Ureteroscopia flexível com bainha de acesso ureteral de sucção dobrável versus nefrolitotomia minipercutânea para tratamento de cálculos renais de 2 a 3 cm

1. Fundo

   De acordo com as diretrizes da EAU e da AUA, a nefrolitomia percutânea (PCNL) continua sendo o tratamento de primeira linha para cálculos renais maiores que 2 cm. Nos últimos anos, o avanço na tecnologia ureteroscópica flexível, como o surgimento de ureteroscópios flexíveis descartáveis ​​menores e técnicas de sucção, aumentou a eficiência da ureteroscopia flexível e expandiu suas indicações.

   A bainha de acesso ureteral com sucção flexível de ponta (S-UAS) é um novo UAS caracterizado por excelente flexibilidade e capacidade de flexão na ponta, permitindo flexão passiva (ângulo >90°) em sincronia com a flexão do ureteroscópio flexível. Pode ser conectado a um dispositivo de sucção a vácuo. Estudos iniciais sugerem que S-UAS pode melhorar significativamente as taxas livres de cálculos (SFR) e reduzir as taxas de complicações. Dadas as melhorias significativas na eficácia da ureteroscopia flexível (f-URS) com S-UAS, vários estudos relatam resultados favoráveis ​​no tratamento de cálculos renais ≥2cm usando ureteroscopia flexível. No entanto, ainda faltam evidências de alto nível para determinar se a ureteroscopia flexível com S-UAS pode alcançar resultados comparáveis ​​aos PCNL para cálculos de tamanho médio (2-3cm).

   O objetivo do presente estudo é avaliar os resultados clínicos do f-URS com S-UAS e mini-PCNL no tratamento de cálculos renais de 2-3 cm, visando avaliar a adequação do f-URS para esses pacientes.

2. Objetivos do estudo

   O objetivo deste estudo é determinar se o f-URS com S-UAS não é inferior ao mini-PCNL em termos de eficiência cirúrgica para cálculos renais de 2-3 cm. Será incluída uma fase piloto inicial para avaliar a viabilidade do recrutamento e a adequação dos critérios de elegibilidade e das medidas de resultados. A questão de pesquisa a ser abordada é: o f-URS com S-UAS resulta em taxas não inferiores de ausência de cálculos em comparação com o mini-PCNL? O objetivo secundário é comparar as taxas de complicações, tempo cirúrgico e tempo de internação.

3. Métodos e Design

Este ensaio é um ensaio multicêntrico, internacional, prospectivo, de grupo paralelo, de não inferioridade, randomizado e controlado.

3.1 Visão geral do estudo

Este ensaio é um ensaio multicêntrico, internacional, prospectivo, de grupo paralelo, de não inferioridade, randomizado e controlado.

3.2 Configuração

O estudo será realizado em 12 departamentos urológicos com um número notável de casos de cálculos urinários (8 na China, um na Malásia, um na Federação Russa, um na Índia e um na Turquia). Cada centro participante realiza rotineiramente mais de 300 procedimentos f-URS e 100 mini-PCNL anualmente.

3.3 População

Critério de inclusão:

1. Adultos com idade ≥ 18 anos;
2. Pontuação da Sociedade Americana de Anestesiologia de 1 a 3;
3. Cálculos renais com diâmetro de 2-3 cm confirmado por TC sem contraste;
4. Capaz de dar consentimento informado por escrito, incluindo a adesão aos requisitos do estudo.

Critério de exclusão:

1. Pacientes com anatomia anormal do trato urinário (como rim em ferradura ou conduto ileal);
2. Pacientes com infecção urinária não controlada;
3. Pacientes com fatores de saúde ou outros que sejam contraindicações absolutas para f-URS ou mini-PCNL;
4. Pacientes incapazes de compreender ou preencher a documentação do estudo.

