白血病の小児における胃腸毒性の予防に対するプロバイオティクスの有効性

背景 急性リンパ芽球性白血病 (ALL) は、未熟なリンパ球の制御されない増殖を特徴とする悪性疾患です。 これは小児で最も一般的な新生物であり、メキシコの全腫瘍プロセスの最大 53.1% を占めています [1-6]。 幸いなことに、現在の化学療法では、98% の症例で病気の寛解が達成されます。ただし、化学療法には、最大 50% の死亡率につながる胃腸毒性 (7.7 ～ 32.5%) を引き起こす可能性のある副作用があります。

この毒性によって生じる最も一般的な胃腸症状には、粘膜炎、膵炎 (2 ～ 8%)、下痢 (10 ～ 82%)、およびバチルス属およびビディフォバクテリウム属の減少に伴う大腸炎があり、胃腸の壊死や腸穿孔のリスクが増加します。回腸末端と盲腸。 したがって、主に皮膚や粘膜上で平衡状態で生息する腐生性微生物（細菌、ウイルス、真菌、原生動物）のグループであるプロバイオティクスのような胃腸毒性の発生率を減らすことができる薬剤を特定するために、いくつかの研究が行われてきました。腸が注目を集めています。

プロバイオティクスは、炭水化物、短鎖脂肪酸、カルシウムの吸収を促進するなど、いくつかの有益な機能があることが知られています。脂質とビタミンの合成を促進します。腸粘膜内の炎症性メディエーターの濃度を調節し、減少させます。粘膜の血流を改善し、腸内の虚血領域のリスクを軽減します。そして免疫システムを強化します。

化学療法の毒性作用を予防または軽減するためのプロバイオティクスの使用に関する研究が行われていますが、プロバイオティクスの効果は複数の組み合わせで分析されており、門ごとの特定の効果を区別することが困難であるため、結果はまだ決定的ではありません。 このため、これらの患者のケアの質を向上させるための標準化された治療計画の作成が複雑になります。 このプロジェクトがこれらのプロバイオティクスの有効性と安全性を特定することに成功すれば、これらの患者の医療の質を向上させ、化学療法の投与に続発する胃腸合併症の頻度と重症度を減らすことを目的とした新しい治療戦略の開発が可能になるでしょう。

目的 ALLと診断された小児患者において、胃腸毒性のリスクを軽減し、腸透過性を低下させ、腸内微生物叢を変化させることにおいて、プラセボと比較したラクトバチルス・カゼイ、ラクトバチルス・ラムノサス、ビフィドバクテリウム・ビフィダムの投与の有効性と安全性を、副作用を発現させることなく評価すること。国立小児科研究所の腫瘍科で地固め化学療法を受けている。

研究の概要

1. 参加者の選択と同意:

   • 研究選択基準を満たす参加者が選択されます。
   • インフォームドコンセントは、参加者の両親または保護者から取得され、8 歳以上の場合は必要に応じて患者からも取得されます。 彼らは介入の利点、合併症、悪影響について知らされます (付録 1-3)。
   • 親または保護者が研究プロジェクト外での治療を希望する場合、患者は国立小児科研究所の腫瘍学サービスで使用される確立された国のプロトコルに従って治療されます。
   • 付録 4 および 5 に従って個人データの使用についても同意が得られます。 このデータには、参加者および保護者の名前、生年月日、性別、CURP、住所、連絡先、病歴、一般的な習慣、病的状態、社会的状況が含まれており、本研究プロジェクトのみに使用されます。
   • データは厳重な機密保持をもって扱われ、プロジェクト担当者によって電子データベースに 5 年間保管されます。

2. 初期評価:

   • 小児腫瘍専門医は、病歴、身体検査、身体測定、糞便および血清のサンプリングを行います。
   • 栄養士が参加者の栄養状態と体組成を評価します。

   A) 身体検査:

   • 参加者は上着と靴を脱いで診察台に座ります。
   • 小児腫瘍専門医は、必要に応じてランプと舌圧子を使用して皮膚病変を視覚的に検査します。
   • 体温はデジタル体温計で測定します。
   • 参加者は、触診、打診、聴診のために仰向けになり、心臓や腹部の状態を評価します。

   B) 人体測定

   • 体重はSecaスケールを使用して3回測定されます。
   • 身長はスタディオメーターを使用して3回測定されます。
   • ウエスト周囲径は、最後の肋骨の下端と腸骨稜の上端の間の中間点で測定されます。
   • ヒップ周囲はウエストから15cm下で測定されます。
   • 腕周は上腕二頭筋の周囲で測定されます。
   • 大腿周囲は大腿部の上3分の1の周囲を測定します。

   C) 栄養状態

   - 年齢に対する身長 (H-A)、年齢に対する体重 (W-A)、身長に対する体重 (W-H)、および体格指数 (BMI) の指数は、NOM-008-SSA2-1993 規格に従って分類されます。

