2~3cm 신장 결석 치료를 위한 팁 구부릴 수 있는 흡입 요관 접근 시스를 사용한 유연한 요관경 검사와 소형 경피적 신절석술 비교

1. 배경

   EAU 및 AUA 지침에 따르면 경피적 신결석술(PCNL)은 2cm보다 큰 신장 결석에 대한 1차 치료법으로 남아 있습니다. 최근에는 소형 일회용 굴곡성 요관경의 등장과 석션 기술 등 굴곡성 요관경 기술의 발전으로 굴곡성 요관경술의 효율성이 높아지고 적응증도 확대되고 있습니다.

   팁 구부릴 수 있는 흡입 요관 접근 덮개(S-UAS)는 팁의 뛰어난 유연성과 굽힘성을 특징으로 하는 새로운 UAS로, 유연한 요관경의 굽힘과 동시에 수동 굽힘(각도 >90°)이 가능합니다. 진공 흡입 장치에 연결할 수 있습니다. 초기 연구에 따르면 S-UAS는 결석 발생률(SFR)을 크게 개선하고 합병증 발생률을 줄일 수 있는 것으로 나타났습니다. S-UAS를 사용한 굴곡성 요관경(f-URS)의 효율성이 크게 향상됨에 따라 여러 연구에서 굴곡성 요관경을 사용하여 2cm 이상의 신장 결석을 관리하는 데 유리한 결과가 보고되었습니다. 그러나 S-UAS를 사용한 굴곡성 요관경 검사가 중간 크기 결석(2~3cm)에 대해 PCNL과 비슷한 결과를 얻을 수 있는지 여부를 판단할 수 있는 높은 수준의 증거가 여전히 부족합니다.

   현재 연구의 목적은 2-3 cm 신장 결석 치료에서 S-UAS 및 mini-PCNL을 사용한 f-URS의 임상 결과를 평가하고 이러한 환자에 대한 f-URS의 적합성을 평가하는 것입니다.

2. 연구 목표

   이 연구의 목적은 S-UAS를 사용한 f-URS가 2~3cm 크기의 신장 결석에 대한 수술 효율성 측면에서 mini-PCNL보다 열등하지 않은지 확인하는 것입니다. 채용의 타당성과 자격 기준 및 결과 측정의 적절성을 평가하기 위해 초기 파일럿 단계가 포함될 것입니다. 해결해야 할 연구 질문은 다음과 같습니다. S-UAS를 갖춘 f-URS는 mini-PCNL에 비해 결석 없는 비율이 열등하지 않습니까? 2차 목표는 합병증 발생률, 수술 시간, 입원 시간을 비교하는 것입니다.

3. 방법 및 설계

이 임상시험은 다기관, 국제, 전향적, 병행군, 비열등성, 무작위 대조 임상시험입니다.

3.1 연구 개요

이 시험은 다기관, 국제, 전향적, 병행 그룹, 비열등성, 무작위 대조 시험입니다.

3.2 설정

이번 연구는 요로 결석이 많이 발생하는 12개 비뇨기과에서 실시될 예정입니다(중국 8개, 말레이시아 1개, 러시아 연방 1개, 인도 1개, 터키 1개). 각 참여 센터는 매년 300건 이상의 f-URS 및 100건 이상의 미니 PCNL 절차를 정기적으로 수행합니다.

3.3 인구

포함 기준:

1. 18세 이상 성인;
2. 미국 마취학회 점수 1-3;
3. 비조영 CT로 확인된 신장 결석 직경 2-3 cm;
4. 임상시험 요건 준수를 포함하여 서면 동의를 제공할 수 있습니다.

제외 기준:

1. 요로 해부학적 구조가 비정상적인 환자(말굽 신장 또는 회장 도관 등)
2. 조절되지 않는 요로 감염 환자;
3. f-URS 또는 mini-PCNL에 대한 절대 금기사항인 건강 또는 기타 요인이 있는 환자;
4. 임상시험 문서를 이해하거나 완료할 수 없는 환자.

