Fleksibel ureteroskopi med spidsbøjelig sugende ureteradgangsskede versus mini-perkutan nefrolitotomi til behandling af 2-3 cm nyresten

1. Baggrund

   Ifølge EAU- og AUA-retningslinjerne er perkutan nefrolithomi (PCNL) fortsat førstelinjebehandlingen af ​​nyresten større end 2 cm. I de senere år har fremskridt inden for fleksibel ureteroskopisk teknologi, såsom fremkomsten af ​​mindre fleksible engangsureteroskoper og sugeteknikker, øget effektiviteten af ​​fleksibel ureteroskopi og udvidet dens indikationer.

   Den spids bøjelige suge ureteral access sheath (S-UAS) er en ny UAS karakteriseret ved fremragende fleksibilitet og bøjbarhed ved spidsen, hvilket muliggør passiv bøjning (vinkel >90°) synkroniseret med bøjningen af ​​fleksibelt ureteroskop. Den kan tilsluttes en vakuumsugeanordning. Indledende undersøgelser tyder på, at S-UAS signifikant kan forbedre stenfrie rater (SFR) og reducere komplikationshyppigheden. I betragtning af de betydelige forbedringer i effektiviteten af ​​fleksibel ureteroskopi (f-URS) med S-UAS, rapporterer adskillige undersøgelser gunstige resultater ved behandling af nyresten ≥2 cm ved brug af fleksibel ureteroskopi. Der mangler dog stadig evidens på højt niveau for at afgøre, om fleksibel ureteroskopi med S-UAS kan opnå resultater, der kan sammenlignes med PCNL for mellemstore sten (2-3 cm).

   Formålet med det aktuelle studie er at vurdere de kliniske resultater af f-URS med S-UAS og mini-PCNL i behandlingen af ​​2-3 cm nyresten, med det formål at evaluere egnetheden af ​​f-URS for disse patienter.

2. Studiemål

   Formålet med denne undersøgelse er at afgøre, om f-URS med S-UAS er non-inferior til mini-PCNL med hensyn til kirurgisk effektivitet for 2-3 cm nyresten. En indledende pilotfase vil blive inkluderet for at vurdere gennemførligheden af ​​rekruttering og hensigtsmæssigheden af ​​berettigelseskriterier og resultatforanstaltninger. Forskningsspørgsmålet, der skal behandles, er: resulterer f-URS med S-UAS i ikke-inferiøre stenfrie rater sammenlignet med mini-PCNL? Det sekundære mål er at sammenligne komplikationsrater, operationstid og indlæggelsestid.

3. Metoder og design

Dette forsøg er et multicenter, internationalt, prospektivt, parallel-gruppe, non-inferiority, randomiseret, kontrolleret forsøg.

3.1 Studieoversigt

Dette forsøg er et multicenter, internationalt, prospektivt, parallelgruppe, non-inferiority, randomiseret, kontrolleret forsøg.

3.2 Indstilling

Undersøgelsen vil blive udført på tværs af 12 urologiske afdelinger med en bemærkelsesværdig mængde af urinsten (8 i Kina, en i Malaysia, en i Den Russiske Føderation, en i Indien og en i Tyrkiet). Hvert deltagende center udfører rutinemæssigt over 300 f-URS og 100 mini-PCNL procedurer årligt.

3.3 Befolkning

Inklusionskriterier:

1. Voksne i alderen ≥ 18 år;
2. American Society of Anesthesiology score 1-3;
3. Nyresten med en diameter på 2-3 cm bekræftet ved ikke-kontrast-CT;
4. I stand til at give skriftligt informeret samtykke, herunder overholdelse af kravene i forsøget.

Eksklusionskriterier:

1. Patienter med unormal urinvejsanatomi (såsom hestesko-nyre eller ileal ledning);
2. Patienter med ukontrolleret urinvejsinfektion;
3. Patienter med helbred eller andre faktorer, der er absolutte kontraindikationer for f-URS eller mini-PCNL;
4. Patienter, der ikke er i stand til at forstå eller fuldføre forsøgsdokumentation.

