Влияние изменений периферического потока ВА-ЭКМО на давление окклюзии легочной артерии (ПАРО) у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком. (PAPO-Flow)

Кардиогенный шок является наиболее тяжелой формой сердечной недостаточности. Характеризуется острой и глубокой сократительной дисфункцией миокарда, приводящей к резкому снижению сердечного индекса (<2,2). л/мин), что связано с признаками периферической гипоперфузии. В наиболее тяжелых формах нарушение сократительной функции сердца связано с синдромом интенсивного системного воспалительного ответа (SIRS), приводящим к полиорганной недостаточности и смерти пациентов. Смертность больных в такой ситуации очень высока, приближаясь к 50%.

За последние десятилетия во всем мире возрос интерес к методам механической поддержки кровообращения, и их использование у пациентов с кардиогенным шоком, резистентных к медикаментозному лечению, значительно возросло. Периферическая вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО) является основным методом временной сердечной поддержки, используемым для поддержания достаточной перфузии крови в органах в ожидании восстановления миокарда или трансплантации сердца. Его принцип заключается в дренировании венозной крови возле правого предсердия через канюлю, введенную чрескожно или хирургически в бедренную вену пациента. Затем венозная кровь после экстракорпоральной оксигенации реинфузируется в нисходящую аорту, противодействуя естественному кровотоку, через другую канюлю, вставленную в бедренную артерию.

Было высказано предположение, что ретроградная реинфузия крови с помощью ЭКМО может увеличить постнагрузку сердца, увеличить рабочую нагрузку на сердце и, следовательно, снизить его собственные возможности перфузии и восстановления. Кроме того, было высказано предположение, что из-за этого же эффекта может повышаться давление окклюзии легочной артерии (ПАОП), что приводит к острому отеку легких (ОПЕ), обнаруживаемому у 30% пациентов при периферической ЭКМО. Это, в свою очередь, ухудшает оксигенацию тканей пациента и, в конечном итоге, прогноз. Согласно этому принципу, этот эффект будет усиливаться по мере увеличения потока ЭКМО, установленного врачом.

Об этом явлении писали несколько авторов, учитывая эти гипотетические физиологические соображения. Однако на сегодняшний день ни одно проспективное исследование не подтвердило, что последовательное увеличение потока ЭКМО приводит к коррелированному повышению PAOP у пациентов, которым проводится периферическая ВА-ЭКМО по поводу рефрактерного кардиогенного шока. Более того, этому принципу могут противодействовать несколько факторов.

Во-первых, поскольку ВА-ЭКМО ретроградно вводит кровь в аорту по артериальному пути, она одновременно разгружает правые камеры сердца на эквивалентный объем (в литрах в минуту) и снижает преднагрузку сердца. Следовательно, наполнение левых камер сердца и конечно-диастолический объем левого желудочка, определяющие PAOP, уменьшаются. Во-вторых, артериальная реинфузия с помощью периферической ЭКМО происходит на расстоянии более 30 см от аортального клапана, и ее влияние на сердечную постнагрузку может быть минимальным, особенно у пациентов с остаточным сердечным выбросом. Наконец, у пациентов с кардиогенным шоком при ЭКМО часто наблюдается тяжелая недостаточность кровообращения, приводящая к значительному увеличению объема. У них может быть заметно положительный натриево-водный баланс, что само по себе может объяснить повышение PAOP и возникновение APE независимо от эффекта ЭКМО.

Таким образом, на сегодняшний день исследователи не имеют достаточных научных доказательств, подтверждающих, что изменение периферического потока ВА-ЭКМО само по себе вызывает увеличение PAOP у пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком при периферической ВА-ЭКМО. Целью исследования является решение этого вопроса. что исследователи рассматривают возможность исследования PAPO-Flow.

Все подходящие пациенты из отделения интенсивной терапии группы больниц Питье-Сальпетриер будут включены после проверки исследователем критериев включения и исключения, объяснения исследования и предоставления информационного листа. После того, как пациенту будет предоставлен необходимый период для размышления для принятия решения, будет получено письменное и добровольное согласие. Если пациент не может понять информацию или выразить письменное согласие на момент включения, информация и согласие будут получены от его родственника. Экстренное включение будет возможно, если пациент не сможет понять информацию или выразить согласие, а также если связаться с родственником невозможно во время включения пациента. Информация о пациентах и ​​сбор согласия на продолжение участия будут запрошены, как только их состояние позволит.

Демографические данные пациента, клинические данные, включая историю болезни, показатели жизнедеятельности, баланс жидкости и натрия, а также данные о назначенном лечении будут собираться во время включения пациента.

Протокол состоит из 5 этапов, каждый из которых длится от 10 до 15 минут, чтобы обеспечить гемодинамическую адаптацию пациента. На каждом этапе проводится инвазивная и неинвазивная гемодинамическая оценка.

1. Первый этап называется «100% поток»: он включает запись гемодинамических показателей пациента на исходном уровне, т. е. при 100% потока ЭКМО-ВА, предварительно установленного врачом, совершенно независимо от исследования.
2. Второй этап называется «поток 125%»: поток ЭКМО-ВА пациента увеличивается до 125% от начального потока.
3. Третий этап называется «150% поток»: поток ЭКМО-ВА пациента увеличивается до 150% от начального потока.
4. Четвертый этап называется «поток 175%»: поток ЭКМО-ВА пациента увеличивается до 175% от исходного потока.
5. Пятый и последний этап называется «200% поток»: поток ЭКМО-ВА пациента увеличивается до 200% от первоначального потока.

По окончании протокола поток ЭКМО возвращается к исходному значению (100%), не представляя никакого риска для пациента.

На каждом этапе протокола гемодинамическая толерантность оценивается путем постоянного мониторинга жизненно важных показателей пациента исследователями. В случае плохой переносимости пациентом протокол прерывается, и поток ЭКМО-ВА немедленно возвращается к исходному значению. Затем пациент продолжает наблюдение, как и планировалось.