3.4 잠재적 참가자 식별 및 등록

참여 병원의 현지 절차는 다를 수 있습니다. 따라서 환자에 대한 접근 시기와 방식, 그리고 동의 과정은 현장의 다양성과 환자의 요구를 모두 수용할 수 있도록 조정될 것입니다. 표준 관행에 따라 임상의 또는 위임된 직원은 신장 결석이 의심되는 환자를 평가합니다. 연구에 포함되지 않은 이유를 문서화하기 위해 평가된 모든 환자에 대한 로그가 유지됩니다(예: 부적격 또는 참여 거부 이유)을 CONSORT 다이어그램에 알립니다. 잠재적인 참가자 포함을 모니터링하는 데 도움이 되도록 잠재적으로 적격한 환자에 대한 간략한 세부 정보가 각 현장의 스크리닝 로그에 기록됩니다.

CT 스캔을 통해 신장 결석이 확인된 후 적격 환자(포함 및 제외 기준에 따라)에게 환자 정보 전단지가 제공됩니다. 이 전단지는 이 임상시험의 모든 측면에 대한 이점과 알려진 단점을 알려줄 것입니다. 환자 정보 전단지에는 해당 임상시험이 신장 결석 치료 옵션으로 f-URS 또는 미니 PCNL 사용을 조사하고 있다고 설명되어 있습니다. 각 환자는 현지 임상팀과 연구에 대해 논의할 기회를 갖게 됩니다. 환자는 진료 예약 중이나 초기 결석 발생으로 인해 입원하는 동안 현지 임상 팀과의 상담을 통해 참여를 결정할 수 있습니다.

모든 센터의 참가자로부터 서명된 사전 동의서를 받게 됩니다. 사전 동의를 제공할 수 없는 참가자(예: 장애로 인해) 참가가 불가능합니다. 참가자의 허가를 받아 일반의에게 이 임상시험에 참여하고 있음을 알립니다. 참가자는 동의 및 기본 설문지 작성 후 두 그룹 중 하나에 무작위로 배정됩니다.

3.5 무작위화 및 할당

무작위화는 참여 센터를 기반으로 한 계층화된 접근 방식을 사용하여 수행됩니다. 12개 센터의 각 센터에는 60명의 참가자가 등록되며, 각 센터 내의 참가자는 1:1 비율로 f-URS 그룹 또는 미니 PCNL 그룹에 무작위로 배정됩니다. 무작위화 순서 생성은 환자 참여 전에 전자적으로 수행됩니다. 무작위 시퀀스 할당 및 은폐는 연속적으로 번호가 매겨진 봉인된 봉투를 사용하여 구현됩니다. 환자가 동의서에 서명하고 수술 결정이 내려지면 수술 방법을 결정하기 위해 봉투가 열립니다.

3.6 개입

(1) S-UAS를 사용한 f-URS 및 (2) 미니 PCNL의 두 가지 개입이 평가됩니다.

3.7 작동 프로토콜

일관성을 보장하기 위해 각 센터의 수석 조사관이 승인한 표준화된 운영 방법이 확립되고 승인됩니다. 매월 프로토콜 모니터링 방문은 모든 참여 센터에서 수행되어 확립된 절차의 준수를 보장합니다.

결석의 위치와 크기(결석 직경, 결석 면적, 결석 부피 포함)를 결정하기 위해 2mm 두께의 비조영 CT 스캔을 정기적으로 수행합니다. 석재 부담 및 밀도는 모든 센터에서 동일한 소프트웨어를 사용하여 일관되게 측정됩니다. 모든 환자는 수술 0.5시간 전에 표준 수술 전후 항생제 예방 조치(알레르기의 경우 각 센터의 표준 진료 프로토콜에 따라 세푸록심 200mg 또는 레보플록사신 500mg의 단일 용량)를 투여받게 됩니다. 수술 전 소변배양이 양성인 환자는 수술 전 4~7일 동안 배양 민감도 결과에 따라 적절한 항생제를 투여하게 됩니다.

