Efficacité des probiotiques pour la prévention de la toxicité gastro-intestinale chez les enfants atteints de leucémie

Contexte La leucémie lymphoblastique aiguë (LAL) est une maladie maligne caractérisée par la prolifération incontrôlée de cellules lymphoïdes immatures. Il s'agit du néoplasme le plus courant chez les enfants, représentant jusqu'à 53,1 % de tous les processus oncologiques au Mexique [1-6]. Heureusement, avec les traitements chimiothérapeutiques actuels, la rémission de la maladie est obtenue dans 98 % des cas ; cependant, les traitements chimiothérapeutiques ont des effets secondaires pouvant conduire à une toxicité gastro-intestinale (7,7 à 32,5 %), associée à une mortalité allant jusqu'à 50 %.

Parmi les manifestations gastro-intestinales les plus courantes résultant de cette toxicité figurent la mucite, la pancréatite (2 à 8 %), la diarrhée (10 à 82 %) et la colite associée à une diminution de Bacillus spp et de Bidifobacterium spp, augmentant le risque de nécrose et de perforation intestinale du iléon terminal et caecum. Ainsi, plusieurs études ont été menées pour identifier des agents capables de réduire l'incidence de la toxicité gastro-intestinale, comme les probiotiques, un groupe de micro-organismes saprophytes (bactéries, virus, champignons et protozoaires) qui vivent en équilibre sur la peau et les muqueuses, principalement dans l'intestin, ont retenu l'attention.

Les probiotiques sont connus pour avoir plusieurs fonctions bénéfiques telles que favoriser l’absorption des glucides, des acides gras à chaîne courte et du calcium ; faciliter la synthèse des lipides et des vitamines ; moduler et réduire la concentration des médiateurs inflammatoires dans la muqueuse intestinale ; améliorer le flux sanguin de la muqueuse, réduisant ainsi le risque de zones ischémiques dans l'intestin ; et renforcer le système immunitaire.

Bien que des recherches aient été menées sur l’utilisation de probiotiques pour prévenir ou réduire les effets toxiques de la chimiothérapie, les résultats ne sont toujours pas concluants car l’effet des probiotiques a été analysé dans de multiples combinaisons, ce qui rend difficile la distinction des effets spécifiques par phylum. Cela complique la génération de schémas thérapeutiques standardisés pour améliorer la qualité des soins de ces patients. Si ce projet parvient à identifier l'efficacité et la sécurité de ces probiotiques, il permettra de développer de nouvelles stratégies thérapeutiques visant à améliorer la qualité des soins de ces patients, en réduisant la fréquence et la gravité des complications gastro-intestinales secondaires à l'administration de chimiothérapie.

Objectif Évaluer l'efficacité et la sécurité de l'administration de Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus et Bifidobacterium bifidum par rapport au placebo pour réduire le risque de toxicité gastro-intestinale, diminuer la perméabilité intestinale et modifier le microbiote intestinal sans développement d'effets indésirables chez les patients pédiatriques diagnostiqués avec LAL. recevant une chimiothérapie de consolidation au service d'oncologie de l'Instituto Nacional de Pediatría.

Description générale de l'étude

1. Sélection et consentement des participants :

   • Les participants répondant aux critères de sélection de l'étude seront sélectionnés.
   • Le consentement éclairé sera obtenu des parents ou tuteurs du participant et, le cas échéant, du patient s'il est âgé de plus de 8 ans. Ils seront informés des avantages, des complications et des effets indésirables des interventions (Annexe 1-3).
   • Si les parents ou tuteurs préfèrent un traitement en dehors du projet de recherche, le patient sera traité selon les protocoles nationaux établis utilisés dans le service d'oncologie de l'Instituto Nacional de Pediatría.
   • Le consentement sera également obtenu pour l'utilisation des données personnelles conformément aux annexes 4 et 5. Ces données comprennent les noms des participants et des parents, la date de naissance, le sexe, le CURP, l'adresse, le numéro de contact, les antécédents médicaux, les habitudes générales, les conditions pathologiques, les conditions sociales, à utiliser exclusivement pour ce projet de recherche.
   • Les données seront traitées avec la plus stricte confidentialité et stockées dans une base de données électronique pendant cinq ans par le personnel du projet.

