Joustava ureteroskopia kärjellä taivutettavalla imuvirtsanjohtimen pääsysuojalla verrattuna miniperkutaaniseen nefrolitotomiaan 2–3 cm:n munuaiskivien hoitoon

1. Tausta

   EAU:n ja AUA:n ohjeiden mukaan perkutaaninen nefrolitomia (PCNL) on edelleen ensilinjan hoitomuoto yli 2 cm:n munuaiskiville. Viime vuosina joustavan ureteroskooppisen tekniikan edistyminen, kuten pienempien kertakäyttöisten joustavien ureteroskooppien ja imutekniikoiden ilmestyminen, ovat lisänneet joustavan ureteroskopian tehokkuutta ja laajentaneet sen käyttöaiheita.

   Kärjen taivutettava ureteral access -suoja (S-UAS) on uusi UAS, jolle on ominaista erinomainen joustavuus ja taipuvuus kärjessä, mikä mahdollistaa passiivisen taivutuksen (kulma >90°) synkronoituna joustavan ureteroskoopin taivutuksen kanssa. Se voidaan liittää tyhjiöimulaitteeseen. Alustavat tutkimukset viittaavat siihen, että S-UAS voi merkittävästi parantaa kivivapaata määrää (SFR) ja vähentää komplikaatioiden määrää. Koska joustavan ureteroskopian (f-URS) tehokkuus on merkittävästi parantunut S-UAS:n kanssa, useat tutkimukset raportoivat suotuisista tuloksista ≥ 2 cm:n munuaiskivien hoidossa joustavalla ureteroskopialla. Korkean tason todisteita ei kuitenkaan vielä ole sen määrittämiseksi, voiko joustava ureteroskopia S-UAS:lla saavuttaa PCNL:ään verrattavia tuloksia keskikokoisille kiville (2–3 cm).

   Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida f-URS:n kliinisiä tuloksia S-UAS:n ja mini-PCNL:n kanssa 2-3 cm:n munuaiskivien hoidossa. Tavoitteena on arvioida f-URS:n soveltuvuutta näille potilaille.

2. Opiskelun tavoitteet

   Tämän tutkimuksen tavoitteena on määrittää, onko f-URS S-UAS:lla ei huonompi kuin mini-PCNL leikkaustehokkuuden suhteen 2-3 cm munuaiskiville. Mukana on ensimmäinen pilottivaihe, jossa arvioidaan rekrytoinnin toteutettavuutta sekä kelpoisuuskriteerien ja tulostoimien asianmukaisuutta. Tutkimuskysymys, johon on puututtava, on: johtaako f-URS S-UAS:lla ei-huonompiin kivivapaisiin hintoihin verrattuna mini-PCNL:ään? Toissijaisena tavoitteena on verrata komplikaatioiden määrää, leikkausaikaa ja sairaalahoitoaikaa.

3. Menetelmät ja suunnittelu

Tämä tutkimus on monikeskustutkimus, kansainvälinen, potentiaalinen, rinnakkaisryhmä, non-inferiority, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus.

3.1 Tutkimuksen yleiskatsaus

Tämä tutkimus on monikeskus, kansainvälinen, potentiaalinen, rinnakkaisryhmä, non-inferiority, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus.

3.2 Asetus

Tutkimus suoritetaan 12 urologisella osastolla, joissa on huomattava määrä virtsakiviä (8 Kiinassa, yksi Malesiassa, yksi Venäjän federaatiossa, yksi Intiassa ja yksi Turkissa). Jokainen osallistuva keskus suorittaa rutiininomaisesti yli 300 f-URS- ja 100 mini-PCNL-menettelyä vuosittain.

3.3 Väestö

Sisällyttämiskriteerit:

1. ≥ 18-vuotiaat aikuiset;
2. American Society of Anesthesiology pisteet 1-3;
3. Munuaiskivien halkaisija 2-3 cm varmistettu ei-kontrasti-TT:llä;
4. Pystyy antamaan kirjallinen tietoinen suostumus, mukaan lukien oikeudenkäynnin vaatimusten noudattaminen.

Poissulkemiskriteerit:

1. Potilaat, joilla on epänormaali virtsateiden anatomia (kuten hevosenkengän munuainen tai sykkyräsuolen tie);
2. Potilaat, joilla on hallitsematon virtsatietulehdus;
3. Potilaat, joiden terveys tai muut tekijät ovat ehdottomia f-URS:n tai mini-PCNL:n vasta-aiheita;
4. Potilaat, jotka eivät pysty ymmärtämään tai täyttämään tutkimusasiakirjoja.

