Eficácia dos probióticos na prevenção da toxicidade gastrointestinal em crianças com leucemia

Antecedentes A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é uma doença maligna caracterizada pela proliferação descontrolada de células linfóides imaturas. É a neoplasia mais comum em crianças, representando até 53,1% de todos os processos oncológicos no México [1-6]. Felizmente, com os tratamentos quimioterápicos atuais, a remissão da doença é alcançada em 98% dos casos; entretanto, os tratamentos quimioterápicos apresentam efeitos colaterais que podem levar à toxicidade gastrointestinal (7,7 a 32,5%), que está associada a até 50% de mortalidade.

Entre as manifestações gastrointestinais mais comuns decorrentes dessa toxicidade estão mucosite, pancreatite (2 a 8%), diarreia (10 a 82%) e colite associada à diminuição de Bacillus spp e Bidifobacterium spp, aumentando o risco de necrose e perfuração intestinal do íleo terminal e ceco. Assim, vários estudos têm sido realizados para identificar agentes que possam reduzir a incidência de toxicidade gastrointestinal, como os probióticos que são um grupo de microrganismos saprofíticos (bactérias, vírus, fungos e protozoários) que vivem em equilíbrio na pele e nas mucosas, principalmente em intestino, têm chamado a atenção.

Os probióticos são conhecidos por terem diversas funções benéficas, como promover a absorção de carboidratos, ácidos graxos de cadeia curta e cálcio; facilitando a síntese de lipídios e vitaminas; modular e reduzir a concentração de mediadores inflamatórios na mucosa intestinal; melhorar o fluxo sanguíneo da mucosa, reduzindo assim o risco de áreas isquêmicas no intestino; e fortalecer o sistema imunológico.

Embora tenham sido realizadas pesquisas sobre o uso de probióticos para prevenir ou reduzir os efeitos tóxicos da quimioterapia, os resultados ainda são inconclusivos porque o efeito dos probióticos foi analisado em múltiplas combinações, o que torna difícil distinguir os efeitos específicos por filo. Isso complica a geração de esquemas terapêuticos padronizados para melhorar a qualidade do atendimento a esses pacientes. Se este projeto identificar com sucesso a eficácia e segurança destes probióticos, permitirá o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas que visam melhorar a qualidade dos cuidados de saúde destes pacientes, reduzindo a frequência e gravidade das complicações gastrointestinais secundárias à administração de quimioterapia.

Objetivo Avaliar a eficácia e segurança da administração de Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus e Bifidobacterium bifidum em comparação ao placebo na redução do risco de toxicidade gastrointestinal, diminuição da permeabilidade intestinal e alteração da microbiota intestinal sem o desenvolvimento de efeitos adversos em pacientes pediátricos com diagnóstico de LLA recebendo quimioterapia de consolidação no Serviço de Oncologia do Instituto Nacional de Pediatría.

Descrição Geral do Estudo

1. Seleção e consentimento dos participantes:

   • Os participantes que atenderem aos critérios de seleção do estudo serão selecionados.
   • O consentimento informado será obtido dos pais ou responsáveis ​​​​do participante e, se apropriado, do paciente se tiver mais de 8 anos de idade. Serão informados sobre os benefícios, complicações e efeitos adversos das intervenções (Apêndice 1-3).
   • Caso os pais ou responsáveis ​​​​prefiram tratamento fora do projeto de pesquisa, o paciente será tratado de acordo com os protocolos nacionais estabelecidos e utilizados no Serviço de Oncologia do Instituto Nacional de Pediatría.
   • Também será obtido consentimento para a utilização de dados pessoais conforme Anexos 4 e 5. Esses dados incluem nomes dos participantes e dos pais, data de nascimento, sexo, CURP, endereço, número de contato, histórico médico, hábitos gerais, condições patológicas, condições sociais, para serem usados ​​exclusivamente para este projeto de pesquisa.
   • Os dados serão tratados com estrita confidencialidade e armazenados em banco de dados eletrônico por cinco anos pelo pessoal do projeto.

2. Avaliações iniciais:

   • Um oncologista pediátrico realizará histórico médico, exame físico, antropometria, coleta de fezes e soro.
   • Um nutricionista avaliará o estado nutricional e a composição corporal do participante.

   A) Exame físico:

   • O participante removerá as roupas e sapatos externos e se sentará na mesa de exame.
   • O oncologista pediátrico inspecionará visualmente as lesões cutâneas usando uma lâmpada e um abaixador de língua, se necessário.
   • A temperatura corporal será medida com um termômetro digital.
   • Os participantes ficarão deitados em decúbito dorsal para palpação, percussão e/ou ausculta para avaliar as condições cardíacas e abdominais.

   B) Antropometria

   • O peso será medido três vezes em balança Seca.
   • A altura será medida três vezes usando um estadiômetro.
   • A circunferência da cintura será medida no ponto médio entre a borda inferior da última costela e a borda superior da crista ilíaca.
   • A circunferência do quadril será medida 15 cm abaixo da cintura.
   • A circunferência do braço será medida ao redor do músculo bíceps.
   • A circunferência da coxa será medida em torno do terço superior da coxa.

   C) Estado Nutricional

   - Os índices de altura para idade (HA), peso para idade (W-A), peso para altura (WH) e índice de massa corporal (IMC) serão classificados de acordo com os padrões NOM-008-SSA2-1993.