2. Évaluations initiales :

   • Un oncologue pédiatrique effectuera une anamnèse, un examen physique, une anthropométrie, des prélèvements fécaux et sériques.
   • Un nutritionniste évaluera l'état nutritionnel et la composition corporelle du participant.

   A) Examen physique :

   • Le participant enlèvera ses vêtements de dessus et ses chaussures et s'assiéra sur la table d'examen.
   • L'oncologue pédiatrique inspectera visuellement les lésions cutanées à l'aide d'une lampe et d'un abaisse-langue si nécessaire.
   • La température corporelle sera mesurée avec un thermomètre numérique.
   • Les participants seront allongés sur le dos pour la palpation, la percussion et/ou l'auscultation afin d'évaluer les conditions cardiaques et abdominales.

   B) Anthropométrie

   • Le poids sera mesuré trois fois à l'aide d'une balance Seca.
   • La hauteur sera mesurée trois fois à l'aide d'un stadiomètre.
   • Le tour de taille sera mesuré à mi-chemin entre le bord inférieur de la dernière côte et le bord supérieur de la crête iliaque.
   • Le tour de hanches sera mesuré 15 cm en dessous de la taille.
   • La circonférence du bras sera mesurée autour du muscle biceps.
   • Le tour de cuisse sera mesuré autour du tiers supérieur de la cuisse.

   C) État nutritionnel

   - Les indices taille-pour-âge (H-A), poids-pour-âge (W-A), poids-pour-taille (W-H) et indice de masse corporelle (IMC) seront classés selon les normes NOM-008-SSA2-1993.

   D) Composition corporelle

   • Les participants retireront les objets métalliques, videront leur vessie et s'allongeront sur le dos sur un lit non conducteur.
   • Le placement des électrodes sera préparé avec une serviette nettoyante et une serviette électriquement conductrice.
   • Des électrodes seront placées sur les mains et les pieds, et un appareil d'impédance bioélectrique multifréquence mesurera la composition corporelle à six fréquences différentes.
   • Les données seront ajustées aux courbes centiles de l'OMS.

   E) Échantillons fécaux

   • Les participants prélèveront des échantillons de selles à la maison à l'aide des kits et des instructions fournis.
   • Les échantillons seront transportés dans une glacière à l'Instituto Nacional de Pediatría le même jour pour analyse et seront conservés au congélateur à -70°C jusqu'à la fin du projet.

   F) Échantillons de sérum

   • Un échantillon de sang de 3 ml sera prélevé par ponction veineuse périphérique.
   • Des échantillons de sérum seront traités pour déterminer les anticorps contre la bêta-lactoglobuline en utilisant la technique de dosage immunoenzymatique sandwich.

   Des évaluations seront effectuées chaque semaine pour l'état clinique, l'anthropométrie et la composition corporelle aux semaines 1, 4 et 8, ainsi que des échantillons de matières fécales et sériques aux semaines 1 et 8.

3. Préparation des interventions :

   • Les interventions seront préparées dans une hotte à flux laminaire vertical Baker Company Classe II Type A2.
   • Les quantités nécessaires de poudre probiotique lyophilisée et de cellulose microcristalline seront mélangées pendant 5 minutes (2h30 dans le sens des aiguilles d'une montre et 2h30 dans le sens inverse des aiguilles d'une montre) à la vitesse de 25 tr/min et encapsulées à la dose de : L. casei et L. rhamnosus à 2,5 milliards. CFU par capsule, B. bifidum à 1 milliard d'UFC par capsule et placebo 300 mg de cellulose microcristalline.
   • Chaque intervention sera conservée dans des sacs stériles étiquetés et réfrigérée entre 2 et 8°C.
   • La qualité des capsules sera vérifiée pour leur teneur en UFC au laboratoire de bactériologie par dilution et séquençage, et tout écart entraînera des ajustements du processus.

