Ureteroscopia flexible con vaina de acceso ureteral de succión con punta flexible versus mininefrolitotomía percutánea para el tratamiento de cálculos renales de 2 a 3 cm

1. Fondo

   Según las directrices de la EAU y la AUA, la nefrolitotomía percutánea (NLPC) sigue siendo el tratamiento de primera línea para los cálculos renales de más de 2 cm. En los últimos años, los avances en la tecnología ureteroscópica flexible, como la aparición de ureteroscopios flexibles desechables más pequeños y técnicas de succión, han aumentado la eficiencia de la ureteroscopia flexible y han ampliado sus indicaciones.

   La vaina de acceso ureteral de succión con punta flexible (S-UAS) es una novedosa UAS caracterizada por una excelente flexibilidad y capacidad de flexión en la punta, lo que permite una flexión pasiva (ángulo >90°) en sincronía con la flexión del ureteroscopio flexible. Se puede conectar a un dispositivo de succión al vacío. Los estudios iniciales sugieren que S-UAS puede mejorar significativamente las tasas libres de cálculos (SFR) y reducir las tasas de complicaciones. Dadas las mejoras significativas en la eficacia de la ureteroscopia flexible (f-URS) con S-UAS, varios estudios informan resultados favorables en el tratamiento de cálculos renales ≥2 cm mediante ureteroscopia flexible. Sin embargo, todavía falta evidencia de alto nivel para determinar si la ureteroscopia flexible con S-UAS puede lograr resultados comparables a la NLPC para cálculos de tamaño mediano (2-3 cm).

   El objetivo del presente estudio es evaluar los resultados clínicos de f-URS con S-UAS y mini-PCNL en el tratamiento de cálculos renales de 2-3 cm, con el objetivo de evaluar la idoneidad de f-URS para estos pacientes.

2. Objetivos del estudio

   El objetivo de este estudio es determinar si f-URS con S-UAS no es inferior a mini-PCNL en términos de eficiencia quirúrgica para cálculos renales de 2-3 cm. Se incluirá una fase piloto inicial para evaluar la viabilidad del reclutamiento y la idoneidad de los criterios de elegibilidad y las medidas de resultado. La pregunta de investigación que se debe abordar es: ¿f-URS con S-UAS da como resultado tasas sin cálculos no inferiores en comparación con la mini-NLPC? El objetivo secundario es comparar las tasas de complicaciones, el tiempo quirúrgico y el tiempo de hospitalización.

3. Métodos y diseño

Este ensayo es multicéntrico, internacional, prospectivo, de grupos paralelos, de no inferioridad, aleatorizado y controlado.

3.1 Descripción general del estudio

Este ensayo es multicéntrico, internacional, prospectivo, de grupos paralelos, de no inferioridad, aleatorizado y controlado.

3.2 Configuración

El estudio se llevará a cabo en 12 departamentos de urología con un número notable de casos de cálculos urinarios (8 en China, uno en Malasia, uno en la Federación de Rusia, uno en India y uno en Turquía). Cada centro participante realiza de forma rutinaria más de 300 procedimientos f-URS y 100 mini-NLPC al año.

3.3 Población

Criterios de inclusión:

1. Adultos ≥ 18 años;
2. Puntuación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiología de 1 a 3;
3. Diámetro de los cálculos renales de 2-3 cm confirmado por TC sin contraste;
4. Capaz de dar consentimiento informado por escrito, incluido el cumplimiento de los requisitos del ensayo.

Criterio de exclusión:

1. Pacientes con anatomía anormal del tracto urinario (como riñón en herradura o conducto ileal);
2. Pacientes con infección del tracto urinario no controlada;
3. Pacientes con factores de salud u otros que sean contraindicaciones absolutas para f-URS o mini-PCNL;
4. Pacientes que no pueden comprender o completar la documentación del ensayo.

