2～3cmの腎結石の治療のための先端屈曲可能な吸引尿管アクセスシースを備えた柔軟な尿管鏡検査とミニ経皮的腎結石切開術の比較

1. 背景

   EAU および AUA ガイドラインによれば、経皮的腎結石術 (PCNL) は依然として 2 cm を超える腎結石の第一選択治療です。 近年、小型の使い捨て軟性尿管鏡や吸引技術の登場など、軟性尿管鏡技術の進歩により、軟性尿管鏡検査の効率が向上し、その適応が拡大しています。

   先端屈曲吸引尿管アクセスシース（S-UAS）は、先端部の優れた柔軟性と屈曲性を特徴とする新しいUASで、軟性尿管鏡の屈曲に同期して受動的屈曲（角度>90°）が可能です。 真空吸引装置に接続可能です。 初期の研究では、S-UAS が結石除去率 (SFR) を大幅に改善し、合併症発生率を低減できることが示唆されています。 S-UAS を使用した軟性尿管鏡検査 (f-URS) の有効性が大幅に向上したことを考慮して、軟性尿管鏡検査を使用した 2cm 以上の腎結石の管理において良好な結果が得られたといくつかの研究が報告しています。 ただし、S-UAS を使用した柔軟な尿管鏡検査が中程度の大きさの結石 (2 ～ 3 cm) に対して PCNL と同等の結果を達成できるかどうかを判断するための高レベルの証拠はまだ不足しています。

   現在の研究の目的は、2～3cmの腎結石の治療におけるS-UASおよびmini-PCNLによるf-URSの臨床転帰を評価し、これらの患者に対するf-URSの適合性を評価することである。

2. 研究の目的

   この研究の目的は、S-UAS を備えた f-URS が 2 ～ 3 cm の腎結石に対する手術効率の点で mini-PCNL に劣らないかどうかを判断することです。 採用の実現可能性、適格基準と結果尺度の適切性を評価するために、最初のパイロット段階が含まれます。 取り組むべき研究上の疑問は、S-UAS を備えた f-URS は、mini-PCNL と比較して非劣性の結石率をもたらすのかということです。 第 2 の目的は、合併症の発生率、手術時間、入院時間を比較することです。

3. 手法と設計

この試験は、多施設共同、国際的、前向き、並行群間、非劣性、ランダム化対照試験です。

3.1 研究概要

この試験は、多施設共同、国際的、前向き、並行群間、非劣性、ランダム化対照試験です。

3.2 設定

この研究は、尿路結石の症例数が顕著な12の泌尿器科（中国で8件、マレーシアで1件、ロシア連邦で1件、インドで1件、トルコで1件）を対象に実施される。 各参加センターは、年間 300 件を超える f-URS 手順と 100 件を超える mini-PCNL 手順を定期的に実行しています。

3.3 人口

包含基準:

1. 18歳以上の成人。
2. 米国麻酔学会スコア 1-3。
3. 非造影CTにより直径2〜3cmの腎結石が確認される。
4. 治験の要件の順守を含め、書面によるインフォームドコンセントを与えることができる。

除外基準:

1. 尿路の解剖学的構造に異常がある患者（馬蹄形腎臓や回腸導管など）。
2. 尿路感染症が制御されていない患者。
3. f-URS または mini-PCNL に対して絶対的な禁忌となる健康状態またはその他の要因を持つ患者。
4. 患者は治験文書を理解できない、または完成できない。

3.4 潜在的な参加者の特定と登録

参加病院の現地手順は異なる場合があります。したがって、患者へのアプローチのタイミングと方法、および同意プロセスは、施設の多様性と患者のニーズの両方に適応するように調整されます。 標準的な実践として、臨床医または委任された職員が腎結石の疑いのある患者を評価します。 研究に含まれない理由を文書化するために、評価されたすべての患者のログが維持されます（例： 不適格または参加拒否の理由）をCONSORT図に通知します。 潜在的に適格な患者の簡単な詳細が各施設のスクリーニングログに記録され、潜在的な参加者の参加を監視するのに役立ちます。

CT スキャンによる腎結石の確認後、適格な患者 (包含基準および除外基準に従って) には患者情報リーフレットが提供されます。 このリーフレットは、この試験のあらゆる側面の利点と既知の欠点を知らせます。 患者情報リーフレットには、この試験では腎結石の治療選択肢として f-URS または mini-PCNL の使用を検討していると説明されています。 各患者には、地元の臨床チームと研究について話し合う機会が与えられます。 患者は、クリニックの予約中または最初の結石エピソードのための入院中に、地元の臨床チームとの相談中に参加を決定できます。