3.4 Identifikation og tilmelding af potentielle deltagere

Lokale procedurer på deltagende hospitaler kan variere; derfor vil timingen og metoden for tilgang til patienter og samtykkeprocessen blive tilpasset for at imødekomme både stedvariabilitet og patientbehov. Som standardpraksis vil klinikere eller delegeret personale vurdere patienter med mistanke om nyresten. Der vil blive vedligeholdt en log over alle patienter, der vurderes for at dokumentere årsager til ikke-optagelse i undersøgelsen (f. årsag til udelukkelse eller afslag på at deltage) for at informere CONSORT-diagrammet. Korte detaljer om potentielt kvalificerede patienter vil blive registreret i screeningsloggene på hvert sted for at hjælpe med at overvåge potentiel deltagerinkludering.

Efter bekræftelse af nyresten ved CT-scanning vil kvalificerede patienter (i henhold til inklusions- og eksklusionskriterierne) få udleveret en patientinformationsfolder. Denne folder vil informere dem om fordelene og kendte ulemper ved alle aspekter af dette forsøg. Patientinformationsfolderen forklarer, at forsøget undersøger brugen af ​​enten f-URS eller mini-PCNL som behandlingsmulighed for nyresten. Hver patient vil have mulighed for at diskutere undersøgelsen med det lokale kliniske team. Patienter kan beslutte at deltage under en konsultation med det lokale kliniske team, enten under en klinikaftale eller mens de er indlagt på grund af deres indledende stenepisode.

Underskrevne formularer til informeret samtykke vil blive indhentet fra deltagerne på alle centre. Deltagere, der ikke kan give informeret samtykke (f. på grund af inhabilitet) vil ikke være berettiget til deltagelse. Deltagerens tilladelse vil blive søgt til at informere deres praktiserende læge om, at de deltager i dette forsøg. Deltagerne vil blive randomiseret til en af ​​de to grupper efter samtykke og udfyldelse af baseline spørgeskema.

3.5 Randomisering og tildeling

Randomisering vil blive udført ved hjælp af en stratificeret tilgang baseret på de deltagende centre. Hvert center af de 12 centre vil tilmelde 60 deltagere. Deltagerne i hvert center vil blive randomiseret til enten f-URS-gruppen eller mini-PCNL-gruppen i et 1:1-forhold. Randomiseringssekvensgenerering vil blive udført elektronisk før patientdeltagelse. Tilfældig sekvensallokering og tilsløring vil blive implementeret ved hjælp af fortløbende nummererede, forseglede konvolutter. Når patienten har underskrevet samtykkeerklæringen, og beslutningen om operation er truffet, åbnes kuverten for at bestemme operationsmetoden.

3.6 Intervention

To interventioner vil blive evalueret: (1) f-URS med S-UAS og (2) mini-PCNL.

3.7 Driftsprotokol

En standardiseret driftsmetodologi, autoriseret af den primære investigator på hvert center, vil blive etableret og godkendt for at sikre sammenhæng. Månedlige protokolovervågningsbesøg vil blive udført på tværs af alle deltagende centre for at sikre overholdelse af de etablerede procedurer.

En ikke-kontrast CT-scanning med en tykkelse på 2 mm vil rutinemæssigt blive udført for at bestemme placeringen og størrelsen af ​​stenen (inklusive stendiameter, stenareal og stenvolumen). Stenbyrde og tæthed vil blive målt konsekvent ved hjælp af identisk software på tværs af alle centre. Alle patienter vil modtage standard perioperativ antibiotikaprofylakse (en enkelt dosis cefuroxim 200 mg eller levofloxacin 500 mg i tilfælde af allergi, afhængigt af det respektive centers standardpraksisprotokol) administreret 0,5 time før interventionen. Patienter med en positiv præoperativ urinkultur vil blive behandlet med passende antibiotika baseret på kulturfølsomhedsresultaterne i 4-7 dage før operationen.

