Flexible Ureteroskopie mit an der Spitze biegbarer Saugschleuse für den Harnleiterzugang im Vergleich zur miniperkutanen Nephrolithotomie zur Behandlung von 2–3 cm großen Nierensteinen

1. Hintergrund

   Gemäß den EAU- und AUA-Richtlinien bleibt die perkutane Nephrolithomie (PCNL) die Erstbehandlung bei Nierensteinen größer als 2 cm. In den letzten Jahren haben Fortschritte in der flexiblen Ureteroskopie-Technologie, wie das Aufkommen kleinerer flexibler Einweg-Ureteroskope und Saugtechniken, die Effizienz der flexiblen Ureteroskopie gesteigert und ihre Indikationen erweitert.

   Die an der Spitze biegbare Saug-Ureter-Zugangshülle (S-UAS) ist eine neuartige UAS, die sich durch hervorragende Flexibilität und Biegbarkeit an der Spitze auszeichnet und eine passive Biegung (Winkel >90°) synchron mit der Biegung des flexiblen Ureteroskops ermöglicht. Es kann an ein Vakuumsauggerät angeschlossen werden. Erste Studien deuten darauf hin, dass S-UAS die Steinfreiheitsrate (SFR) deutlich verbessern und die Komplikationsraten senken kann. Angesichts der erheblichen Verbesserungen der Wirksamkeit der flexiblen Ureteroskopie (f-URS) mit S-UAS berichten mehrere Studien über günstige Ergebnisse bei der Behandlung von Nierensteinen ≥ 2 cm mithilfe der flexiblen Ureteroskopie. Es mangelt jedoch noch an fundierter Evidenz, um festzustellen, ob die flexible Ureteroskopie mit S-UAS bei mittelgroßen Steinen (2–3 cm) vergleichbare Ergebnisse wie PCNL erzielen kann.

   Das Ziel der aktuellen Studie besteht darin, die klinischen Ergebnisse von f-URS mit S-UAS und Mini-PCNL bei der Behandlung von 2–3 cm großen Nierensteinen zu bewerten, um die Eignung von f-URS für diese Patienten zu bewerten.

2. Lernziele

   Ziel dieser Studie ist es festzustellen, ob f-URS mit S-UAS Mini-PCNL hinsichtlich der chirurgischen Effizienz bei 2–3 cm großen Nierensteinen nicht unterlegen ist. Eine erste Pilotphase wird einbezogen, um die Durchführbarkeit der Rekrutierung und die Angemessenheit der Zulassungskriterien und Ergebnismaße zu bewerten. Die zu beantwortende Forschungsfrage lautet: Führt f-URS mit S-UAS zu nicht schlechteren Steinfreiheitsraten im Vergleich zu Mini-PCNL? Das sekundäre Ziel besteht darin, die Komplikationsraten, die Operationszeit und die Krankenhausaufenthaltszeit zu vergleichen.

3. Methoden und Design

Bei dieser Studie handelt es sich um eine multizentrische, internationale, prospektive, nicht unterlegene, randomisierte, kontrollierte Parallelgruppenstudie.

3.1 Studienübersicht

Bei dieser Studie handelt es sich um eine multizentrische, internationale, prospektive, parallele, nicht unterlegene, randomisierte, kontrollierte Studie.

3.2 Einstellung

Die Studie wird in 12 urologischen Abteilungen mit einer beträchtlichen Fallzahl von Harnsteinen durchgeführt (acht in China, eine in Malaysia, eine in der Russischen Föderation, eine in Indien und eine in der Türkei). Jedes teilnehmende Zentrum führt jährlich routinemäßig über 300 f-URS- und 100 Mini-PCNL-Eingriffe durch.

3.3 Bevölkerung

Einschlusskriterien:

1. Erwachsene im Alter von ≥ 18 Jahren;
2. Bewertung der American Society of Anaesthesiology mit 1–3;
3. Nierensteine ​​mit einem Durchmesser von 2–3 cm, bestätigt durch Nicht-Kontrast-CT;
4. Kann eine schriftliche Einverständniserklärung abgeben, einschließlich der Einhaltung der Anforderungen der Studie.

