Perifeeristen VA-ECMO-virtausvaihteluiden vaikutus keuhkovaltimon tukospaineeseen (PAPO) potilailla, joilla on refraktaarinen kardiogeeninen shokki. (PAPO-Flow)

Kardiogeeninen sokki on sydämen vajaatoiminnan vakavin muoto. Sille on ominaista akuutti ja syvä sydänlihaksen supistumishäiriö, joka johtaa vakavaan sydänindeksin laskuun (<2,2) L/min), joka liittyy perifeerisen hypoperfuusion oireisiin. Vakavimmissa muodoissaan sydämen supistumistoiminnan heikkeneminen liittyy intensiiviseen systeemiseen tulehdusvasteoireyhtymään (SIRS), joka johtaa monielinten vajaatoimintaan ja potilaan kuolemaan. Potilaiden kuolleisuus tässä tilanteessa on erittäin korkea, lähes 50 prosenttia.

Viime vuosikymmeninä mekaaniset verenkiertoa tukevat tekniikat ovat herättäneet kiinnostusta, ja niiden käyttö potilailla, joilla on kardiogeeninen shokki, joka ei kestä lääketieteellisiä hoitoja, on lisääntynyt merkittävästi maailmanlaajuisesti. Perifeerinen laskimo-valtimoiden ekstrakorporaalinen kalvohapetus (VA-ECMO) on tärkein väliaikainen sydämen tukitekniikka, jota käytetään riittävän veren perfuusion ylläpitämiseen elimiin odottaessaan sydänlihaksen toipumista tai sydämensiirtoa. Sen periaatteena on, että laskimoveri tyhjennetään oikean eteisen läheltä perkutaanisesti tai kirurgisesti potilaan reisilaskimoon työnnetyn kanyylin kautta. Laskimoveri infusoidaan sitten uudelleen kehonulkoisen hapetuksen jälkeen laskevaan aortaan, mikä vastustaa luonnollista verenkiertoa toisen reisivaltimoon työnnetyn kanyylin kautta.

On oletettu, että ECMO:n suorittama retrogradinen veren uudelleeninfuusio voisi lisätä sydämen jälkikuormitusta, lisätä sydämen työkuormaa ja siten vähentää sen omaa perfuusio- ja palautumiskykyä. Lisäksi on ehdotettu, että tämän saman vaikutuksen seurauksena keuhkovaltimon tukospaine (PAOP) voisi nousta, mikä johtaa akuuttiin keuhkoödeemaan (APE), jota havaitaan 30 %:lla potilaista, joilla on perifeerinen ECMO. Tämä puolestaan ​​huonontaa potilaan kudosten hapetusta ja viime kädessä ennustetta. Tämän periaatteen mukaan tämä vaikutus vahvistuisi, kun lääkärin asettama ECMO-virtaus kasvaa.

Useat kirjoittajat ovat kirjoittaneet tästä ilmiöstä ottaen huomioon nämä hypoteettiset fysiologiset näkökohdat. Toistaiseksi mikään prospektiivinen tutkimus ei ole kuitenkaan vahvistanut, että ECMO-virran peräkkäinen lisääntyminen johtaisi PAOP:n korrelaatioon potilailla, jotka on sijoitettu perifeeriseen VA-ECMO:han refraktorisen kardiogeenisen sokin vuoksi. Lisäksi useat tekijät voivat vastustaa tätä periaatetta.

Ensinnäkin, kun VA-ECMO ruiskuttaa retrogradisesti verta aortaan valtimoreittiä pitkin, se purkaa samanaikaisesti oikean sydämen kammiota vastaavalla määrällä (litraina/minuutti) ja vähentää sydämen esikuormitusta. Tämän seurauksena sydämen vasemman kammioiden täyttyminen ja vasemman kammion loppudiastolinen tilavuus, jotka ovat molemmat PAOP:n määrääviä tekijöitä, vähenevät. Toiseksi valtimoiden uudelleeninfuusio perifeerisellä ECMO:lla tapahtuu yli 30 cm:n päässä aorttaläpästä, ja sen vaikutus sydämen jälkikuormitukseen voi olla minimaalinen, erityisesti potilailla, joilla on jäännössydämen ejektio. Lopuksi ECMO:ssa kardiogeenisestä sokista kärsivillä potilailla on usein vaikea verenkierron vajaatoiminta, mikä johtaa merkittävään tilavuuden kasvuun. Niillä voi olla selvästi positiivinen natrium-vesitasapaino, mikä yksin voisi selittää PAOP:n nousun ja APE:n esiintymisen ECMO-vaikutuksesta riippumatta.