3.4 Identificación e Inscripción de potenciales participantes

Los procedimientos locales en los hospitales participantes pueden variar; por lo tanto, el momento y el modo de abordaje de los pacientes y el proceso de consentimiento se adaptarán para adaptarse tanto a la variabilidad del sitio como a las necesidades del paciente. Como práctica estándar, los médicos o el personal delegado evaluarán a los pacientes que presenten sospecha de cálculos renales. Se mantendrá un registro de todos los pacientes evaluados para documentar los motivos de la no inclusión en el estudio (p. ej. motivo de inelegibilidad o negativa a participar) para informar el diagrama CONSORT. Se registrarán breves detalles de los pacientes potencialmente elegibles en los registros de detección de cada sitio para ayudar a monitorear la posible inclusión de participantes.

Tras la confirmación de los cálculos renales mediante tomografía computarizada, los pacientes elegibles (según los criterios de inclusión y exclusión) recibirán un folleto de información para el paciente. Este folleto les informará sobre los beneficios y los inconvenientes conocidos de todos los aspectos de este ensayo. El folleto de información para el paciente explica que el ensayo está investigando el uso de f-URS o mini-PCNL como opción de tratamiento para los cálculos renales. Cada paciente tendrá la oportunidad de discutir el estudio con el equipo clínico local. Los pacientes pueden decidir participar durante una consulta con el equipo clínico local, ya sea durante una cita clínica o mientras están hospitalizados por su episodio inicial de cálculos.

Se obtendrán formularios de consentimiento informado firmados por los participantes en todos los centros. Los participantes que no puedan dar su consentimiento informado (p. ej. por incapacidad) no podrán participar. Se solicitará el permiso del participante para informar a su médico de cabecera que participa en este ensayo. Los participantes serán asignados al azar a uno de los dos grupos luego del consentimiento y de completar el cuestionario inicial.

3.5 Aleatorización y asignación

La aleatorización se realizará mediante un enfoque estratificado basado en los centros participantes. Cada centro de los 12 centros inscribirá a 60 participantes. Los participantes dentro de cada centro serán asignados al azar al grupo f-URS o al grupo mini-PCNL en una proporción de 1:1. La generación de secuencias de aleatorización se realizará electrónicamente antes de la participación del paciente. La asignación de secuencia aleatoria y el ocultamiento se implementarán utilizando sobres sellados y numerados consecutivamente. Cuando el paciente haya firmado el consentimiento informado y se haya tomado la decisión de cirugía, se abrirá el sobre para determinar el método quirúrgico.

3.6 Intervención

Se evaluarán dos intervenciones: (1) f-URS con S-UAS y (2) mini-PCNL.

3.7 Protocolo de operación

Se establecerá y avalará una metodología operativa estandarizada, autorizada por el investigador principal de cada centro, para garantizar la coherencia. Se realizarán visitas mensuales de seguimiento del protocolo en todos los centros participantes para garantizar el cumplimiento de los procedimientos establecidos.

Se realizará de forma rutinaria una tomografía computarizada sin contraste con un espesor de 2 mm para determinar la ubicación y el tamaño del cálculo (incluido el diámetro, el área y el volumen del cálculo). La carga y la densidad de los cálculos se medirán constantemente utilizando un software idéntico en todos los centros. Todos los pacientes recibirán profilaxis antibiótica perioperatoria estándar (una dosis única de cefuroxima 200 mg o levofloxacina 500 mg en casos de alergia, según el protocolo de práctica estándar del centro respectivo) administrada 0,5 horas antes de la intervención. Los pacientes con un urocultivo preoperatorio positivo serán tratados con antibióticos apropiados según los resultados de sensibilidad del cultivo durante 4 a 7 días antes de la operación.

Procedimiento endoscópico

f-URS

El procedimiento se realizará bajo anestesia general y se adoptará la posición de litotomía para cada procedimiento. Se insertará un catéter ureteral abierto de 5 Fr en el uréter y se realizará una pielografía retrógrada (RPG) para evaluar el tracto urinario superior. Posteriormente, un 0,035/0,038 pulgadas Se colocará una guía en la pelvis renal. Se utilizará un S-UAS de 12/14 Fr o 11/13 Fr. En los casos en los que no se pueda colocar el UAS debido a un uréter estrecho, se intentará un UAS más pequeño (10/12 Fr). Si no se puede colocar con éxito un UAS de 10/12 Fr, se dejará in situ un stent doble J y se finalizará el procedimiento. La f-URS de segunda sesión se realizará 2 semanas después de la colocación del stent doble J.

