Efectividad de los probióticos para la prevención de la toxicidad gastrointestinal en niños con leucemia

Antecedentes La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad maligna caracterizada por la proliferación descontrolada de células linfoides inmaduras. Es la neoplasia más común en niños, representando hasta el 53.1% de todos los procesos oncológicos en México [1-6]. Afortunadamente, con los tratamientos quimioterapéuticos actuales se consigue la remisión de la enfermedad en el 98% de los casos; sin embargo, los tratamientos quimioterapéuticos tienen efectos secundarios que pueden derivar en toxicidad gastrointestinal (7,7 a 32,5%), lo que se asocia con hasta un 50% de mortalidad.

Entre las manifestaciones gastrointestinales más comunes resultantes de esta toxicidad se encuentran mucositis, pancreatitis (2 a 8%), diarrea (10 a 82%) y colitis asociada a disminución de Bacillus spp y Bidifobacterium spp, aumentando el riesgo de necrosis y perforación intestinal del íleon terminal y ciego. Por ello, se han realizado varios estudios para identificar agentes que puedan reducir la incidencia de toxicidad gastrointestinal como los probióticos, que son un grupo de microorganismos saprofitos (bacterias, virus, hongos y protozoos) que viven en equilibrio en la piel y las mucosas, principalmente en el intestino, han llamado la atención.

Se sabe que los probióticos tienen varias funciones beneficiosas, como promover la absorción de carbohidratos, ácidos grasos de cadena corta y calcio; facilitar la síntesis de lípidos y vitaminas; modular y reducir la concentración de mediadores inflamatorios en la mucosa intestinal; mejorar el flujo sanguíneo de las mucosas, reduciendo así el riesgo de áreas isquémicas en el intestino; y fortalecer el sistema inmunológico.

Aunque se han realizado investigaciones sobre el uso de probióticos para prevenir o reducir los efectos tóxicos de la quimioterapia, los resultados aún no son concluyentes porque el efecto de los probióticos se ha analizado en múltiples combinaciones, lo que dificulta distinguir los efectos específicos por filo. Esto complica la generación de esquemas terapéuticos estandarizados para mejorar la calidad de atención de estos pacientes. Si este proyecto identifica con éxito la eficacia y seguridad de estos probióticos, permitirá desarrollar nuevas estrategias terapéuticas encaminadas a mejorar la calidad de la atención sanitaria de estos pacientes, reduciendo la frecuencia y gravedad de las complicaciones gastrointestinales secundarias a la administración de quimioterapia.

Objetivo Evaluar la efectividad y seguridad de la administración de Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus y Bifidobacterium bifidum en comparación con placebo para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal, disminuir la permeabilidad intestinal y cambiar la microbiota intestinal sin el desarrollo de efectos adversos en pacientes pediátricos diagnosticados con LLA. recibiendo quimioterapia de consolidación en el Servicio de Oncología del Instituto Nacional de Pediatría.

Descripción general del estudio

1. Selección y consentimiento de participantes:

   • Se seleccionarán los participantes que cumplan con los criterios de selección del estudio.
   • Se obtendrá el consentimiento informado de los padres o tutores del participante y, en su caso, del paciente si es mayor de 8 años. Se les informará sobre los beneficios, complicaciones y efectos adversos de las intervenciones (Apéndice 1-3).
   • Si los padres o tutores prefieren un tratamiento fuera del proyecto de investigación, el paciente será tratado según los protocolos nacionales establecidos y utilizados en el Servicio de Oncología del Instituto Nacional de Pediatría.
   • También se obtendrá el consentimiento para el uso de datos personales según los Anexos 4 y 5. Estos datos incluyen nombres de participantes y padres, fecha de nacimiento, sexo, CURP, dirección, número de contacto, historial médico, hábitos generales, condiciones patológicas, condiciones sociales, para ser utilizados exclusivamente para este proyecto de investigación.
   • Los datos serán tratados con estricta confidencialidad y almacenados en una base de datos electrónica durante cinco años por el personal del proyecto.

2. Evaluaciones iniciales:

   • Un oncólogo pediátrico realizará una historia clínica, un examen físico, una antropometría, una toma de muestras de heces y suero.
   • Un nutricionista evaluará el estado nutricional y la composición corporal del participante.

   A) Exploración física:

   • El participante se quitará la ropa exterior y los zapatos y se sentará en la mesa de examen.
   • El oncólogo pediátrico inspeccionará visualmente en busca de lesiones cutáneas utilizando una lámpara y un depresor de lengua si es necesario.
   • La temperatura corporal se medirá con un termómetro digital.
   • Los participantes permanecerán en decúbito supino para palpación, percusión y/o auscultación para evaluar las condiciones cardíacas y abdominales.

   B) Antropometría

   • El peso se medirá tres veces con una báscula Seca.
   • La altura se medirá tres veces con un estadiómetro.
   • La circunferencia de la cintura se medirá en el punto medio entre el borde inferior de la última costilla y el borde superior de la cresta ilíaca.
   • La circunferencia de la cadera se medirá 15 cm por debajo de la cintura.
   • La circunferencia del brazo se medirá alrededor del músculo bíceps.
   • La circunferencia del muslo se medirá alrededor del tercio superior del muslo.

   C) Estado nutricional

   - Los índices de Talla para la Edad (H-A), Peso para la Edad (W-A), Peso para la Talla (W-H) e Índice de Masa Corporal (IMC) se clasificarán según las normas NOM-008-SSA2-1993.

