóterhelését, fokozhatja a szív munkaterhelését, következésképpen csökkentheti saját perfúziós és helyreállítási képességeit. Ezenkívül felvetették, hogy ugyanezen hatás révén a pulmonalis artériás elzáródási nyomás (PAOP) megemelkedhet, ami akut tüdőödémához (APE) vezethet, amelyet a perifériás ECMO-ban szenvedő betegek 30%-ánál észleltek. Ez viszont rontja a páciens szöveteinek oxigénellátását, és végső soron a prognózist. Ezen elv szerint ez a hatás felerősödik, ha a klinikus által beállított ECMO-áramlás növekszik.

Számos szerző írt erről a jelenségről, figyelembe véve ezeket a hipotetikus élettani megfontolásokat. Mindeddig azonban egyetlen prospektív tanulmány sem erősítette meg, hogy az ECMO-áramlás egymás utáni növekedése a PAOP korrelált emelkedéséhez vezet azoknál a betegeknél, akiket perifériás VA-ECMO-ba helyeztek refrakter kardiogén sokk miatt. Ezen túlmenően több tényező is ellentmondhat ennek az elvnek.

Először is, mivel a VA-ECMO retrográd módon injektál vért az aortába az artériás úton, ezzel egyidejűleg a jobb szívkamrákat egyenértékű mértékben (liter/percben) tehermentesíti, és csökkenti a szív előterhelését. Következésképpen a bal szívkamrák feltöltődése és a bal kamra végdiasztolés térfogata, mindkettő a PAOP meghatározó tényezője, csökken. Másodszor, a perifériás ECMO-val végzett artériás reinfúzió az aortabillentyűtől több mint 30 cm-re történik, és a szív utóterhelésére gyakorolt ​​hatása minimális lehet, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a szív ejekciója visszamarad. Végül, az ECMO alatti kardiogén sokkban szenvedő betegek gyakran súlyos keringési elégtelenséget mutatnak, ami jelentős volumen-növekedéshez vezet. Kifejezetten pozitív nátrium-víz egyensúlyuk lehet, ami önmagában magyarázhatja a PAOP emelkedését és az APE előfordulását, függetlenül az ECMO hatástól.

Így a mai napig a kutatók nem rendelkeznek elegendő tudományos bizonyítékkal annak igazolására, hogy a perifériás VA-ECMO áramlás változása önmagában a PAOP növekedését idézi elő a perifériás VA-ECMO alatti refrakter kardiogén sokkban szenvedő betegeknél. Ennek a kérdésnek a megválaszolása a cél. hogy a nyomozók a PAPO-Flow tanulmányt fontolgatják.

A Pitié-Salpêtrière Kórházcsoport orvosi intenzív osztályának valamennyi jogosult betege bekerül a vizsgálatba, miután a vizsgáló ellenőrizte a felvételi és kizárási kritériumokat, elmagyarázta a vizsgálatot, és rendelkezésre bocsátotta az adatlapot. Miután a betegnek adott egy szükséges gondolkodási időt a döntés meghozatalához, írásos és önkéntes beleegyezését kell beszerezni. Ha a beteg a felvétel időpontjában nem tudja megérteni a tájékoztatást vagy kifejezett írásos beleegyezését nem tudja megérteni, hozzátartozójától kell beszerezni a tájékoztatást és a hozzájárulást. A sürgősségi befogadás akkor lehetséges, ha a beteg nem tudja megérteni a tájékoztatást vagy nem tudja kifejezni beleegyezését, és ha a betegfelvétel időpontjában nem lehetséges hozzátartozójával kapcsolatba lépni. Amint az állapotuk megengedi, a betegek tájékoztatását és beleegyezését kérik a részvétel folytatásához.

A betegek demográfiai adatait, klinikai adatait, beleértve a kórtörténetet, az életjeleket, a folyadék- és nátriumegyensúlyt, valamint az alkalmazott kezeléseket, a beteg felvételekor gyűjtik.

A protokoll 5 lépésben bontakozik ki az alábbiak szerint, mindegyik lépés 10-15 percig tart, hogy lehetővé tegye a páciens hemodinamikai adaptációját. Minden lépésben invazív és nem invazív hemodinamikai értékelést végeznek.

1. Az 1. lépést "100%-os áramlásnak" nevezik: ez magában foglalja a páciens hemodinamikai méréseinek rögzítését az alapvonalon, azaz az ECMO-VA áramlásának 100%-ánál, amelyet a klinikus a vizsgálattól teljesen függetlenül állított be.
2. A 2. lépést "125%-os áramlásnak" nevezik: a páciens ECMO-VA áramlását a kezdeti áramlás 125%-ára növelik.
3. A 3. lépést "150%-os áramlásnak" nevezik: a páciens ECMO-VA áramlását a kezdeti áramlás 150%-ára növelik.
4. A 4. lépést "175%-os áramlásnak" nevezik: a páciens ECMO-VA áramlását a kezdeti áramlás 175%-ára növelik.
5. Az 5. és egyben utolsó lépést "200%-os áramlásnak" nevezik: a páciens ECMO-VA áramlását a kezdeti áramlás 200%-ára növelik.

A protokoll végén az ECMO áramlás visszaáll a kiindulási értékére (100%) anélkül, hogy a betegre nézve kockázatot jelentene.

A protokoll minden egyes lépésében a hemodinamikai toleranciát a vizsgálatot végzők a beteg látókörében lévő vitális jelek folyamatos monitorozásával értékelik. Rossz betegtűrés esetén a protokoll megszakad, és az ECMO-VA áramlás azonnal visszaáll a kiindulási értékre. A páciens ezután a tervek szerint folytatja a követést.