   D) 身体組成

   • 参加者は金属製の物体を取り外し、膀胱を空にし、非導電性ベッドに仰向けになります。
   • 電極の配置は、洗浄タオルと導電性タオルを使用して準備されます。
   • 手と足に電極が配置され、多周波生体電気インピーダンス装置が 6 つの異なる周波数で体組成を測定します。
   • データは WHO のパーセンタイル曲線に合わせて調整されます。

   E) 糞便サンプル

   • 参加者は、提供されたキットと説明書を使用して、自宅で便サンプルを収集します。
   • サンプルは同日、分析のためクーラーに入れて国立小児科研究所に輸送され、プロジェクト終了まで-70℃の冷凍庫で保管されます。

   F) 血清サンプル

   • 末梢静脈穿刺により 3 ml の血液サンプルを採取します。
   • 血清サンプルは、サンドイッチ酵素免疫測定法を使用して、β-ラクトグロブリンに対する抗体を測定するために処理されます。

   評価は臨床状態、人体測定、および体組成について 1 週目、4 週目、8 週目に毎週実施され、糞便および血清サンプルは 1 週目と 8 週目に実施されます。

3. 介入の準備:

   • 介入は、Baker Company クラス II タイプ A2 垂直層流フード内で準備されます。
   • 必要量の凍結乾燥プロバイオティクス粉末と微結晶セルロースを25 rpmの速度で5分間(時計回りに2:30、反時計回りに2:30)混合し、L.カゼイとL.ラムノサスを25億個の用量でカプセル化します。カプセルあたり CFU、カプセルあたり 10 億 CFU の B. ビフィダム、およびプラセボ 300 mg の微結晶セルロース。
   • 各介入はラベルを付けた滅菌バッグに入れて 2 ～ 8°C で冷蔵保存します。
   • カプセルは、細菌学研究所で希釈と配列決定によって UFC 含有量の品質検査が行われ、逸脱があればプロセスの調整が行われます。

4. 参加者の割り当て:

   • 参加者は、コンピューターが生成したシーケンスを使用して介入にランダムに割り当てられ、バランスの取れた 5 つのブロックで調整されます。 (付録 7)。
   • 外部研究者は介入名を不透明な封筒に入れ、シーケンスの乱数をラベル付けします。
   • 参加者は介入に割り当てる乱数を抽選し、それを主任研究者に通知します。

5. 介入管理:

   • 参加者は、割り当てられた介入のカプセルが 14 ～ 16 個入ったボトルを受け取り、冷蔵ジェルパックと一緒にクーラーに保管されます。
   • 参加者は朝食前と昼食前に1カプセルを1週間摂取し、服薬遵守を日誌に記録し、このプロセスを8週間繰り返します。

6. 臨床評価:

   - 粘膜炎、下痢、大腸炎、鼓腸、腹部膨満、および便秘について毎週臨床評価が実施され、有害事象共通用語基準（CTCAE）スケール（V 4.02）に従って等級分けされます[39]。 必要に応じて、小児腫瘍専門医は腫瘍科サービス計画に従って治療を開始します。

7. データ収集:

   • 抗生物質の投与が必要な場合、または化学療法の強化段階が完了した場合、参加者は研究から除外され、最終評価が実施されます。
   • 毎週の臨床評価、栄養評価、および研究追跡からのデータはデータ収集フォーム (付録 8) に記録され、盲検研究者による STATA 18 を使用した統計分析のために電子 Excel データベースに入力されます。

サンプルサイズは、レイナ・フィゲロアによる研究のデータに基づいて計算されました。この研究では、プロバイオティクスを投与されなかった参加者では下痢の発生率が10％だったのに対し、L.ラムノサス投与中の下痢の発生率は0％であったと報告されています。 比率の公式を使用し、アルファ誤差 0.05、検出力 80%、損失率 20% の推定により、4 つのグループごとに 30 人の参加者のサンプル サイズが決定されました。

統計分析 研究サンプルの特性を理解し、コルモゴロフ・スミノフ正規性検定を使用して各変数の分布のタイプを決定するために、中心傾向の尺度を使用して記述分析が実行されます。 量的変数の場合、分布の種類に応じて、平均値と標準偏差、または最小値と最大値を含む中央値が計算され、表形式でまとめられます。データは必要に応じて箱ひげ図または棒グラフでグラフ表示されます。

4 つの介入間の量的変数を比較するために、多元配置 ANOVA 検定が使用されます。 質的変数の場合、カイ二乗検定を使用してグループを比較し、参加者の栄養状態を調整します。

胃腸毒性および有害事象のリスクは、相対リスクまたはペトのオッズ比および 95% 信頼区間によって分析されます。 介入間の差異は、カプランマイヤー検定およびログランク検定による生存分析を使用して分析されます。 配列データはQiime2プログラムを使用して分析され、Silvaデータベースを使用して系統樹を生成するためにフィルタリングされます。 対応するプロットが分類レベルごとに生成されます。 アルファ (グループ内) およびベータ (グループ間) の多様性は、ANCOM プログラムによる主成分分析を使用した順序プロットによって表示されます。

研究から脱落した患者の結果は最後の記録まで分析され、すべての分析は治療意図に基づいて行われることに留意してください。