3.4 Mahdollisten osallistujien tunnistaminen ja ilmoittautuminen

Osallistuvien sairaaloiden paikalliset menettelyt voivat vaihdella; Tästä syystä potilaiden lähestymistavan ajoitus ja tapa sekä suostumusprosessi mukautetaan niin, että se vastaa sekä paikan vaihtelua että potilaan tarpeita. Vakiokäytännön mukaan kliinikot tai valtuutettu henkilökunta arvioivat potilaat, joilla on epäiltyjä munuaiskiviä. Kaikista arvioiduista potilaista pidetään lokia, jotta voidaan dokumentoida syyt siihen, miksi niitä ei oteta mukaan tutkimukseen (esim. osallistumatta jättämisen tai kieltäytymisen syy) ilmoittamaan CONSORT-kaaviolle. Lyhyet tiedot mahdollisesti kelvollisista potilaista kirjataan seulontalokiin kussakin paikassa, jotta voidaan seurata mahdollista osallistujaa.

Kun munuaiskivet on varmistettu TT-skannauksella, kelpoisille potilaille (sisällytys- ja poissulkemiskriteerien mukaan) toimitetaan potilastiedote. Tässä esitteessä kerrotaan heille tämän kokeen kaikkien näkökohtien eduista ja tunnetuista haitoista. Potilaslehtisessä selitetään, että tutkimuksessa tutkitaan joko f-URS:n tai mini-PCNL:n käyttöä munuaiskivien hoitovaihtoehtona. Jokaisella potilaalla on mahdollisuus keskustella tutkimuksesta paikallisen kliinisen tiimin kanssa. Potilaat voivat päättää osallistua konsultaatioon paikallisen kliinisen tiimin kanssa joko klinikan tapaamisen aikana tai ollessaan sairaalahoidossa ensimmäisen kivijaksonsa vuoksi.

Allekirjoitetut tietoon perustuvat suostumuslomakkeet hankitaan osallistujilta kaikissa keskuksissa. Osallistujat, jotka eivät voi antaa tietoista suostumusta (esim. työkyvyttömyyden vuoksi) eivät ole oikeutettuja osallistumaan. Osallistujalta pyydetään lupaa ilmoittaakseen yleislääkärilleen osallistumisestaan ​​tähän tutkimukseen. Osallistujat satunnaistetaan toiseen kahdesta ryhmästä suostumuksensa ja peruskyselylomakkeen täyttämisen jälkeen.

3.5 Satunnaistaminen ja jakaminen

Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä ositettua lähestymistapaa osallistuviin keskuksiin. Kuhunkin 12 keskuksen keskukseen otetaan mukaan 60 osallistujaa. Jokaisen keskuksen osallistujat satunnaistetaan joko f-URS- tai mini-PCNL-ryhmään suhteessa 1:1. Satunnaistussekvenssin luominen suoritetaan sähköisesti ennen potilaan osallistumista. Satunnaisjärjestys jakaminen ja piilottaminen toteutetaan käyttämällä peräkkäin numeroituja, suljettuja kirjekuoria. Kun potilas on allekirjoittanut tietoisen suostumuslomakkeen ja päätös leikkauksesta on tehty, avataan kirjekuori leikkaustavan määrittämiseksi.

3.6 Interventio

Arvioidaan kaksi interventiota: (1) f-URS S-UAS:lla ja (2) mini-PCNL.

3.7 Käyttöprotokolla

Yhdenmukaisuuden varmistamiseksi laaditaan ja vahvistetaan standardoitu toimintamenetelmä, jonka kunkin keskuksen päätutkija hyväksyy. Kaikkiin osallistuviin keskuksiin tehdään kuukausittaisia ​​protokollan seurantakäyntejä, jotta varmistetaan vahvistettujen menettelyjen noudattaminen.

Ei-kontrastinen CT-skannaus, jonka paksuus on 2 mm, suoritetaan rutiininomaisesti kiven sijainnin ja koon määrittämiseksi (mukaan lukien kiven halkaisija, kiven pinta-ala ja kiven tilavuus). Kivikuormitusta ja -tiheyttä mitataan johdonmukaisesti samoilla ohjelmistoilla kaikissa keskuksissa. Kaikki potilaat saavat tavanomaista perioperatiivista antibioottiprofylaksiaa (kerta-annos kefuroksiimia 200 mg tai levofloksasiinia 500 mg allergiatapauksissa, riippuen kunkin keskuksen standardikäytännöstä) 0,5 tuntia ennen toimenpidettä. Potilaita, joilla on positiivinen preoperatiivinen virtsaviljelmä, hoidetaan sopivilla antibiooteilla viljelyherkkyystulosten perusteella 4-7 päivää ennen leikkausta.