すべてのセンターで参加者から署名済みのインフォームドコンセントフォームが取得されます。 インフォームド・コンセントを与えることができない参加者（例: 体力がないため）参加資格はありません。 参加者は、主治医にこの治験に参加することを知らせるために許可が求められます。 参加者は、同意およびベースラインアンケートの完了後、2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。

3.5 ランダム化と割り当て

ランダム化は、参加センターに基づいて層別アプローチを使用して実行されます。 12 センターの各センターは 60 人の参加者を登録し、各センター内の参加者は 1:1 の比率で f-URS グループまたは mini-PCNL グループのいずれかにランダムに割り当てられます。 ランダム化シーケンスの生成は、患者の参加前に電子的に実行されます。 ランダムなシーケンスの割り当てと隠蔽は、連続番号が付けられた密封された封筒を使用して実装されます。 患者がインフォームド・コンセント書に署名し、手術の決定が下されると、封筒が開けられ、手術方法が決定されます。

3.6 介入

2 つの介入が評価されます: (1) S-UAS を使用した f-URS、および (2) mini-PCNL。

3.7 動作プロトコル

一貫性を確保するために、各センターの主任研究者によって承認された標準化された運営方法が確立され、承認されます。 確立された手順の順守を保証するために、すべての参加センターにわたって毎月のプロトコル監視訪問が実施されます。

結石の位置とサイズ（結石の直径、結石の面積、結石の体積を含む）を決定するために、厚さ 2 mm の非造影 CT スキャンが定期的に実行されます。 石の負荷と密度は、すべてのセンターで同一のソフトウェアを使用して一貫して測定されます。 すべての患者は、介入の0.5時間前に標準的な周術期抗生物質予防投与（各センターの標準診療プロトコルに応じて、アレルギーの場合はセフロキシム200mgまたはレボフロキサシン500mgの単回投与）を受ける。 術前尿培養陽性の患者は、手術前の4～7日間、培養感受性の結果に基づいて適切な抗生物質で治療されます。

内視鏡手術

f-URS

この処置は全身麻酔下で行われ、各処置では砕石位が採用されます。 5Frのオープンエンド尿管カテーテルが尿管に挿入され、逆行性腎盂造影（RPG）が上部尿路を評価するために実行されます。 続いて、0.035/0.038 インチ ガイドワイヤーが腎盂に留置されます。 12/14 Fr または 11/13 Fr の S-UAS が利用されます。 尿管が狭いために UAS を設置できない場合は、より小さい UAS (10/12 Fr) が試行されます。 10/12 Fr UAS が正常に配置できない場合は、Double-J ステントがその場に残され、手順は終了します。 2 回目の f-URS は、ダブル J ステントの留置後 2 週間後に実行されます。

f-URSは、8.5Frと7.5Frの2種類のデジタル軟性尿管鏡を使用して行われます。 f-URS には、UAS サイズに基づいて 8.5 Fr または 7.5 Fr の使い捨て軟性尿管鏡が選択されます。12/14 F UAS の場合は 8.5 F スコープ、11/13 F または 10/12 F の場合は 7.5 F スコープです。 UAS。

結石は、エネルギー設定 30 W 未満の 200 µm レーザー ファイバーを使用したホルミウム レーザー (Ho:YAG) またはツリウム ファイバー レーザー (TFL) によって破砕されます。洗浄圧力ポンプが使用され、洗浄流量が調整されます。 50〜100ml/minに設定されます。 吸引圧力は 80 ～ 120 mmHg の設定に制御されます。 各処置の最後に、UAS は尿管鏡とともに除去されます。

尿管の状態に応じて、6Frの留置ダブルJステントを術後に留置し、2週間保管します。 術後のフォーリーカテーテルは日常的には留置されません。

ミニPCNL

全身麻酔下で、尿管鏡を使用して5Fr尿管カテーテルを標的尿管に挿入し、16Frフォーリーカテーテルで膀胱から排液を行います。 その後、患者は腹臥位になります。 経皮的アクセスは、18 ゲージの同軸針を使用して達成され、X 線透視または超音波ガイド下で目的の腎杯を穿刺します。 管の拡張は、最大 18 Fr の筋膜拡張器を使用して行われます。 結石を除去するために複数の腎瘻管が必要な場合、各管に同じ技術が使用されます。 結石の断片化は、空気圧砕石器、ホルミウム レーザー (Ho:YAG) またはツリウム ファイバー レーザー (TFL) のいずれかを使用して行われます。 手順の最後に、6 Fr の二重 J 尿管ステントが所定の位置に残されます。 絹糸状腎瘻チューブを残すかどうかの決定は、各執刀医の臨床判断によって決まります。