Ausschlusskriterien:

1. Patienten mit abnormaler Anatomie der Harnwege (z. B. Hufeisenniere oder Ileumkanal);
2. Patienten mit unkontrollierter Harnwegsinfektion;
3. Patienten mit gesundheitlichen oder anderen Faktoren, die absolute Kontraindikationen für f-URS oder Mini-PCNL darstellen;
4. Patienten sind nicht in der Lage, die Studiendokumentation zu verstehen oder zu vervollständigen.

3.4 Identifizierung und Anmeldung potenzieller Teilnehmer

Die örtlichen Verfahren in den teilnehmenden Krankenhäusern können variieren. Daher werden der Zeitpunkt und die Art der Patientenansprache sowie das Einwilligungsverfahren angepasst, um sowohl der Standortvariabilität als auch den Patientenbedürfnissen Rechnung zu tragen. Standardmäßig werden Patienten mit Verdacht auf Nierensteine ​​von Ärzten oder delegiertem Personal untersucht. Über alle untersuchten Patienten wird ein Protokoll geführt, um die Gründe für die Nichteinbeziehung in die Studie zu dokumentieren (z. B. Grund für die Sperre oder Verweigerung der Teilnahme), um das CONSORT-Diagramm zu informieren. In den Screening-Protokollen an jedem Standort werden kurze Details zu potenziell geeigneten Patienten aufgezeichnet, um die Überwachung der potenziellen Einbeziehung von Teilnehmern zu erleichtern.

Nach Bestätigung von Nierensteinen durch CT-Scan erhalten geeignete Patienten (gemäß den Einschluss- und Ausschlusskriterien) eine Patienteninformationsbroschüre. Diese Broschüre informiert sie über die Vorteile und bekannten Nachteile aller Aspekte dieser Studie. In der Patienteninformationsbroschüre wird erläutert, dass in der Studie die Verwendung von f-URS oder Mini-PCNL als Behandlungsoption für Nierensteine ​​untersucht wird. Jeder Patient hat die Möglichkeit, die Studie mit dem lokalen klinischen Team zu besprechen. Patienten können sich während einer Konsultation mit dem lokalen klinischen Team für die Teilnahme entscheiden, entweder während eines Kliniktermins oder während ihres Krankenhausaufenthalts wegen ihrer ersten Steinepisode.

In allen Zentren werden von den Teilnehmern unterzeichnete Einverständniserklärungen eingeholt. Teilnehmer, die keine Einverständniserklärung abgeben können (z. B. wegen Dienstunfähigkeit) sind von der Teilnahme ausgeschlossen. Es wird die Erlaubnis des Teilnehmers eingeholt, seinen Hausarzt darüber zu informieren, dass er an dieser Studie teilnimmt. Die Teilnehmer werden nach Einwilligung und Ausfüllen des Basisfragebogens randomisiert einer der beiden Gruppen zugeteilt.

3.5 Randomisierung und Zuordnung

Die Randomisierung erfolgt anhand eines stratifizierten Ansatzes basierend auf den teilnehmenden Zentren. Jedes der 12 Zentren wird 60 Teilnehmer einschreiben. Die Teilnehmer innerhalb jedes Zentrums werden im Verhältnis 1:1 entweder der f-URS-Gruppe oder der Mini-PCNL-Gruppe randomisiert. Die Generierung der Randomisierungssequenz wird vor der Teilnahme des Patienten elektronisch durchgeführt. Die Zuordnung und Verschleierung in zufälliger Reihenfolge erfolgt mithilfe fortlaufend nummerierter, versiegelter Umschläge. Wenn der Patient die Einverständniserklärung unterschrieben hat und die Entscheidung für eine Operation getroffen wurde, wird der Umschlag geöffnet, um die Operationsmethode festzulegen.