3.4 Identificação e Inscrição de potenciais participantes

Os procedimentos locais nos hospitais participantes podem variar; portanto, o momento e o modo de abordagem dos pacientes e o processo de consentimento serão adaptados para acomodar a variabilidade do local e as necessidades do paciente. Como prática padrão, os médicos ou pessoal delegado avaliarão os pacientes que apresentam suspeita de cálculos renais. Será mantido um registro de todos os pacientes avaliados para documentar os motivos da não inclusão no estudo (por exemplo, motivo de inelegibilidade ou recusa de participação) para informar o diagrama CONSORT. Breves detalhes de pacientes potencialmente elegíveis serão registrados nos registros de triagem em cada local para auxiliar no monitoramento da inclusão potencial de participantes.

Após a confirmação de cálculos renais por tomografia computadorizada, os pacientes elegíveis (de acordo com os critérios de inclusão e exclusão) receberão um folheto informativo do paciente. Este folheto irá informá-los sobre os benefícios e desvantagens conhecidas de todos os aspectos deste ensaio. O folheto informativo do paciente explica que o estudo está investigando o uso de f-URS ou mini-PCNL como opção de tratamento para cálculos renais. Cada paciente terá a oportunidade de discutir o estudo com a equipe clínica local. Os pacientes podem decidir participar durante uma consulta com a equipe clínica local, durante uma consulta clínica ou durante a hospitalização devido ao episódio inicial de cálculos.

Formulários de consentimento informado assinados serão obtidos dos participantes em todos os centros. Participantes que não podem dar consentimento informado (por ex. devido a incapacidade) não serão elegíveis para participação. Será solicitada a permissão do participante para informar ao seu clínico geral que ele está participando deste estudo. Os participantes serão randomizados para um dos dois grupos após consentimento e preenchimento do questionário de linha de base.

3.5 Randomização e alocação

A randomização será conduzida usando uma abordagem estratificada com base nos centros participantes. Cada centro dos 12 centros inscreverá 60 participantes. Os participantes de cada centro serão randomizados para o grupo f-URS ou para o grupo mini-PCNL em uma proporção de 1:1. A geração da sequência de randomização será realizada eletronicamente antes da participação do paciente. A alocação e ocultação de sequência aleatória serão implementadas usando envelopes lacrados e numerados consecutivamente. Quando o paciente assinar o termo de consentimento livre e esclarecido e a decisão pela cirurgia for tomada, o envelope será aberto para determinação do método cirúrgico.

3.6 Intervenção

Serão avaliadas duas intervenções: (1) f-URS com S-UAS e (2) mini-PCNL.

3.7 Protocolo de operação

Uma metodologia operacional padronizada, autorizada pelo investigador principal de cada centro, será estabelecida e endossada para garantir consistência. Visitas mensais de monitoramento do protocolo serão realizadas em todos os centros participantes para garantir a adesão aos procedimentos estabelecidos.

Uma tomografia computadorizada sem contraste com espessura de 2 mm será realizada rotineiramente para determinar a localização e o tamanho do cálculo (incluindo diâmetro do cálculo, área do cálculo e volume do cálculo). A carga e a densidade das pedras serão medidas de forma consistente usando software idêntico em todos os centros. Todos os pacientes receberão profilaxia antibiótica perioperatória padrão (uma dose única de cefuroxima 200 mg ou levofloxacina 500 mg em casos de alergia, dependendo do protocolo de prática padrão do respectivo centro) administrada 0,5 horas antes da intervenção. Pacientes com cultura de urina pré-operatória positiva serão tratados com antibióticos apropriados com base nos resultados de sensibilidade da cultura por 4-7 dias antes da operação.