La f-URS se realizará utilizando dos tipos de ureteroscopios digitales flexibles: 8,5 Fr y 7,5 Fr. Se seleccionará un ureteroscopio flexible desechable de 8,5 Fr o 7,5 Fr para el f-URS según el tamaño del UAS: un endoscopio de 8,5 F para el UAS de 12/14 F y un endoscopio de 7,5 F para el UAS de 11/13 F o 10/12 F. UAS.

El cálculo se fragmentará mediante un láser de holmio (Ho:YAG) o láser de fibra de tulio (TFL), utilizando una fibra láser de 200 µm con un ajuste de energía inferior a 30 W. Se utilizará una bomba de presión de riego, con el caudal de riego se fijará en 50-100 ml/min. La presión de succión se controlará a un valor de 80-120 mmHg. Al final de cada procedimiento, se retirará el UAS junto con el ureteroscopio.

Se colocará un stent doble J permanente de 6 Fr después de la operación y se mantendrá durante 2 semanas, dependiendo del estado del uréter. No se colocará de forma rutinaria un catéter de Foley posoperatorio.

Mini-NLPC

Bajo anestesia general, se insertará un catéter ureteral de 5 Fr en el uréter objetivo utilizando un ureteroscopio y se drenará la vejiga con un catéter de Foley de 16 Fr. Luego se colocará al paciente en decúbito prono. El acceso percutáneo se logrará utilizando una aguja coaxial de calibre 18 para puncionar el cáliz deseado bajo guía fluoroscópica o ecográfica. La dilatación del tracto se logrará utilizando dilatadores fasciales de hasta 18 Fr. Cuando se necesitan múltiples tractos de nefrostomía para eliminar los cálculos, se empleará la misma técnica para cada tracto. La fragmentación de la carga de cálculos se logrará utilizando un litotriptor neumático, un láser de holmio (Ho:YAG) o un láser de fibra de tulio (TFL). Al final del procedimiento, se dejará colocado un stent ureteral doble J de 6 Fr. La decisión de dejar un tubo de nefrostomía de silastic dependerá de la decisión clínica de cada cirujano operador.

3.8 Seguimiento y recopilación de datos

Se realizará una TC sin contraste de dosis baja, con un espesor de sección de 2 mm dentro de las 24 horas posteriores a la operación para evaluar la SFR inmediata. La SFR se define como la ausencia de cálculos residuales visualizados mediante endoscopia y la ausencia de fragmentos en el riñón o fragmentos ≤ 2 mm. Se realizarán exámenes de sangre de rutina y procalcitonina sérica dentro de las 2 horas posteriores a la operación para controlar la infección. La disminución de la hemoglobina se documentará comparando el valor preoperatorio con el de las 24 horas del postoperatorio. Se administrará una transfusión de sangre total a los pacientes con hemoglobina posoperatoria de <80 g/l. Para el grupo f-URS, si no experimenta molestias posoperatorias significativas, será dado de alta al día siguiente de la cirugía. Para el grupo mini-NLPC, si se insertó un tubo de nefrostomía, se retirará de 1 a 3 días después de que el drenaje se vuelva muy claro y luego se dará de alta a los pacientes. El stent doble J se retirará 2 semanas después de la cirugía. La puntuación de calidad de vida (QOL) se evaluará antes de la operación y un mes después de la operación. La composición de la piedra se analizará utilizando el mismo espectrómetro infrarrojo y la misma metodología en todos los centros. Se obtendrán tomografías computarizadas de dosis baja para todos los pacientes en el seguimiento de 3 meses para evaluar el estado final libre de cálculos.

