Гибкая уретероскопия с гибким аспирационным наконечником для доступа к мочеточнику в сравнении с мини-чрескожной нефролитотомией для лечения камней в почках диаметром 2–3 см

1. Фон

   Согласно рекомендациям EAU и AUA, чрескожная нефролитомия (ЧНЛ) остается методом первой линии лечения камней в почках размером более 2 см. В последние годы развитие гибкой уретероскопической технологии, такое как появление одноразовых гибких уретероскопов меньшего размера и методов аспирации, повысило эффективность гибкой уретероскопии и расширило ее показания.

   Гибкий наконечник для аспирационного доступа к мочеточнику (S-UAS) представляет собой новый UAS, характеризующийся превосходной гибкостью и сгибаемостью кончика, что позволяет выполнять пассивное сгибание (угол >90°) синхронно с изгибом гибкого уретероскопа. Его можно подключить к вакуумному отсасывающему устройству. Первоначальные исследования показывают, что S-UAS может значительно улучшить показатели отсутствия камней (SFR) и снизить частоту осложнений. Учитывая значительное повышение эффективности гибкой уретероскопии (f-URS) с S-UAS, в нескольких исследованиях сообщается о благоприятных результатах лечения камней в почках размером ≥2 см с использованием гибкой уретероскопии. Однако до сих пор недостаточно доказательств высокого уровня, позволяющих определить, может ли гибкая уретероскопия с S-UAS достичь результатов, сравнимых с ПНЛ, для камней среднего размера (2-3 см).

   Целью настоящего исследования является оценка клинических результатов ф-УРС с С-УАС и мини-ПНЛ при лечении камней в почках размером 2-3 см с целью оценить пригодность ф-УРС для этих пациентов.

2. Цели исследования

   Цель данного исследования — определить, не уступает ли ф-УРС с С-УАС мини-ПНЛ с точки зрения хирургической эффективности при камнях в почках размером 2–3 см. Будет включен первоначальный пилотный этап для оценки возможности набора персонала и соответствия критериев отбора и показателей результатов. Вопрос исследования, который необходимо решить, заключается в следующем: приводит ли f-URS с S-UAS к не меньшим показателям отсутствия камней по сравнению с мини-PCNL? Вторичная цель – сравнить частоту осложнений, время хирургического вмешательства и время госпитализации.

3. Методы и дизайн

Это исследование представляет собой многоцентровое международное проспективное рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности в параллельных группах.

3.1 Обзор исследования

Это исследование является многоцентровым, международным, проспективным, в параллельных группах, рандомизированным, контролируемым исследованием не меньшей эффективности.

3.2 Настройка

Исследование будет проводиться в 12 урологических отделениях со значительным количеством пациентов с мочевыми камнями (8 в Китае, одно в Малайзии, одно в Российской Федерации, одно в Индии и одно в Турции). Каждый участвующий центр регулярно выполняет более 300 процедур f-URS и 100 процедур мини-PCNL ежегодно.

3.3 Население

Критерии включения:

1. Взрослые в возрасте ≥ 18 лет;
2. Оценка Американского общества анестезиологов 1–3;
3. Камни в почках диаметром 2-3 см, подтвержденные методом бесконтрастной КТ;
4. Способен дать письменное информированное согласие, включая соблюдение требований исследования.

Критерий исключения:

1. Пациенты с аномальной анатомией мочевых путей (например, подковообразной почки или подвздошного кондуита);
2. Пациенты с неконтролируемой инфекцией мочевыводящих путей;
3. Пациенты, имеющие состояние здоровья или другие факторы, являющиеся абсолютными противопоказаниями к проведению ф-УРС или мини-ПНЛ;
4. Пациенты не могут понять или заполнить документацию исследования.

3.4 Идентификация и набор потенциальных участников

Местные процедуры в участвующих больницах могут различаться; поэтому время и способ подхода к пациентам, а также процесс получения согласия будут адаптированы с учетом как изменчивости места проведения, так и потребностей пациентов. В стандартной практике врачи или делегированный персонал осматривают пациентов с подозрением на камни в почках. Будет вестись журнал всех пациентов, прошедших оценку, для документирования причин невключения в исследование (например, причину дисквалификации или отказа от участия) сообщить диаграмме CONSORT. Краткая информация о потенциально подходящих пациентах будет записана в журналах скрининга в каждом учреждении, чтобы помочь в мониторинге включения потенциальных участников.

После подтверждения наличия камней в почках с помощью КТ пациентам, подходящим для участия в программе (в соответствии с критериями включения и исключения), будет предоставлена ​​информационная брошюра для пациента. Эта брошюра проинформирует их о преимуществах и известных недостатках всех аспектов этого исследования. В информационном буклете для пациентов поясняется, что в рамках исследования изучается использование ф-УРС или мини-ПНЛ в качестве варианта лечения камней в почках. У каждого пациента будет возможность обсудить исследование с местной клинической командой. Пациенты могут принять решение об участии во время консультации с местной клинической командой, либо во время визита в клинику, либо во время госпитализации по поводу первого эпизода камней.