3.6 Intervention

Es werden zwei Interventionen evaluiert: (1) f-URS mit S-UAS und (2) Mini-PCNL.

3.7 Betriebsprotokoll

Zur Gewährleistung der Konsistenz wird eine standardisierte Betriebsmethodik festgelegt und bestätigt, die vom Hauptprüfer jedes Zentrums genehmigt wird. In allen teilnehmenden Zentren werden monatliche Protokollüberwachungsbesuche durchgeführt, um die Einhaltung der festgelegten Verfahren sicherzustellen.

Zur Bestimmung der Lage und Größe des Steins (einschließlich Steindurchmesser, Steinfläche und Steinvolumen) wird routinemäßig ein kontrastmittelfreier CT-Scan mit einer Dicke von 2 mm durchgeführt. Steinbelastung und -dichte werden in allen Zentren konsistent mit identischer Software gemessen. Alle Patienten erhalten eine standardmäßige perioperative Antibiotikaprophylaxe (eine Einzeldosis von 200 mg Cefuroxim oder 500 mg Levofloxacin bei Allergien, abhängig vom Standardpraxisprotokoll des jeweiligen Zentrums), die 0,5 Stunden vor dem Eingriff verabreicht wird. Patienten mit einer positiven präoperativen Urinkultur werden 4–7 Tage vor der Operation basierend auf den Ergebnissen der Kultursensitivität mit geeigneten Antibiotika behandelt.

Endoskopischer Eingriff

f-URS

Der Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt und die Steinschnittposition wird für jeden Eingriff übernommen. Ein 5-Fr.-Harnleiterkatheter mit offenem Ende wird in den Harnleiter eingeführt und eine retrograde Pyelographie (RPG) wird durchgeführt, um den oberen Harntrakt zu beurteilen. Anschließend ein 0,035/0,038-Zoll Der Führungsdraht wird im Nierenbecken platziert. Es kommt entweder ein 12/14 Fr oder ein 11/13 Fr S-UAS zum Einsatz. In Fällen, in denen die UAS aufgrund eines engen Harnleiters nicht platziert werden kann, wird versucht, eine kleinere UAS (10/12 Fr) einzusetzen. Wenn ein 10/12 Fr UAS nicht erfolgreich platziert werden kann, wird ein Doppel-J-Stent in situ belassen und der Eingriff wird abgebrochen. Die f-URS der zweiten Sitzung wird 2 Wochen nach der Platzierung des Doppel-J-Stents durchgeführt.

f-URS wird mit zwei Arten digitaler flexibler Ureteroskope durchgeführt: 8,5 Fr und 7,5 Fr. Für das f-URS wird je nach UAS-Größe entweder ein flexibles Einweg-Ureteroskop mit 8,5 Fr oder 7,5 Fr ausgewählt: ein 8,5 F-Endoskop für 12/14 F UAS und ein 7,5 F-Endoskop für 11/13 F oder 10/12 F UAS.

Der Stein wird mit einem Holmium-Laser (Ho:YAG) oder Thulium-Faser-Laser (TFL) fragmentiert, wobei eine 200-µm-Laserfaser mit einer Energieeinstellung von weniger als 30 W verwendet wird. Eine Bewässerungsdruckpumpe wird mit der Bewässerungsdurchflussrate verwendet wird auf 50-100 ml/min eingestellt. Der Saugdruck wird auf eine Einstellung von 80–120 mmHg geregelt. Am Ende jedes Eingriffs wird das UAS zusammen mit dem Ureteroskop entfernt.

Postoperativ wird ein 6 Fr langer Doppel-J-Dauerstent platziert und je nach Zustand des Harnleiters zwei Wochen lang aufbewahrt. Ein postoperativer Foley-Katheter wird nicht routinemäßig platziert.