Procedimento endoscópico

f-URS

O procedimento será realizado sob anestesia geral, sendo adotada a posição de litotomia para cada procedimento. Um cateter ureteral aberto 5 Fr será inserido no ureter, e a pielografia retrógrada (RPG) será realizada para avaliar o trato urinário superior. Posteriormente, um 0,035/0,038 polegadas o fio-guia será colocado na pelve renal. Será utilizado um S-UAS de 12/14 Fr ou 11/13 Fr. Nos casos em que o UAS não pode ser colocado devido a um ureter estreito, será tentado um UAS menor (10/12 Fr). Se um UAS 10/12 Fr não puder ser colocado com sucesso, um stent J duplo será deixado no local e o procedimento será encerrado. A segunda sessão de f-URS será realizada 2 semanas após a colocação do stent duplo J.

O f-URS será realizado usando dois tipos de ureteroscópios digitais flexíveis: 8,5Fr e 7,5Fr. Um ureteroscópio flexível descartável de 8,5 Fr ou 7,5 Fr será selecionado para o f-URS com base no tamanho do UAS: um escopo de 8,5 F para UAS de 12/14 F e um escopo de 7,5 F para 11/13 F ou 10/12 F UAS.

O cálculo será fragmentado por laser de hólmio (Ho:YAG) ou laser de fibra de túlio (TFL), utilizando fibra laser de 200 µm com ajuste de energia inferior a 30 W. Será utilizada bomba de pressão de irrigação, com vazão de irrigação será definido em 50-100 ml/min. A pressão de sucção será controlada para uma configuração de 80-120 mmHg. Ao final de cada procedimento, o UAS será retirado junto com o ureteroscópio.

Um stent duplo J permanente de 6 Fr será colocado no pós-operatório e mantido por 2 semanas, dependendo da condição do ureter. Um cateter de Foley pós-operatório não será colocado rotineiramente.

Mini-PCNL

Sob anestesia geral, um cateter ureteral de 5 Fr será inserido no ureter alvo usando um ureteroscópio, e a bexiga será drenada com um cateter Foley de 16 Fr. O paciente será então colocado em posição prona. O acesso percutâneo será obtido usando uma agulha coaxial de calibre 18 para perfurar o cálice desejado sob orientação fluoroscópica ou ultrassonográfica. A dilatação do trato será realizada com dilatadores fasciais de até 18 Fr. Quando múltiplos tratos de nefrostomia forem necessários para remover os cálculos, a mesma técnica será empregada para cada trato. A fragmentação da carga de pedra será realizada usando um litotritor pneumático, laser de hólmio (Ho:YAG) ou laser de fibra de túlio (TFL). Ao final do procedimento, um stent ureteral duplo J de 6 Fr será deixado no local. A decisão de deixar a sonda de nefrostomia com silastic dependerá da decisão clínica de cada cirurgião operador.

3.8 Acompanhamento e coleta de dados

TC de baixa dose sem contraste, com espessura de corte de 2 mm, será realizada dentro de 24 horas de pós-operatório para avaliar SFR imediato. SFR é definido como nenhum cálculo residual visualizado sob endoscopia e ausência de fragmentos no rim ou fragmentos ≤ 2 mm. Exame de sangue de rotina e procalcitonina sérica serão realizados dentro de 2 horas após a operação para monitorar infecção. A diminuição da hemoglobina será documentada comparando o valor pré-operatório com o de 24 horas de pós-operatório. A transfusão de sangue total será administrada para pacientes com hemoglobina pós-operatória <80 g/L. Para o grupo f-URS, caso não sinta desconforto pós-operatório significativo, terá alta no dia seguinte à cirurgia. Para o grupo mini-PCNL, se o tubo de nefrostomia foi inserido, ele será removido 1-3 dias após a drenagem ficar totalmente clara e os pacientes receberão alta. O stent duplo J será removido 2 semanas após a cirurgia. A pontuação de qualidade de vida (QV) será avaliada no pré-operatório e um mês de pós-operatório. A composição da pedra será analisada usando o mesmo espectrômetro infravermelho e metodologia em todos os centros. Tomografias computadorizadas de baixa dose serão obtidas para todos os pacientes no acompanhamento de 3 meses para avaliar o status final livre de cálculos.