Подписанные формы информированного согласия будут получены от участников во всех центрах. Участники, которые не могут дать информированное согласие (например, по причине недееспособности) не допускаются к участию. Будет запрошено разрешение участника, чтобы сообщить своему врачу общей практики о том, что он принимает участие в этом исследовании. Участники будут рандомизированы в одну из двух групп после получения согласия и заполнения базовой анкеты.

3.5 Рандомизация и распределение

Рандомизация будет проводиться с использованием стратифицированного подхода на основе участвующих центров. Каждый центр из 12 центров наберет 60 участников. Участники каждого центра будут рандомизированы в группу f-URS или группу мини-PCNL в соотношении 1:1. Генерация последовательности рандомизации будет осуществляться в электронном виде до участия пациента. Распределение и сокрытие случайной последовательности будет осуществляться с использованием последовательно пронумерованных запечатанных конвертов. Когда пациент подпишет форму информированного согласия и примет решение о хирургическом вмешательстве, конверт будет вскрыт для определения хирургического метода.

3.6 Вмешательство

Будут оценены два вмешательства: (1) f-URS с S-UAS и (2) мини-PCNL.

3.7 Протокол работы

Для обеспечения единообразия будет разработана и одобрена стандартизированная операционная методология, утвержденная главным исследователем в каждом центре. Ежемесячные посещения для мониторинга протокола будут проводиться во всех участвующих центрах, чтобы гарантировать соблюдение установленных процедур.

КТ без контрастирования толщиной 2 мм будет выполняться регулярно для определения местоположения и размера камня (включая диаметр камня, площадь камня и объем камня). Нагрузка и плотность камней будут последовательно измеряться с использованием идентичного программного обеспечения во всех центрах. Все пациенты будут получать стандартную периоперационную антибиотикопрофилактику (однократная доза цефуроксима 200 мг или левофлоксацина 500 мг в случае аллергии, в зависимости от стандартного протокола практики соответствующего центра), вводимая за 0,5 часа до вмешательства. Пациенты с положительным предоперационным результатом посева мочи будут получать соответствующие антибиотики в зависимости от результатов чувствительности посева за 4-7 дней до операции.

Эндоскопическая процедура

ф-URS

Процедура будет выполняться под общей анестезией, и положение литотомии будет принято для каждой процедуры. В мочеточник введут открытый мочеточниковый катетер диаметром 5 Fr и проведут ретроградную пиелографию (РПГ) для оценки верхних мочевыводящих путей. Впоследствии 0,035/0,038-дюймовый проводник будет помещен в почечную лоханку. Будет использоваться либо S-UAS 12/14 Fr, либо 11/13 Fr. В тех случаях, когда установка UAS невозможна из-за узкого мочеточника, будет предпринята попытка установить UAS меньшего размера (10/12 Fr). Если UAS 10/12 Fr не может быть успешно установлен, двойной J-стент остается на месте и процедура прекращается. Второй сеанс f-URS будет выполнен через 2 недели после установки двойного J-стента.

f-URS будет выполняться с использованием двух типов цифровых гибких уретероскопов: 8,5Fr и 7,5Fr. Для f-URS будет выбран одноразовый гибкий уретероскоп размером 8,5 Fr или 7,5 Fr в зависимости от размера UAS: эндоскоп 8,5 F для UAS 12/14 F и эндоскоп 7,5 F для 11/13 F или 10/12 F. БПЛА.

Камень будет фрагментирован с помощью гольмиевого лазера (Ho:YAG) или тулиевого волоконного лазера (TFL) с использованием лазерного волокна длиной 200 мкм и мощностью менее 30 Вт. Будет использоваться ирригационный напорный насос со скоростью ирригационного потока. будет установлена ​​на уровне 50-100 мл/мин. Давление всасывания будет контролироваться на уровне 80–120 мм рт. ст. В конце каждой процедуры УАС удаляется вместе с уретероскопом.

Постоянный двойной J-стент размером 6 Fr будет установлен после операции и будет храниться в течение 2 недель, в зависимости от состояния мочеточника. Послеоперационный катетер Фолея не будет устанавливаться в плановом порядке.

Мини-ПНЛ

Под общей анестезией в целевой мочеточник с помощью уретероскопа вводят мочеточниковый катетер диаметром 5 Fr, а мочевой пузырь дренируют катетером Фолея диаметром 16 Fr. Затем пациента переворачивают в положение лежа. Чрескожный доступ будет осуществляться с использованием коаксиальной иглы 18-го калибра для прокола желаемой чашечки под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем. Расширение путей будет осуществляться с использованием фасциальных дилататоров размером до 18 Шр. Если для удаления камней необходимо несколько нефростомических путей, для каждого канала будет использоваться один и тот же метод. Фрагментация каменной массы будет осуществляться с помощью пневматического литотриптора, гольмиевого лазера (Ho:YAG) или тулиевого волоконного лазера (TFL). В конце процедуры двухJ мочеточниковый стент диаметром 6 Fr оставляют на месте. Решение оставить силистическую нефростомическую трубку будет зависеть от клинического решения каждого оперирующего хирурга.