Endoskopisk procedure

f-URS

Indgrebet vil blive udført under generel anæstesi, og litotomipositionen vil blive vedtaget for hver procedure. Et 5 Fr åbent urinrørskateter vil blive indsat i urinlederen, og retrograd pyelografi (RPG) vil blive udført for at vurdere de øvre urinveje. Efterfølgende en 0,035/0,038-tommer guidewire vil blive placeret i nyrebækkenet. Enten 12/14 Fr eller 11/13 Fr S-UAS vil blive brugt. I tilfælde hvor UAS ikke kan placeres på grund af en smal urinleder, vil en mindre UAS (10/12 Fr) blive forsøgt. Hvis en 10/12 Fr UAS ikke kan placeres med succes, efterlades en dobbelt-J stent in situ, og proceduren vil blive afsluttet. Den anden session f-URS vil blive udført 2 uger efter placeringen af ​​dobbelt-J stenten.

f-URS vil blive udført ved hjælp af to typer digitale fleksible ureteroskoper: 8,5Fr og 7,5Fr. Enten et 8,5 Fr eller 7,5 Fr engangs fleksibelt ureteroskop vil blive valgt til f-URS baseret på UAS-størrelsen: et 8,5 F-skop til 12/14 F UAS og et 7,5 F-skop til 11/13 F eller 10/12 F UAS.

Stenen vil blive fragmenteret af en holmium-laser (Ho:YAG) eller Thulium Fiber-laser (TFL), ved hjælp af en 200 µm laserfiber med en energiindstilling på mindre end 30 W. Der vil blive brugt en kunstvandingstrykpumpe med vandingsflowhastigheden vil blive sat til 50-100 ml/min. Sugetrykket vil blive styret til en indstilling på 80-120 mmHg. Ved afslutningen af ​​hver procedure vil UAS blive fjernet sammen med ureteroskopet.

En 6 Fr indlagt dobbelt-J stent placeres postoperativt og opbevares i 2 uger, afhængigt af urinlederens tilstand. Et postoperativt Foley-kateter vil ikke blive anbragt rutinemæssigt.

Mini-PCNL

Under generel anæstesi vil et 5 Fr ureteralt kateter blive indsat i målureteren ved hjælp af et ureteroskop, og blæren vil blive drænet med et 16 Fr Foley kateter. Patienten vil derefter blive vendt til liggende stilling. Perkutan adgang vil blive opnået ved hjælp af en 18-gauge koaksial nål til at punktere det ønskede bæger under fluoroskopisk eller ultralydsvejledning. Tractdilatation vil blive opnået ved hjælp af fascial dilatatorer op til 18 Fr. Når flere nefrostomikanaler er nødvendige for at fjerne stenene, vil den samme teknik blive anvendt for hver kanal. Fragmentering af stenbyrden vil blive opnået ved hjælp af enten en pneumatisk lithotripter, holmium laser (Ho:YAG) eller Thulium Fiber laser (TFL). Ved afslutningen af ​​proceduren efterlades en 6 Fr dobbelt-J ureteral stent på plads. Beslutningen om at forlade et silastisk nefrostomirør vil afhænge af hver enkelt operationskirurgs kliniske beslutning.

3.8 Opfølgning og dataindsamling

Lavdosis ikke-kontrasteret CT med en snittykkelse på 2 mm vil blive udført inden for 24 timer postoperativt for at vurdere øjeblikkelig SFR. SFR er defineret som ingen reststen visualiseret under endoskopi og fravær af fragmenter i nyren eller fragmenter ≤ 2 mm. Blodrutineundersøgelse og serumprocalcitonin vil blive udført inden for 2 timer efter operationen for at overvåge for infektion. Hæmoglobinfald vil blive dokumenteret ved at sammenligne den præoperative værdi med den 24 timer postoperativt. Der vil blive givet fuldblodstransfusion til patienter med postoperativ hæmoglobin på <80 g/L. For f-URS-gruppen, hvis de ikke oplever signifikant postoperativt ubehag, vil de blive udskrevet dagen efter operationen. For mini-PCNL-gruppen, hvis nefrostomirør blev indsat, vil det blive fjernet 1-3 dage efter, at drænet er blevet helt klart, og patienterne vil derefter blive udskrevet. Double-J stenten fjernes 2 uger efter operationen. Score for livskvalitet (QOL) vil blive evalueret præoperativt og en måned postoperativt. Stensammensætningen vil blive analyseret ved hjælp af det samme infrarøde spektrometer og metode i alle centre. Lavdosis CT-scanninger vil blive opnået for alle patienter ved den 3-måneders opfølgning for at evaluere den endelige stenfri status.