3.8 追跡調査とデータ収集

即時の SFR を評価するために、切片厚 2 mm の低線量非造影 CT が術後 24 時間以内に実行されます。 SFR は、内視鏡検査で結石が残存せず、腎臓に破片が存在しない、または破片が 2 mm 以下であることと定義されます。 感染症を監視するために、手術後 2 時間以内に定期的な血液検査と血清プロカルシトニン検査が行われます。 ヘモグロビンの減少は、術前の値と術後 24 時間の値を比較することによって記録されます。 術後のヘモグロビン値が 80 g/L 未満の患者には全血輸血が行われます。 f-URS グループの場合、術後に重大な不快感がなければ、手術の翌日に退院します。 ミニ PCNL 群の場合、腎瘻チューブが挿入されている場合は、排液が完全に透明になってから 1 ～ 3 日後に抜去され、患者は退院します。 ダブル J ステントは手術の 2 週間後に除去されます。 生活の質 (QOL) スコアは、術前と術後 1 か月後に評価されます。 石の組成は、すべてのセンターで同じ赤外分光計と方法論を使用して分析されます。 最終的な結石のない状態を評価するために、3 か月の追跡調査時にすべての患者に対して低線量 CT スキャンが行われます。

患者の特徴と臨床転帰は、事前に確立された症例報告書 (CRF) に細心の注意を払って記録されます。 石のサイズは、単一の石の最大直径と複数の石の最大直径の合計として定義されます。 石のサイズとハウンズフィールド単位 (HU) は、すべてのセンターで同一のソフトウェアを使用して一貫して測定されます。 水腎症は、Onen 水腎症等級付けシステム (2016 年更新) に従って等級付けされます。 手術時間は、f-URS 群では内視鏡を尿道に挿入してからステント留置完了まで、ミニ群では経皮的穿刺開始から腎瘻チューブ留置完了までとします。 PCNLグループ。 入院期間は、手術日から退院日までの端数を四捨五入して計算します。

4 つの CRF は、採用サイトの研究チームによって完成されます。 ランダム化時のベースライン CRF、介入後の治療 CRF、術後 1 か月と 3 か月の CRF。 これらには、受けた追加介入や合併症も含まれます。

3.9 結果の尺度

主な結果

即時結石除去率（SFR）：内視鏡検査で残存結石が確認されず、術後 24 時間以内に切片厚 2 mm の低線量 CT スキャンで残存結石または 2 mm 未満の結石片がない場合を結石なしと定義します。

副次的結果

1. 最終 SFR: CT スキャンに基づく術後 3 か月の SFR。
2. 稼働時間。
3. 入院期間：手術日から退院日までを丸一日で計算します。
4. 無作為化後最長 3 か月以内にさらなる介入が行われました。
5. 無作為化後最大 3 か月の合併症 (Clavien-Dindo 等級付けシステムによる)。
6. QOL スコアの改善: Wisconsin Stone QoL アンケートを使用して、術前および術後 1 か月後に記録しました9。

3.10 目隠し

介入の性質が異なるため、患者と外科医は割り当てられた治験群を知らなくてはいけません。 しかし、術後の画像 (CT スキャン) を評価する放射線科医は介入について知らされていません。 術後の臨床評価は、外科的処置について知らされておらず、手術に関与したことのない研究者によって実行されます。 私たちは、分析を実行する個人がグループに属していることを意識しない、盲検統計分析を実行します。 グループ割り当てのコードは、分析と解釈が完了するまで解読されません。

3.11 被験者の撤退

参加者は、同意を撤回することを選択した場合、または臨床上の理由で続行できない場合を除き、治験に参加し続けます。 参加者が同意を撤回した場合、健康記録から結果データを収集し続ける許可が求められます。 同意の正式な撤回を除いて、その他すべてのステータスの変更は、参加者が可能な限りすべての研究結果について引き続き追跡調査されることを意味します。

3.12 サンプルサイズ

元のサンプル サイズの計算は、試験が非劣性計画であることを反映しています。 予備データでは、2～3 cm の腎結石の治療に対する即時 SFR は、mini-PCNL アームでは約 85% (P1)、f-URS アームでは約 80% (P2) であることが示唆されました。 許容できるとみなされる劣等度は 8% であるため、P2-P1>-8% となります。 サンプル サイズは、Stata で実行されるシミュレーションを使用して推定されました。 パワーが 80%、アルファが 2.5% に設定されている場合、グループごとに 313 人の参加者 (合計 626 人) が必要です。 追跡調査や研究の中止により失われた患者を考慮して、この数はグループあたり 360 人 (合計 720 人) に増加しました。