Endoskooppinen toimenpide

f-URS

Toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa, ja jokaisessa toimenpiteessä valitaan litotomia-asento. Virtsanjohtimeen työnnetään 5 Fr:n avoin virtsaputken katetri ja suoritetaan retrogradinen pyelografia (RPG) ylempien virtsateiden arvioimiseksi. Myöhemmin 0,035/0,038 tuuman ohjainlanka asetetaan munuaislantioon. Joko 14.12. tai 13.11. Fr S-UAS käytetään. Tapauksissa, joissa UAS:ta ei voida sijoittaa kapeasta virtsanjohdasta johtuen, yritetään pienempää UAS:ta (10/12 Fr). Jos 10/12 Fr UAS:ta ei voida asentaa onnistuneesti, kaksois-J-stentti jätetään paikalleen ja toimenpide lopetetaan. Toisen istunnon f-URS suoritetaan 2 viikkoa kaksois-J-stentin asettamisen jälkeen.

f-URS suoritetaan käyttämällä kahdentyyppisiä digitaalisia joustavia ureteroskooppeja: 8,5Fr ja 7,5Fr. F-URS:iin valitaan joko 8,5 Fr tai 7,5 Fr kertakäyttöinen joustava ureteroskooppi UAS-koon perusteella: 8,5 F skooppi 12/14 F UAS:lle ja 7,5 F skooppi 11/13 F tai 10/12 F UAS.

Kivi sirpaloidaan holmiumlaserilla (Ho:YAG) tai Thulium Fiber laserilla (TFL) käyttäen 200 µm laserkuitua, jonka energia-asetus on alle 30 W. Käytetään kastelupainepumppua, jossa kastelun virtausnopeus on asetetaan 50-100 ml/min. Imupaine säädetään arvoon 80-120 mmHg. Jokaisen toimenpiteen lopussa UAS poistetaan ureteroskoopin mukana.

Leikkauksen jälkeen asetetaan 6 Fr:n kaksois-J-stentti, jota säilytetään 2 viikkoa virtsanjohtimen tilasta riippuen. Leikkauksen jälkeistä Foley-katetria ei aseteta rutiininomaisesti.

Mini-PCNL

Yleisanestesiassa 5 Fr virtsaputken katetri viedään kohdevirtsanjohtimeen ureteroskoopilla ja rakko tyhjennetään 16 Fr Foley-katetrilla. Tämän jälkeen potilas käännetään makuuasentoon. Perkutaaninen pääsy saavutetaan käyttämällä 18 gaugen koaksiaalista neulaa halutun verhiön puhkaisemiseksi fluoroskopialla tai ultraääniohjauksella. Traktien laajennus suoritetaan käyttämällä faskiaalilaajentajia 18 Fr asti. Kun kivien poistamiseen tarvitaan useita nefrostomiakanavia, samaa tekniikkaa käytetään jokaiselle kanavalle. Kiven sirpalointi suoritetaan käyttämällä joko pneumaattista litotripteriä, holmiumlaseria (Ho:YAG) tai Thulium Fiber laseria (TFL). Toimenpiteen lopussa 6 Fr:n kaksois-J virtsanjohtimen stentti jätetään paikalleen. Päätös jättää silastinen nefrostomialetku riippuu kunkin leikkauskirurgin kliinisestä päätöksestä.

3.8 Seuranta ja tiedonkeruu

Pieniannoksinen ei-kontrastinen TT, jonka leikkauspaksuus on 2 mm, suoritetaan 24 tunnin sisällä leikkauksen jälkeen välittömän SFR:n arvioimiseksi. SFR määritellään jäännöskiveksi, joka ei näy endoskopiassa, ja fragmenttien puuttuminen munuaisesta tai fragmentit ≤ 2 mm. Veritutkimus ja seerumin prokalsitoniinitutkimus tehdään 2 tunnin sisällä leikkauksesta infektion seuraamiseksi. Hemoglobiinin lasku dokumentoidaan vertaamalla preoperatiivista arvoa 24 tunnin kuluttua leikkauksesta. Kokoverensiirto annetaan potilaille, joiden postoperatiivinen hemoglobiini on <80 g/l. Jos f-URS-ryhmällä ei ole merkittävää postoperatiivista epämukavuutta, hänet kotiutetaan leikkauksen jälkeisenä päivänä. Mini-PCNL-ryhmässä, jos nefrostomialetku laitettiin, se poistetaan 1-3 päivää sen jälkeen, kun drenaatio on täysin kirkas, ja potilaat kotiutetaan. Kaksois-J-stentti poistetaan 2 viikkoa leikkauksen jälkeen. Elämänlaatupisteet (QOL) arvioidaan ennen leikkausta ja kuukauden kuluttua leikkauksesta. Kiven koostumus analysoidaan käyttäen samaa infrapunaspektrometriä ja menetelmää kaikissa keskuksissa. Kaikille potilaille tehdään pieniannoksiset CT-kuvat 3 kuukauden seurannassa lopullisen kivittömän tilan arvioimiseksi.