내시경 시술

모의

수술은 전신마취 하에 시행되며, 각 수술마다 쇄석술 자세가 채택됩니다. 5 Fr 개방형 요관 카테터를 요관에 삽입하고 역행성 신우조영술(RPG)을 수행하여 상부 요로를 평가합니다. 그다음에는 0.035/0.038인치 가이드와이어를 신장 골반에 삽입합니다. 12/14 Fr 또는 11/13 Fr S-UAS가 활용됩니다. 요관이 좁아 UAS를 배치할 수 없는 경우 더 작은 UAS(10/12 Fr)를 시도합니다. 10/12 Fr UAS를 성공적으로 배치할 수 없는 경우 이중 J 스텐트가 제자리에 남아 절차가 종료됩니다. 두 번째 세션 f-URS는 double-J 스텐트 배치 후 2주 후에 수행됩니다.

f-URS는 8.5Fr과 7.5Fr의 두 가지 유형의 디지털 유연성 요관경을 사용하여 수행됩니다. UAS 크기를 기준으로 f-URS에 대해 8.5 Fr 또는 7.5 Fr 일회용 유연성 요관경이 선택됩니다. 즉, 12/14 F UAS의 경우 8.5 F 범위, 11/13 F 또는 10/12 F의 경우 7.5 F 범위입니다. UAS.

결석은 30W 미만의 에너지 설정으로 200μm 레이저 섬유를 사용하여 홀뮴 레이저(Ho:YAG) 또는 툴륨 섬유 레이저(TFL)로 조각화됩니다. 관개 유량과 함께 관개 압력 펌프가 활용됩니다. 50-100 ml/min으로 설정됩니다. 흡입 압력은 80-120mmHg의 설정으로 제어됩니다. 각 절차가 끝나면 UAS는 요관경과 함께 제거됩니다.

6 Fr 유치 이중 J 스텐트는 수술 후 배치되며 요관 상태에 따라 2주 동안 유지됩니다. 수술 후 폴리 카테터는 정기적으로 삽입되지 않습니다.

미니 PCNL

전신 마취 하에 요관경을 사용하여 5 Fr 요관 카테터를 대상 요관에 삽입하고 16 Fr 폴리 카테터를 사용하여 방광을 배액합니다. 그런 다음 환자는 엎드린 자세로 돌아갑니다. 18게이지 동축 바늘을 사용하여 투시 또는 초음파 유도 하에 원하는 꽃받침에 구멍을 뚫어 경피적으로 접근합니다. 관 확장은 최대 18 Fr의 근막 확장기를 사용하여 수행됩니다. 결석을 제거하기 위해 여러 개의 신루관이 필요한 경우 각 관에 대해 동일한 기술이 사용됩니다. 공압 쇄석기, 홀뮴 레이저(Ho:YAG) 또는 툴륨 섬유 레이저(TFL)를 사용하여 결석 조각화를 수행합니다. 시술이 끝나면 6 Fr 이중 J 요관 스텐트가 제자리에 남게 됩니다. 실라스틱 신루관을 남기는 결정은 각 수술 의사의 임상적 결정에 따라 달라집니다.

3.8 후속 조치 및 데이터 수집

즉각적인 SFR을 평가하기 위해 수술 후 24시간 이내에 단면 두께가 2mm인 저선량 비조영 CT를 시행합니다. SFR은 내시경 검사에서 잔여 결석이 보이지 않고 신장에 파편이 없거나 2mm 이하의 파편이 없는 것으로 정의됩니다. 감염 여부를 모니터링하기 위해 수술 후 2시간 이내에 정기적인 혈액 검사와 혈청 프로칼시토닌 검사를 실시합니다. 헤모글로빈 감소는 수술 전 수치와 수술 후 24시간 수치를 비교하여 기록됩니다. 수술 후 헤모글로빈이 80g/L 미만인 환자에게는 전혈 수혈이 제공됩니다. f-URS군의 경우, 수술 후 심각한 불편함이 없으면 수술 다음날 퇴원합니다. mini-PCNL군의 경우 신루관을 삽입한 경우 배액이 완전히 맑아진 후 1~3일 후에 제거하고 퇴원하게 됩니다. 수술 후 2주 후에 더블J 스텐트를 제거하게 됩니다. 삶의 질(QOL) 점수는 수술 전과 수술 후 1개월에 평가됩니다. 석재 구성은 모든 센터에서 동일한 적외선 분광계와 방법을 사용하여 분석됩니다. 최종 결석 없는 상태를 평가하기 위해 3개월 추적 관찰 시 모든 환자에 대해 저선량 CT 스캔을 실시합니다.