Mini-PCNL

Unter Vollnarkose wird ein 5-Fr-Harnleiterkatheter mit einem Ureteroskop in den Zielharnleiter eingeführt und die Blase mit einem 16-Fr-Foley-Katheter entleert. Anschließend wird der Patient in die Bauchlage gebracht. Der perkutane Zugang wird mithilfe einer 18-Gauge-Koaxialnadel erreicht, um den gewünschten Kelch unter Durchleuchtungs- oder Ultraschallkontrolle zu punktieren. Die Traktdilatation wird mit Fasziendilatoren bis zu 18 Charr. durchgeführt. Wenn zur Entfernung der Steine ​​mehrere Nephrostomiegänge erforderlich sind, wird für jeden Gang die gleiche Technik angewendet. Die Fragmentierung der Steinlast erfolgt entweder mit einem pneumatischen Lithotripter, einem Holmiumlaser (Ho:YAG) oder einem Thuliumfaserlaser (TFL). Am Ende des Eingriffs verbleibt ein 6-Fr.-Doppel-J-Harnleiterstent an Ort und Stelle. Die Entscheidung, eine Silastic-Nephrostomiekanüle zu belassen, hängt von der klinischen Entscheidung jedes einzelnen Operateurs ab.

3.8 Nachverfolgung und Datenerfassung

Innerhalb von 24 Stunden nach der Operation wird eine niedrig dosierte kontrastfreie CT mit einer Schnittdicke von 2 mm durchgeführt, um die sofortige SFR zu beurteilen. SFR ist definiert als kein Reststein, der endoskopisch sichtbar ist, und das Fehlen von Fragmenten in der Niere oder Fragmenten ≤ 2 mm. Innerhalb von 2 Stunden nach der Operation werden routinemäßige Blutuntersuchungen und Serum-Procalcitonin zur Überwachung auf Infektionen durchgeführt. Der Hämoglobinabfall wird dokumentiert, indem der präoperative Wert mit dem Wert 24 Stunden nach der Operation verglichen wird. Patienten mit einem postoperativen Hämoglobinwert von <80 g/L erhalten eine Vollbluttransfusion. Wenn in der f-URS-Gruppe keine nennenswerten postoperativen Beschwerden auftreten, wird sie am Tag nach der Operation entlassen. Wenn in der Mini-PCNL-Gruppe eine Nephrostomiekanüle eingeführt wurde, wird diese 1–3 Tage, nachdem die Drainage deutlich klar geworden ist, entfernt und die Patienten werden dann entlassen. Der Doppel-J-Stent wird 2 Wochen nach der Operation entfernt. Der Lebensqualitätswert (QOL) wird präoperativ und einen Monat postoperativ ausgewertet. Die Steinzusammensetzung wird in allen Zentren mit demselben Infrarotspektrometer und derselben Methodik analysiert. Bei der Nachuntersuchung nach drei Monaten werden für alle Patienten niedrig dosierte CT-Scans angefertigt, um den endgültigen Steinfreiheitsstatus zu beurteilen.

Die Merkmale und klinischen Ergebnisse der Patienten werden sorgfältig in vorgefertigten Fallberichtsformularen (CRFs) aufgezeichnet. Die Steingröße wird als der größte Durchmesser eines einzelnen Steins und als Summe der größten Durchmesser mehrerer Steine ​​definiert. Steingröße und Hounsfield-Einheit (HU) werden in allen Zentren konsistent mit identischer Software gemessen. Hydronephrose wird nach dem Onen-Hydronephrose-Bewertungssystem (aktualisiert 2016) bewertet. Die operative Zeit wird definiert als die Dauer vom Einführen des Endoskops in die Harnröhre bis zum Abschluss der Stentplatzierung für die f-URS-Gruppe und vom Beginn der perkutanen Punktion bis zum Abschluss der Nephrostomiekanülenplatzierung für die Mini- PCNL-Gruppe. Der Krankenhausaufenthalt wird auf den nächsten ganzen Tag gerundet und vom Tag der Operation bis zum Tag der Entlassung berechnet.