Las características de los pacientes y los resultados clínicos se registrarán meticulosamente en formularios de informe de casos (CRF) preestablecidos. El tamaño de la piedra se definirá como el diámetro más grande de una sola piedra y la suma de los diámetros más grandes de varias piedras. El tamaño de los cálculos y la unidad Hounsfield (HU) se medirán constantemente utilizando un software idéntico en todos los centros. La hidronefrosis se clasificará según el sistema de clasificación de hidronefrosis de Onen (actualizado en 2016). El tiempo operatorio se definirá como la duración desde la inserción del endoscopio en la uretra hasta la finalización de la colocación del stent para el grupo f-URS, y desde el inicio de la punción percutánea hasta la finalización de la colocación del tubo de nefrostomía para el grupo mini- Grupo PCNL. La estancia hospitalaria se redondeará al día entero más cercano y se calculará desde el día de la cirugía hasta el día del alta.

El equipo de investigación completará cuatro CRF en el sitio de reclutamiento. Un CRF inicial en el momento de la aleatorización, un CRF de tratamiento después de la intervención y CRF 1 mes y 3 meses después de la operación. Estos incluirán intervenciones adicionales recibidas y complicaciones.

3.9 Medidas de resultado

Resultado primario

Tasa inmediatamente libre de cálculos (SFR): no se visualizan cálculos residuales bajo endoscopia y no se visualizan cálculos residuales ni fragmentos de cálculos de menos de 2 mm en una tomografía computarizada de dosis baja con un espesor de sección de 2 mm dentro de las 24 horas posoperatorias se definen como libres de cálculos.

Resultados secundarios

1. SFR final: SFR a los 3 meses del posoperatorio según tomografías computarizadas.
2. Tiempo operatorio.
3. Duración de la estancia hospitalaria: redondeada al día entero más cercano y calculada desde el día de la cirugía hasta el día del alta.
4. Se recibieron más intervenciones hasta 3 meses después de la aleatorización.
5. Complicaciones hasta 3 meses después de la aleatorización (según el sistema de clasificación de Clavien-Dindo8).
6. Puntuación de mejora de la calidad de vida: registrada antes de la operación y un mes después de la operación utilizando el cuestionario Wisconsin Stone QoL9.

3.10 Cegamiento

Los pacientes y los cirujanos no pueden estar cegados al grupo de ensayo asignado debido a la diferente naturaleza de las intervenciones. Sin embargo, los radiólogos que evalúan las imágenes posoperatorias (tomografía computarizada) estarán cegados a la intervención. La evaluación clínica posoperatoria será realizada por investigadores que no conocen los procedimientos quirúrgicos y no han participado en las cirugías. Realizaremos análisis estadísticos ciegos, en los que el individuo que realiza los análisis desconoce el grupo que pertenece. El código de asignación grupal no se romperá hasta que se hayan completado los análisis y la interpretación.

3.11 Retiro del sujeto

Los participantes permanecerán en el ensayo a menos que decidan retirar su consentimiento o si no pueden continuar por un motivo clínico. Si un participante retira su consentimiento, se solicitará permiso para continuar recopilando datos de resultados de sus registros de atención médica. Todos los demás cambios de estado, excepto la retirada formal del consentimiento, significarán que se seguirá al participante para todos los resultados del estudio siempre que sea posible.

3.12 Tamaño de la muestra

Los cálculos originales del tamaño de la muestra reflejan que el ensayo es un diseño de no inferioridad. Los datos preliminares sugirieron que la SFR inmediata en el grupo de mini-NLPC será de aproximadamente el 85 % (P1) y en el grupo de f-URS de aproximadamente el 80 % (P2) para el tratamiento de cálculos renales de 2 a 3 cm. El margen de inferioridad considerado aceptable es del 8%, de modo que P2-P1>-8%. El tamaño de la muestra se estimó mediante simulaciones realizadas en Stata. Con una potencia del 80% y un alfa fijado en el 2,5%, se requieren 313 participantes por grupo (626 en total). Para tener en cuenta los pacientes perdidos durante el seguimiento y los retiros del estudio, este número se incrementó a 360 por grupo (720 en total).