Efecto de las variaciones del flujo periférico de ECMO VA sobre la presión de oclusión arterial pulmonar (PAPO) en pacientes con shock cardiogénico refractario. (PAPO-Flow)

El shock cardiogénico es la forma más grave de insuficiencia cardíaca. Se caracteriza por una disfunción contráctil miocárdica aguda y profunda, que conduce a una disminución grave del índice cardíaco (<2,2 L/min) asociado con signos de hipoperfusión periférica. En sus formas más graves, el deterioro de la función contráctil cardíaca se asocia con un intenso síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), que conduce a insuficiencia multiorgánica y muerte del paciente. La tasa de mortalidad de los pacientes en esta situación es muy alta, acercándose al 50%.

En las últimas décadas, las técnicas de soporte circulatorio mecánico han ganado interés y su uso en pacientes con shock cardiogénico refractario a tratamientos médicos ha aumentado significativamente en todo el mundo. La oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial periférica (ECMO-VA) es la principal técnica de soporte cardíaco temporal que se utiliza para mantener una perfusión sanguínea suficiente a los órganos mientras se espera la recuperación del miocardio o el trasplante de corazón. Su principio consiste en drenar sangre venosa cerca de la aurícula derecha a través de una cánula que se inserta de forma percutánea o quirúrgica en la vena femoral del paciente. Luego, la sangre venosa se reinfunde después de la oxigenación extracorpórea en la aorta descendente, contrarrestando el flujo sanguíneo natural, a través de otra cánula insertada en la arteria femoral.

Se ha postulado que la reinfusión de sangre retrógrada mediante ECMO podría aumentar la poscarga cardíaca, mejorar la carga de trabajo cardíaca y, en consecuencia, reducir su propia perfusión y capacidades de recuperación. Además, se ha sugerido que, por este mismo efecto, la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) podría aumentar, provocando edema pulmonar agudo (EAP), que se encuentra en el 30% de los pacientes sometidos a ECMO periférica. Esto, a su vez, empeora la oxigenación tisular del paciente y, en última instancia, el pronóstico. Según este principio, este efecto se amplificaría a medida que aumenta el flujo de ECMO, establecido por el médico.

Varios autores han escrito sobre este fenómeno, considerando estas hipotéticas consideraciones fisiológicas. Sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio prospectivo ha confirmado que el aumento secuencial del flujo de ECMO conduzca a una elevación correlacionada de la PAOP en pacientes sometidos a ECMO-VA periférico por shock cardiogénico refractario. Además, varios factores pueden oponerse a este principio.

En primer lugar, como VA-ECMO inyecta sangre retrógradamente en la aorta a través de la ruta arterial, simultáneamente descarga las cámaras cardíacas derechas en una cantidad equivalente (en litros/minuto) y reduce la precarga cardíaca. En consecuencia, el llenado de las cámaras cardíacas izquierdas y el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, ambos determinantes de la PAOP, están disminuidos. En segundo lugar, la reinfusión arterial mediante ECMO periférica ocurre a más de 30 cm de la válvula aórtica y su efecto sobre la poscarga cardíaca puede ser mínimo, especialmente en pacientes con eyección cardíaca residual. Finalmente, los pacientes en shock cardiogénico bajo ECMO a menudo presentan insuficiencia circulatoria grave, lo que lleva a una expansión de volumen significativa. Pueden tener un balance sodio-agua marcadamente positivo, lo que por sí solo podría explicar la elevación de PAOP y la aparición de APE independientemente del efecto ECMO.

Así, hasta la fecha, los investigadores no cuentan con evidencia científica suficiente para certificar que la variación en el flujo de ECMO-VA periférico por sí sola induzca un aumento de la PAOP en pacientes con shock cardiogénico refractario bajo ECMO-VA periférico. Es con el objetivo de abordar esta cuestión. que los investigadores están considerando el estudio PAPO-Flow.

Todos los pacientes elegibles de la unidad de cuidados intensivos médicos del Grupo Hospitalario Pitié-Salpêtrière serán incluidos después de la verificación de los criterios de inclusión y exclusión por parte del investigador, explicación del estudio y entrega de la hoja informativa. Tras permitir al paciente un periodo de reflexión necesario para tomar su decisión, se obtendrá el consentimiento voluntario y por escrito. Si el paciente no es capaz de comprender la información o expresar su consentimiento por escrito en el momento de la inclusión, se obtendrá la información y el consentimiento de su familiar. La inclusión de emergencia será posible si el paciente no puede comprender la información o expresar su consentimiento, y si no es posible comunicarse con un familiar en el momento de la inclusión del paciente. Se solicitará información del paciente y recopilación de consentimiento para continuar con la participación tan pronto como su condición lo permita.

Los datos demográficos del paciente, los datos clínicos que incluyen historial médico, signos vitales, equilibrio de líquidos y sodio y tratamientos administrados se recopilarán en el momento de la inclusión del paciente.

El protocolo se desarrolla en 5 pasos de la siguiente manera, cada paso dura entre 10 y 15 minutos para permitir la adaptación hemodinámica del paciente. En cada paso se realiza una evaluación hemodinámica invasiva y no invasiva.

1. El primer paso se denomina "flujo 100%": consiste en registrar las mediciones hemodinámicas del paciente en la situación basal, es decir, al 100% de su flujo ECMO-VA, previamente establecido por el médico con total independencia del estudio.
2. El segundo paso se llama "flujo del 125%": el flujo de ECMO-VA del paciente se aumenta al 125% del flujo inicial.
3. El tercer paso se llama "flujo del 150%": el flujo de ECMO-VA del paciente se aumenta al 150% del flujo inicial.
4. El cuarto paso se llama "flujo del 175%": el flujo de ECMO-VA del paciente se aumenta al 175% del flujo inicial.
5. El quinto y último paso se llama "flujo del 200%": el flujo de ECMO-VA del paciente se aumenta al 200% del flujo inicial.

Al finalizar el protocolo, el flujo de ECMO vuelve a su valor inicial (100%) sin que suponga ningún riesgo para el paciente.

En cada paso del protocolo, los investigadores del estudio evalúan la tolerancia hemodinámica mediante la monitorización continua de los signos vitales en el ámbito del paciente. El protocolo se interrumpe en caso de mala tolerancia del paciente y el flujo de ECMO-VA vuelve inmediatamente a su valor inicial. Luego, el paciente continúa su seguimiento según lo planeado.