환자의 특성과 임상 결과는 미리 확립된 사례 보고서 양식(CRF)에 꼼꼼하게 기록됩니다. 석재 크기는 단일 석재의 최대 직경과 여러 석재의 최대 직경의 합으로 정의됩니다. 석재 크기와 Hounsfield 단위(HU)는 모든 센터에서 동일한 소프트웨어를 사용하여 일관되게 측정됩니다. 수신증은 Onen 수신증 등급 시스템(2016년 업데이트)에 따라 등급이 지정됩니다. 수술시간은 f-URS군은 내시경을 요도에 삽입한 후부터 스텐트 배치가 완료될 때까지의 시간으로 정의하고, 소형군은 경피천자 시작부터 신루관 배치가 완료될 때까지의 기간으로 정의한다. PCNL 그룹. 입원일은 수술일부터 퇴원일까지를 하루 단위로 반올림하여 계산합니다.

4개의 CRF는 모집 현장의 연구팀에 의해 완료됩니다. 무작위 배정 시 기본 CRF, 개입 후 치료 CRF, 수술 후 1개월 및 3개월의 CRF. 여기에는 추가적인 개입과 합병증이 포함됩니다.

3.9 결과 측정

주요 결과

즉시결석율(SFR): 내시경 검사에서 잔여 결석이 보이지 않고 수술 후 24시간 이내에 2mm 단면 두께의 저선량 CT 스캔에서 2mm 미만의 잔여 결석 또는 결석 조각이 없는 것으로 정의됩니다.

2차 결과

1. 최종 SFR: CT 스캔을 기반으로 수술 후 3개월의 SFR.
2. 수술 시간.
3. 입원기간 : 수술일부터 퇴원일까지를 하루 단위로 반올림하여 계산함.
4. 무작위 배정 후 최대 3개월까지 추가 개입이 이루어졌습니다.
5. 무작위 배정 후 최대 3개월까지의 합병증(Clavien-Dindo 등급 시스템에 따름)8.
6. 삶의 질 향상 점수: Wisconsin Stone QoL 설문지를 사용하여 수술 전과 수술 후 1개월에 기록했습니다9.

3.10 실명

중재의 성격이 다르기 때문에 환자와 외과 의사는 할당된 시험군을 알 수 없습니다. 그러나 수술 후 영상(CT 스캔)을 평가하는 방사선 전문의는 개입에 대해 눈이 멀게 됩니다. 수술 후 임상 평가는 수술 절차에 대해 알지 못하며 수술에 참여하지 않은 연구자에 의해 수행됩니다. 우리는 맹목적인 통계 분석을 수행할 것이며, 분석을 수행하는 개인은 그룹이 속한 것을 알지 못합니다. 그룹 할당 코드는 분석 및 해석이 완료될 때까지 깨지지 않습니다.

3.11 피험자 철회

참가자는 동의를 철회하기로 결정하거나 임상적인 이유로 계속할 수 없는 경우를 제외하고 임상시험에 계속 참여하게 됩니다. 참가자가 동의를 철회하는 경우 의료 기록에서 결과 데이터를 계속 수집하기 위해 허가를 구하게 됩니다. 공식적인 동의 철회를 제외한 다른 모든 상태 변화는 참가자가 가능한 경우 모든 연구 결과에 대해 계속 추적을 받는다는 것을 의미합니다.

3.12 표본 크기

원래 표본 크기 계산에는 해당 시험이 비열등성 설계임을 반영합니다. 예비 데이터에 따르면 2~3cm 신장 결석 치료에 대한 mini-PCNL 군의 즉각적인 SFR은 약 85%(P1)이고 f-URS 군의 경우 약 80%(P2)입니다. 허용 가능한 것으로 간주되는 열등성의 한계는 8%이므로 P2-P1>-8%입니다. 샘플 크기는 Stata에서 실행된 시뮬레이션을 사용하여 추정되었습니다. 파워가 80%이고 알파가 2.5%로 설정되어 그룹당 313명의 참가자(총 626명)가 필요합니다. 추적 조사 및 연구 중단으로 인해 손실된 환자를 설명하기 위해 이 숫자는 그룹당 360명(총 720명)으로 늘어났습니다.