Näin ollen tähän mennessä tutkijoilla ei ole tarpeeksi tieteellistä näyttöä sen osoittamiseksi, että vaihtelu perifeerisessä VA-ECMO-virtauksessa yksin aiheuttaa PAOP:n lisääntymisen potilailla, joilla on refraktaarinen kardiogeeninen shokki perifeerisen VA-ECMO:n aikana. Tämän kysymyksen tarkoituksena on käsitellä että tutkijat harkitsevat PAPO-Flow-tutkimusta.

Kaikki kelvolliset potilaat Pitié-Salpêtrière Hospital Groupin lääketieteellisen tehohoidon yksiköstä otetaan mukaan sen jälkeen, kun tutkija on tarkistanut mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit, selvitetty tutkimuksesta ja toimittanut tietolomakkeen. Kun potilaalle on annettu tarvittava harkinta-aika päätöksentekoon, hänelle hankitaan kirjallinen ja vapaaehtoinen suostumus. Jos potilas ei pysty ymmärtämään tietoja tai nimenomaista kirjallista suostumusta sisällyttämishetkellä, tiedot ja suostumus hankitaan hänen läheiseltä. Hätätilanne on mahdollista, jos potilas ei pysty ymmärtämään tietoja tai nimenomaista suostumusta ja jos yhteydenotto läheiseen ei ole mahdollista potilaan sisällyttämisen yhteydessä. Potilastiedot ja suostumuksen kerääminen osallistumisen jatkamiseksi pyydetään heti, kun hänen tilansa sallii.

Potilaiden demografiset tiedot, kliiniset tiedot, mukaan lukien sairaushistoria, elintoiminnot, neste- ja natriumtasapaino sekä annetut hoidot, kerätään potilasta otettaessa huomioon.

Protokolla etenee 5 vaiheessa seuraavasti, kukin vaihe kestää 10-15 minuuttia potilaan hemodynaamisen sopeutumisen mahdollistamiseksi. Jokaisessa vaiheessa suoritetaan invasiivinen ja ei-invasiivinen hemodynaaminen arviointi.

1. Ensimmäistä vaihetta kutsutaan "100 % virtaukseksi": se sisältää potilaan hemodynaamisten mittausten tallentamisen lähtötasolla, eli 100 %:lla hänen ECMO-VA-virtauksestaan, jonka kliinikko on aiemmin asettanut täysin tutkimuksesta riippumatta.
2. Toista vaihetta kutsutaan "125 % virtaukseksi": potilaan ECMO-VA-virtaus kasvaa 125 %:iin alkuperäisestä virtauksesta.
3. Kolmannen vaiheen nimi on "150 % virtaus": potilaan ECMO-VA-virtaus nostetaan 150 prosenttiin alkuperäisestä virtauksesta.
4. Neljäs vaihe on nimeltään "175 % virtaus": potilaan ECMO-VA-virtaus kasvaa 175 prosenttiin alkuperäisestä virtauksesta.
5. Viides ja viimeinen vaihe on nimeltään "200 % virtaus": potilaan ECMO-VA-virtaus nostetaan 200 prosenttiin alkuperäisestä virtauksesta.

Protokollan lopussa ECMO-virtaus palautetaan alkuperäiseen arvoonsa (100 %) aiheuttamatta mitään riskiä potilaalle.

Protokollan jokaisessa vaiheessa hemodynaamista toleranssia arvioidaan seuraamalla jatkuvasti potilaan elintoimintoja tutkimuksen tutkijoiden toimesta. Protokolla keskeytyy, jos potilas sietää huonosti, ja ECMO-VA-virtaus palautetaan välittömästi alkuperäiseen arvoonsa. Tämän jälkeen potilas jatkaa seurantaa suunnitellusti.