Vier CRFs werden vom Forschungsteam am Rekrutierungsstandort ausgefüllt. Ein Basis-CRF bei der Randomisierung, ein Behandlungs-CRF nach der Intervention und CRFs 1 Monat und 3 Monate nach der Operation. Dazu gehören zusätzliche Eingriffe und Komplikationen.

3.9 Ergebnismaße

Primäres Ergebnis

Rate „Sofort steinfrei“ (SFR): Kein Reststein sichtbar unter der Endoskopie und kein Reststein oder Steinfragmente kleiner als 2 mm im Niedrigdosis-CT-Scan mit einer Schnittdicke von 2 mm innerhalb von 24 Stunden nach der Operation gelten als steinfrei.

Sekundäre Ergebnisse

1. Endgültige SFR: SFR 3 Monate nach der Operation basierend auf CT-Scans.
2. Operationszeit.
3. Dauer des Krankenhausaufenthalts: auf den nächsten ganzen Tag gerundet und vom Tag der Operation bis zum Tag der Entlassung berechnet.
4. Weitere Interventionen erfolgten bis zu 3 Monate nach der Randomisierung.
5. Komplikationen bis zu 3 Monate nach der Randomisierung (gemäß dem Clavien-Dindo-Bewertungssystem8).
6. Verbesserung des Lebensqualitäts-Scores: erfasst präoperativ und einen Monat postoperativ mithilfe des Wisconsin Stone QoL-Fragebogens9.

3.10 Blendung

Aufgrund der unterschiedlichen Art der Eingriffe können Patienten und Chirurgen nicht blind gegenüber dem zugewiesenen Studienarm sein. Allerdings sind die Radiologen, die die postoperative Bildgebung (CT-Scans) beurteilen, für den Eingriff blind. Die postoperative klinische Beurteilung wird von Prüfärzten durchgeführt, die für die chirurgischen Eingriffe blind sind und nicht an den Operationen beteiligt waren. Wir werden verblindete statistische Analysen durchführen, bei denen die Person, die die Analysen durchführt, nicht weiß, zu welcher Gruppe sie gehört. Der Code für die Gruppenzuordnung wird erst gebrochen, wenn die Analysen und Interpretationen abgeschlossen sind.

3.11 Betreff-Rückzug

Die Teilnehmer bleiben in der Studie, es sei denn, sie widerrufen ihre Einwilligung oder können aus klinischen Gründen nicht fortfahren. Wenn ein Teilnehmer seine Einwilligung widerruft, wird um Erlaubnis gebeten, weiterhin Ergebnisdaten aus seinen Gesundheitsakten zu sammeln. Alle anderen Statusänderungen, mit Ausnahme des formellen Widerrufs der Einwilligung, bedeuten, dass der Teilnehmer nach Möglichkeit weiterhin hinsichtlich aller Studienergebnisse weiterverfolgt wird.

3.12 Stichprobengröße

Die ursprünglichen Berechnungen der Stichprobengröße spiegeln wider, dass es sich bei der Studie um ein Nicht-Minderwertigkeitsdesign handelt. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass die sofortige SFR im Mini-PCNL-Arm etwa 85 % (P1) und im f-URS-Arm etwa 80 % (P2) für die Behandlung von 2–3 cm großen Nierensteinen betragen wird. Die als akzeptabel erachtete Minderwertigkeitsspanne beträgt 8 %, sodass P2-P1>-8 % ist. Die Stichprobengröße wurde mithilfe von in Stata durchgeführten Simulationen geschätzt. Bei einer Leistung von 80 % und einem Alpha von 2,5 % sind 313 Teilnehmer pro Gruppe (insgesamt 626) erforderlich. Um Patienten zu berücksichtigen, die aufgrund von Nachuntersuchungen und Studienabbrüchen verloren gingen, wurde diese Zahl auf 360 pro Gruppe (insgesamt 720) erhöht.