Patienternes karakteristika og kliniske resultater vil blive omhyggeligt registreret på et forudindstillet case report formular (CRF'er). Stenstørrelse vil blive defineret som den største diameter for en enkelt sten og summen af ​​de største diametre for flere sten. Stenstørrelse og Hounsfield Unit (HU) vil blive målt konsekvent ved hjælp af identisk software på tværs af alle centre. Hydronephrosis vil blive klassificeret i henhold til Onen hydronephrosis graderingssystem (opdateret 2016). Operationstid vil blive defineret som varigheden fra indsættelse af endoskopet i urinrøret til afslutning af stentplacering for f-URS-gruppen, og fra starten af ​​starten af ​​den perkutane punktur til afslutning af nefrostomirørsplacering for mini- PCNL gruppe. Hospitalsophold afrundes til nærmeste hele dag og regnes fra operationsdagen til udskrivelsesdagen.

Fire CRF'er vil blive afsluttet af forskerholdet på rekrutteringsstedet. En baseline CRF ved randomisering, en behandlings-CRF efter intervention og CRF'er 1 måned og 3 måneder efter operationen. Disse vil omfatte yderligere modtagne interventioner og komplikationer.

3.9 Resultatmål

Primært resultat

Umiddelbart stenfri rate (SFR): ingen reststen visualiseret under endoskopi og ingen reststen eller stenfragmenter mindre end 2 mm ved lavdosis CT-scanning med en 2 mm snittykkelse inden for postoperative 24 timer er defineret som stenfri.

Sekundære resultater

1. Endelig SFR: SFR 3 måneder postoperativt baseret på CT-scanninger.
2. Driftstid.
3. Varighed af hospitalsophold: afrundet til nærmeste hele dag og regnet fra operationsdagen til udskrivelsesdagen.
4. Yderligere interventioner modtaget op til 3 måneder efter randomisering.
5. Komplikationer op til 3 måneder efter randomisering (ifølge Clavien-Dindo bedømmelsessystemet8).
6. Forbedring af livskvalitetsscore: registreret præoperativt og en måned postoperativt ved hjælp af Wisconsin Stone QoL spørgeskema9.

3.10 Blænding

Patienter og kirurger kan ikke blindes over for den tildelte forsøgsarm på grund af interventionernes forskellige karakter. Radiologerne, der vurderer den postoperative billeddannelse (CT-skanninger), vil dog blive blindet for indgrebet. Den postoperative kliniske vurdering vil blive udført af efterforskere, der er blindet for de kirurgiske procedurer og ikke havde været involveret i operationerne. Vi vil udføre blindede statistiske analyser, hvor den person, der udfører analyserne, uvidende om gruppens tilhørsforhold. Koden for gruppeopgave brydes først, når analyserne og fortolkningen er gennemført.

3.11 Emnets tilbagetrækning

Deltagerne forbliver i forsøget, medmindre de vælger at trække samtykket tilbage, eller hvis de af en klinisk årsag ikke er i stand til at fortsætte. Hvis en deltager trækker sit samtykke tilbage, vil der blive anmodet om tilladelse til at fortsætte med at indsamle resultatdata fra deres sundhedsjournaler. Alle andre ændringer i status, bortset fra formel tilbagetrækning af samtykke, vil betyde, at deltageren stadig følges op for alle undersøgelsesresultater, hvor det er muligt.

3.12 Prøvestørrelse

De oprindelige stikprøvestørrelsesberegninger afspejler, at forsøget er et non-inferiority design. Foreløbige data antydede, at den umiddelbart SFR i mini-PCNL-armen vil være omkring 85 % (P1) og i f-URS-armen omkring 80 % (P2) til behandling af 2-3 cm nyresten. Mindreværdien, der anses for acceptabel, er 8%, således at P2-P1>-8%. Stikprøvestørrelsen blev estimeret ved hjælp af simuleringer kørt i Stata. Med 80 % power og alfa sat til 2,5 % kræves der 313 deltagere per gruppe (626 i alt). For at tage højde for patienter, der er mistet til opfølgning og undersøgelsesafbrydelser, blev dette antal øget til 360 pr. gruppe (720 i alt).