As características dos pacientes e os resultados clínicos serão meticulosamente registrados em formulários de relato de caso (CRFs) pré-estabelecidos. O tamanho da pedra será definido como o maior diâmetro para uma única pedra e a soma dos maiores diâmetros para múltiplas pedras. O tamanho da pedra e a Unidade Hounsfield (HU) serão medidos de forma consistente usando software idêntico em todos os centros. A hidronefrose será classificada de acordo com o sistema de classificação de hidronefrose Onen (atualizado em 2016). O tempo operatório será definido como a duração desde a inserção do endoscópio na uretra até a conclusão da colocação do stent para o grupo f-URS, e desde o início da punção percutânea até a conclusão da colocação do tubo de nefrostomia para o mini- Grupo PCNL. A internação hospitalar será arredondada para o dia inteiro mais próximo e calculada a partir do dia da cirurgia até o dia da alta.

Quatro CRFs serão preenchidos pela equipe de pesquisa no local de recrutamento. Um CRF basal na randomização, um CRF de tratamento pós-intervenção e CRFs 1 mês e 3 meses após a operação. Isso incluirá intervenções adicionais recebidas e complicações.

3.9 Medidas de resultados

Resultado primário

Taxa imediatamente livre de cálculos (SFR): nenhum cálculo residual visualizado sob endoscopia e nenhum cálculo residual ou fragmentos de cálculo menores que 2 mm na tomografia computadorizada de dose baixa com uma espessura de corte de 2 mm nas 24 horas pós-operatórias são definidos como livres de cálculo.

Resultados secundários

1. SFR final: SFR aos 3 meses de pós-operatório com base em tomografias computadorizadas.
2. Tempo operatório.
3. Tempo de internação: arredondado para o dia inteiro mais próximo e calculado a partir do dia da cirurgia até o dia da alta.
4. Outras intervenções foram recebidas até 3 meses após a randomização.
5. Complicações até 3 meses após a randomização (de acordo com o sistema de classificação Clavien-Dindo8).
6. Melhoria do escore de qualidade de vida: registrado no pré-operatório e um mês de pós-operatório por meio do questionário Wisconsin Stone QoL9.

3.10 Cegueira

Pacientes e cirurgiões não podem ficar cegos quanto ao braço do estudo alocado devido à natureza diferente das intervenções. No entanto, os radiologistas que avaliam as imagens pós-operatórias (tomografias computadorizadas) não terão conhecimento da intervenção. A avaliação clínica pós-operatória será realizada por investigadores que não conhecem os procedimentos cirúrgicos e não estiveram envolvidos nas cirurgias. Realizaremos análises estatísticas cegas, nas quais o indivíduo que realiza as análises desconhece o pertencimento ao grupo. O código para trabalho em grupo não será quebrado até que as análises e a interpretação sejam concluídas.

3.11 Retirada de assunto

Os participantes permanecerão no estudo, a menos que optem por retirar o consentimento ou se não puderem continuar por motivos clínicos. Se um participante retirar o consentimento, será solicitada permissão para continuar coletando dados de resultados de seus registros de saúde. Todas as outras alterações no status, exceto a retirada formal do consentimento, significarão que o participante ainda será acompanhado para todos os resultados do estudo sempre que possível.

3.12 Tamanho da amostra

Os cálculos originais do tamanho da amostra refletem que o estudo é um desenho de não inferioridade. Dados preliminares sugeriram que o SFR imediato no braço mini-PCNL será de cerca de 85% (P1) e no braço f-URS de cerca de 80% (P2) para o tratamento de cálculos renais de 2-3 cm. A margem de inferioridade considerada aceitável é de 8%, de modo que P2-P1>-8%. O tamanho da amostra foi estimado por meio de simulações executadas no Stata. Com poder de 80% e alfa definido em 2,5%, são necessários 313 participantes por grupo (626 no total). Para contabilizar os pacientes perdidos no acompanhamento e desistências do estudo, esse número foi aumentado para 360 por grupo (720 no total).