4. Répartition des participants :

   • Les participants seront assignés au hasard à des interventions à l'aide d'une séquence générée par ordinateur, ajustée en blocs équilibrés de cinq. (Annexe 7).
   • Un chercheur externe placera les noms des interventions dans des enveloppes opaques, étiquetées avec des numéros aléatoires de la séquence.
   • Les participants tireront au sort un numéro aléatoire à attribuer à une intervention, communiqué au chercheur principal.

5. Gestion des interventions :

   • Les participants recevront des flacons contenant 14 à 16 capsules de l'intervention assignée, conservées dans une glacière avec des packs de gel réfrigérés.
   • Les participants prendront une capsule avant le petit-déjeuner et une avant le déjeuner pendant une semaine, en enregistrant l'observance dans un journal de bord et en répétant ce processus pendant huit semaines.

6. Évaluation clinique :

   - Des évaluations cliniques hebdomadaires seront menées pour la mucite, la diarrhée, la colite, les flatulences, la distension abdominale et la constipation, classées selon les critères de terminologie communs pour les événements indésirables (CTCAE) (V 4.02) [39]. Si nécessaire, l'oncologue pédiatrique instaurera le traitement selon le plan de services d'oncologie.

7. Collecte de données :

   • Si des antibiotiques sont nécessaires ou si la phase de consolidation de la chimiothérapie est terminée, les participants seront éliminés de l'étude et des évaluations finales seront effectuées.
   • Les données des évaluations cliniques hebdomadaires, des évaluations nutritionnelles et des suivis d'études seront enregistrées dans un formulaire de collecte de données (Annexe 8) et saisies dans une base de données Excel électronique pour analyse statistique à l'aide de STATA 18 par un chercheur aveugle.

La taille de l'échantillon a été calculée sur la base des données de l'étude de Reyna-Figueroa, qui a rapporté une incidence de 0 % de diarrhée lors de l'administration de L. rhamnosus, contre 10 % chez les participants n'ayant pas reçu de probiotiques. En utilisant la formule des proportions, avec une erreur alpha de 0,05, une puissance de 80 % et en estimant un taux de perte de 20 %, un échantillon de 30 participants a été déterminé pour chacun des quatre groupes.

Analyse statistique Une analyse descriptive sera réalisée à l'aide de mesures de tendance centrale pour comprendre les caractéristiques de l'échantillon étudié et déterminer le type de distribution de chaque variable à l'aide du test de normalité de Kolmogorov-Smirnoff. Pour les variables quantitatives, la moyenne et l'écart type ou la médiane avec les valeurs minimales et maximales seront calculées, en fonction du type de distribution et résumées sous forme de tableau ; et les données représentées graphiquement par des boîtes à moustaches ou des barres de discussion, selon le cas.

Pour comparer les variables quantitatives entre les quatre interventions, un test ANOVA multidirectionnel sera utilisé. Pour les variables qualitatives, le test du chi carré sera utilisé pour comparer les groupes, en ajustant l'état nutritionnel des participants.

Le risque de toxicité gastro-intestinale et d'événements indésirables sera analysé par le risque relatif ou l'odds ratio de Peto et un intervalle de confiance à 95 %. Les différences entre les interventions seront analysées à l'aide d'une analyse de survie avec les tests de Kaplan-Meier et Log-Rank. Les données de séquençage seront analysées à l'aide du programme Qiime2, filtrées pour générer un arbre phylogénétique à l'aide de la base de données Silva. Des tracés correspondants seront générés pour chaque niveau taxonomique. La diversité alpha (intra-groupe) et bêta (inter-groupe) sera présentée par des tracés d'ordination utilisant l'analyse en composantes principales avec le programme ANCOM.

A noter que les patients qui abandonnent l'étude verront leurs résultats analysés jusqu'à leur dernier dossier, et toutes les analyses seront effectuées en intention de traiter.