3.8 Последующие действия и сбор данных

Низкодозная КТ без контрастирования с толщиной среза 2 мм будет выполнена в течение 24 часов после операции для оценки немедленного SFR. SFR определяется как отсутствие остаточного камня, визуализируемого при эндоскопии, а также отсутствие фрагментов в почке или фрагментов размером ≤ 2 мм. Рутинный анализ крови и определение уровня прокальцитонина в сыворотке будут проведены в течение 2 часов после операции для мониторинга инфекции. Снижение гемоглобина будет документировано путем сравнения предоперационного значения с 24-часовым послеоперационным значением. Переливание цельной крови будет проводиться пациентам с послеоперационным уровнем гемоглобина <80 г/л. В группе f-URS при отсутствии значительного послеоперационного дискомфорта пациенты будут выписаны на следующий день после операции. В группе мини-ПНЛ, если была установлена ​​нефростомическая трубка, ее удаляют через 1–3 дня после того, как дренаж станет полностью прозрачным, и затем пациентов выписывают. Двойной J-стент будет удален через 2 недели после операции. Показатель качества жизни (QOL) будет оцениваться до операции и через месяц после операции. Состав камня будет анализироваться с использованием одного и того же инфракрасного спектрометра и методологии во всех центрах. КТ с низкими дозами будет проведена всем пациентам через 3 месяца наблюдения для оценки окончательного статуса отсутствия камней.

Характеристики пациентов и клинические результаты будут тщательно записываться в заранее установленных формах сообщений о случаях заболевания (CRF). Размер камня будет определяться как наибольший диаметр одного камня и сумма наибольших диаметров нескольких камней. Размер камня и единица Хаунсфилда (HU) будут последовательно измеряться с использованием идентичного программного обеспечения во всех центрах. Гидронефроз будет классифицироваться в соответствии с системой классификации гидронефроза Онена (обновленной в 2016 г.). Время операции будет определяться как продолжительность от введения эндоскопа в уретру до завершения установки стента для группы f-URS и от начала чрескожной пункции до завершения установки нефростомической трубки для мини-группы. Группа ПКНЛ. Пребывание в больнице округляется до целых дней и рассчитывается от дня операции до дня выписки.

Четыре ИРК будут заполнены исследовательской группой на сайте набора персонала. Исходный уровень CRF при рандомизации, уровень CRF лечения после вмешательства и значения CRF через 1 и 3 месяца после операции. К ним будут относиться дополнительные вмешательства и осложнения.

3.9 Показатели результатов

Первичный результат

Показатель немедленного отсутствия камней (SFR): отсутствие остаточных камней, визуализируемых при эндоскопии, а также отсутствие остаточных камней или фрагментов камней менее 2 мм при компьютерной томографии с низкой дозой и толщиной среза 2 мм в течение 24 часов после операции определяется как отсутствие камней.

Вторичные результаты

1. Окончательный SFR: SFR через 3 месяца после операции по данным компьютерной томографии.
2. Оперативное время.
3. Продолжительность пребывания в стационаре: округляется до целых суток и рассчитывается от дня операции до дня выписки.
4. Дальнейшие вмешательства проводились в течение 3 месяцев после рандомизации.
5. Осложнения в течение 3 месяцев после рандомизации (по шкале Clavien-Dindo8).
6. Улучшение показателя качества жизни: регистрировалось до операции и через месяц после операции с использованием опросника качества жизни Wisconsin Stone9.

3.10 Ослепление

Пациенты и хирурги не могут быть закрыты для выделенной экспериментальной группы из-за различного характера вмешательств. Однако рентгенологи, оценивающие послеоперационную визуализацию (КТ), не будут знать о вмешательстве. Послеоперационную клиническую оценку будут проводить исследователи, которые не имеют представления о хирургических процедурах и не участвовали в них. Мы будем проводить слепой статистический анализ, при котором человек, выполняющий анализ, не знает своей принадлежности к группе. Код группового присвоения не будет взломан до завершения анализа и интерпретации.

3.11 Вывод субъекта

Участники останутся в исследовании, если только они не решат отозвать согласие или если они не смогут продолжить исследование по клиническим причинам. Если участник отзовет согласие, ему будет запрошено разрешение на продолжение сбора данных о результатах из его медицинских записей. Все другие изменения статуса, за исключением формального отзыва согласия, будут означать, что за участником по-прежнему будут наблюдать по всем результатам исследования, где это возможно.

3.12 Размер выборки

Первоначальные расчеты размера выборки отражают, что исследование имеет дизайн не меньшей эффективности. Предварительные данные свидетельствуют о том, что при лечении камней в почках размером 2-3 см сразу же SFR в группе мини-ПНЛ составит около 85% (P1), а в группе f-URS - около 80% (P2). Допустимая граница неполноценности составляет 8%, так что P2-P1>-8%. Размер выборки был оценен с помощью моделирования, проведенного в Stata. При мощности 80 % и альфе, установленной на уровне 2,5 %, требуется 313 участников в каждой группе (всего 626). Для учета пациентов, выбывших из наблюдения и выбывших из участия в исследовании, это число было увеличено до 360 на группу (всего 720).