   D) Composição corporal

   • Os participantes removerão objetos metálicos, esvaziarão a bexiga e deitarão em decúbito dorsal em uma cama não condutora.
   • A colocação do eletrodo será preparada com uma toalha de limpeza e uma toalha eletricamente condutora.
   • Eletrodos serão colocados nas mãos e nos pés, e um dispositivo de impedância bioelétrica multifrequencial medirá a composição corporal em seis frequências diferentes.
   • Os dados serão ajustados às curvas percentuais da OMS.

   E) Amostras fecais

   • Os participantes coletarão amostras de fezes em casa usando kits e instruções fornecidas.
   • As amostras serão transportadas em refrigerador para o Instituto Nacional de Pediatría no mesmo dia para análise e serão armazenadas em freezer a -70°C até o final do projeto.

   F) Amostras de soro

   • Uma amostra de sangue de 3 ml será coletada por punção venosa periférica.
   • Amostras de soro serão processadas para determinação de anticorpos contra beta-lactoglobulina pela técnica de imunoensaio enzimático sanduíche.

   As avaliações serão realizadas semanalmente para condição clínica, antropometria e composição corporal nas semanas 1, 4 e 8, e amostras fecais e de soro nas semanas 1 e 8.

3. Preparação de intervenções:

   • As intervenções serão preparadas em capela de fluxo laminar vertical Baker Company Classe II Tipo A2.
   • As quantidades necessárias de pó probiótico liofilizado e celulose microcristalina serão misturadas por 5 minutos (2h30 no sentido horário e 2h30 no sentido anti-horário) a uma velocidade de 25 rpm e encapsuladas na dose de: L. casei e L. rhamnosus a 2,5 bilhões UFC por cápsula, B. bifidum a 1 bilhão de UFC por cápsula e placebo 300 mg de celulose microcristalina.
   • Cada intervenção será armazenada em sacos estéreis rotulados e refrigerada de 2 a 8°C.
   • As cápsulas serão verificadas quanto à qualidade do conteúdo UFC no Laboratório de Bacteriologia por diluição e sequenciamento, e quaisquer desvios resultarão em ajustes no processo.

4. Alocação de participantes:

   • Os participantes serão designados aleatoriamente para intervenções usando uma sequência gerada por computador, ajustada em blocos balanceados de cinco. (Apêndice 7).
   • Um pesquisador externo colocará os nomes das intervenções em envelopes opacos, rotulados com números aleatórios da sequência.
   • Os participantes sortearão um número aleatório a ser atribuído a uma intervenção, comunicado ao investigador principal.

5. Administração de Intervenção:

   • Os participantes receberão frascos com 14-16 cápsulas da intervenção designada, armazenados em refrigerador com embalagens de gel refrigeradas.
   • Os participantes tomarão uma cápsula antes do café da manhã e outra antes do almoço durante uma semana, registrando a adesão em um diário de bordo e repetindo esse processo por oito semanas.

6. Avaliação Clínica:

   - Avaliações clínicas semanais serão realizadas para mucosite, diarréia, colite, flatulência, distensão abdominal e constipação, classificadas de acordo com a escala Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) (V 4.02) [39]. Se necessário, o oncologista pediátrico iniciará o tratamento conforme plano de serviço de Oncologia.

7. Coleta de dados:

   • Se forem necessários antibióticos ou a fase de consolidação da quimioterapia for concluída, os participantes serão eliminados do estudo e as avaliações finais serão realizadas.
   • Os dados das avaliações clínicas semanais, avaliações nutricionais e acompanhamentos do estudo serão registrados em um formulário de coleta de dados (Apêndice 8) e inseridos em um banco de dados eletrônico Excel para análise estatística usando STATA 18 por um pesquisador cego.

O tamanho da amostra foi calculado com base nos dados do estudo de Reyna-Figueroa, que relatou uma incidência de diarreia de 0% durante a administração de L. rhamnosus em comparação com 10% nos participantes que não receberam probióticos. Utilizando a fórmula de proporções, com erro alfa de 0,05, poder de 80%, e estimando uma taxa de perda de 20%, foi determinado um tamanho de amostra de 30 participantes para cada um dos quatro grupos.

Análise estatística Será realizada análise descritiva utilizando medidas de tendência central para compreender as características da amostra estudada e determinar o tipo de distribuição de cada variável através do teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnoff. Para variáveis ​​quantitativas serão calculados a média e o desvio padrão ou mediana com valores mínimos e máximos, dependendo do tipo de distribuição e resumidos em forma tabular; e dados representados graficamente por boxplot ou barras de bate-papo conforme apropriado.

Para comparar as variáveis ​​quantitativas entre as quatro intervenções, será utilizado um teste ANOVA multidirecional. Para variáveis ​​qualitativas, será utilizado o teste qui-quadrado para comparação dos grupos, ajustando-se ao estado nutricional dos participantes.

O risco de toxicidade gastrointestinal e eventos adversos será analisado pelo risco relativo ou razão de chances de Peto e intervalo de confiança de 95%. As diferenças entre as intervenções serão analisadas por meio de análise de sobrevivência com os testes Kaplan-Meier e Log-Rank. Os dados de sequenciamento serão analisados ​​utilizando o programa Qiime2, filtrados para gerar uma árvore filogenética utilizando o banco de dados Silva. Parcelas correspondentes serão geradas para cada nível taxonômico. A diversidade Alfa (intragrupo) e Beta (intergrupo) será apresentada por gráficos de ordenação utilizando análise de componentes principais com o programa ANCOM.

Ressalta-se que os pacientes que abandonarem o estudo terão seus resultados analisados ​​até o último registro, e todas as análises serão realizadas com base na intenção de tratar.