Potilaiden ominaisuudet ja kliiniset tulokset kirjataan huolellisesti ennalta laadituille tapausraporttilomakkeille (CRF). Kivikoko määritellään yksittäisen kiven suurimmaksi halkaisijaksi ja useiden kivien suurimpien halkaisijoiden summaksi. Kiven kokoa ja Hounsfieldin yksikköä (HU) mitataan johdonmukaisesti käyttäen samaa ohjelmistoa kaikissa keskuksissa. Hydronefroosi luokitellaan Onen hydronefroosiluokitusjärjestelmän mukaisesti (päivitetty 2016). Leikkausajaksi määritellään kesto endoskoopin virtsaputkeen asettamisesta stentin asennuksen loppuunsaattamiseen f-URS-ryhmässä ja perkutaanisen punktoinnin alusta miniputken nefrostomiaputken asennuksen päättymiseen. PCNL-ryhmä. Sairaalassaoloaika pyöristetään lähimpään kokonaiseen päivään ja lasketaan leikkauspäivästä kotiutuspäivään.

Rekrytointipaikan tutkimusryhmä suorittaa neljä CRF:ää. Perustason CRF satunnaistuksen yhteydessä, hoidon CRF toimenpiteen jälkeen ja CRF 1 kuukauden ja 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Näihin kuuluvat lisätoimenpiteet ja komplikaatiot.

3.9 Tulostoimenpiteet

Ensisijainen tulos

Välittömästi kivetön määrä (SFR): ei jäännöskiveä, joka on visualisoitu endoskopiassa, eikä jäännöskiviä tai alle 2 mm:n kivikappaleita pieniannoksisessa CT-skannauksessa, jonka poikkileikkaus on 2 mm leikkauksen jälkeisen 24 tunnin aikana, määritellään kivittömäksi.

Toissijaiset tulokset

1. Lopullinen SFR: SFR 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta CT-skannausten perusteella.
2. Toiminta-aika.
3. Sairaalahoidon kesto: pyöristettynä lähimpään kokonaiseen päivään ja laskettu leikkauspäivästä kotiutuspäivään.
4. Muita interventioita saatiin jopa 3 kuukautta satunnaistamisen jälkeen.
5. Komplikaatiot jopa 3 kuukautta satunnaistamisen jälkeen (Clavien-Dindo-luokitusjärjestelmän8 mukaan).
6. Elämänlaadun pistemäärän parantaminen: kirjataan ennen leikkausta ja kuukauden kuluttua leikkauksesta käyttämällä Wisconsin Stone QoL -kyselylomaketta9.

3.10 Sokaisu

Potilaita ja kirurgia ei voida sokeuttaa määrätylle tutkimusryhmälle interventioiden erilaisen luonteen vuoksi. Leikkauksen jälkeistä kuvantamista (CT-skannaukset) arvioivat radiologit ovat kuitenkin sokeita interventiolle. Leikkauksen jälkeisen kliinisen arvioinnin tekevät tutkijat, jotka ovat sokeutuneet kirurgisiin toimenpiteisiin eivätkä ole olleet mukana leikkauksissa. Suoritamme sokeutettuja tilastollisia analyysejä, joissa analyyseja suorittava henkilö ei tiedä ryhmään kuuluvaa. Ryhmäjakokoodia ei rikota ennen kuin analyysit ja tulkinnat on suoritettu.

3.11 Aiheen peruuttaminen

Osallistujat pysyvät tutkimuksessa, elleivät he päätä peruuttaa suostumustaan ​​tai jos he eivät kliinisestä syystä pysty jatkamaan sitä. Jos osallistuja peruuttaa suostumuksensa, häneltä pyydetään lupaa jatkaa tulostietojen keräämistä hänen terveydenhuoltotiedoistaan. Kaikki muut statuksen muutokset, lukuun ottamatta muodollista suostumuksen peruuttamista, tarkoittavat, että osallistujaa seurataan edelleen kaikkien tutkimustulosten osalta aina kun mahdollista.

3.12 Näytteen koko

Alkuperäiset otoskokolaskelmat osoittavat, että kokeilu on non-inferiority-suunnitelma. Alustavien tietojen mukaan välitön SFR mini-PCNL-haarassa on noin 85 % (P1) ja f-URS-haarassa noin 80 % (P2) 2-3 cm:n munuaiskivien hoidossa. Hyväksyttävä alimarginaali on 8 %, joten P2-P1> -8 %. Otoskoko arvioitiin Statassa suoritetuilla simulaatioilla. Kun teho on 80 % ja alfa on asetettu 2,5:een, tarvitaan 313 osallistujaa ryhmää kohden (yhteensä 626). Seurannan ja tutkimuksen keskeyttämisen vuoksi menetettyjen potilaiden lukumäärää nostettiin 360:een ryhmää kohden (yhteensä 720).