   D) Composición corporal

   • Los participantes retirarán los objetos metálicos, vaciarán la vejiga y se acostarán en decúbito supino sobre una cama no conductora.
   • La colocación de los electrodos se preparará con una toalla limpiadora y una toalla conductora de electricidad.
   • Se colocarán electrodos en manos y pies, y un dispositivo de impedancia bioeléctrica multifrecuencia medirá la composición corporal en seis frecuencias diferentes.
   • Los datos se ajustarán a las curvas percentiles de la OMS.

   E) Muestras fecales

   • Los participantes recolectarán muestras de heces en casa utilizando los kits y las instrucciones proporcionados.
   • Las muestras serán transportadas en una hielera al Instituto Nacional de Pediatría el mismo día para su análisis y se almacenarán en el congelador a -70°C hasta el final del proyecto.

   F) Muestras de suero

   • Se recolectará una muestra de sangre de 3 ml mediante punción venosa periférica.
   • Se procesarán muestras de suero para determinar anticuerpos contra la beta-lactoglobulina mediante la técnica de inmunoensayo enzimático tipo sándwich.

   Se realizarán evaluaciones semanales de condición clínica, antropometría y composición corporal en las semanas 1, 4 y 8, y muestras fecales y de suero en las semanas 1 y 8.

3. Preparación de intervenciones:

   • Las intervenciones se prepararán en una campana de flujo laminar vertical Clase II Tipo A2 de Baker Company.
   • Las cantidades requeridas de polvo probiótico liofilizado y celulosa microcristalina se mezclarán durante 5 minutos (2:30 en el sentido de las agujas del reloj y 2:30 en el sentido contrario a las agujas del reloj) a una velocidad de 25 rpm y se encapsularán a una dosis de: L. casei y L. rhamnosus a 2.500 millones. UFC por cápsula, B. bifidum a mil millones de UFC por cápsula y placebo 300 mg de celulosa microcristalina.
   • Cada intervención se almacenará en bolsas esterilizadas etiquetadas y se refrigerará entre 2 y 8 °C.
   • Se comprobará la calidad de las cápsulas para determinar el contenido de UFC en el Laboratorio de Bacteriología mediante dilución y secuenciación, y cualquier desviación dará lugar a ajustes en el proceso.

4. Asignación de participantes:

   • Los participantes serán asignados aleatoriamente a intervenciones utilizando una secuencia generada por computadora, ajustada en bloques equilibrados de cinco. (Apéndice 7).
   • Un investigador externo colocará los nombres de las intervenciones en sobres opacos, etiquetados con números aleatorios de la secuencia.
   • Los participantes extraerán un número aleatorio para ser asignado a una intervención, comunicado al investigador principal.

5. Administración de Intervención:

   • Los participantes recibirán frascos con 14-16 cápsulas de la intervención asignada, almacenadas en una hielera con paquetes de gel refrigerados.
   • Los participantes tomarán una cápsula antes del desayuno y otra antes del almuerzo durante una semana, registrando el cumplimiento en un cuaderno de registro y repitiendo este proceso durante ocho semanas.

6. Evaluación clínica:

   - Se realizarán evaluaciones clínicas semanales para mucositis, diarrea, colitis, flatulencia, distensión abdominal y estreñimiento, clasificadas según la escala de Criterios de terminología común para eventos adversos (CTCAE) (V 4.02) [39]. De ser necesario, el oncólogo pediatra iniciará el tratamiento según el plan de servicios de Oncología.

7. Recopilación de datos:

   • Si se requieren antibióticos o se completa la fase de consolidación de la quimioterapia, los participantes serán eliminados del estudio y se realizarán evaluaciones finales.
   • Los datos de las evaluaciones clínicas semanales, las evaluaciones nutricionales y los seguimientos de los estudios se registrarán en un formulario de recopilación de datos (Apéndice 8) y se ingresarán en una base de datos electrónica de Excel para análisis estadístico utilizando STATA 18 por parte de un investigador ciego.

El tamaño de la muestra se calculó con base en datos del estudio de Reyna-Figueroa, que reportó una incidencia del 0% de diarrea durante la administración de L. rhamnosus en comparación con el 10% en los participantes que no recibieron probióticos. Utilizando la fórmula de proporciones, con un error alfa de 0,05, 80% de potencia, y estimando una tasa de pérdida del 20%, se determinó un tamaño de muestra de 30 participantes para cada uno de los cuatro grupos.

Análisis estadístico Se realizará un análisis descriptivo utilizando medidas de tendencia central para comprender las características de la muestra estudiada y determinar el tipo de distribución de cada variable mediante la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnoff. Para las variables cuantitativas se calculará la media y desviación estándar o mediana con valores mínimos y máximos, según el tipo de distribución y se resumirán en forma tabular; y datos representados gráficamente mediante boxplot o barras de chat según corresponda.

Para comparar las variables cuantitativas entre las cuatro intervenciones se utilizará una prueba ANOVA multidireccional. Para variables cualitativas se utilizará la prueba de chi-cuadrado para comparar los grupos, ajustando por el estado nutricional de los participantes.

El riesgo de toxicidad gastrointestinal y eventos adversos se analizará mediante el riesgo relativo o el odds ratio de Peto y el intervalo de confianza del 95%. Las diferencias entre las intervenciones se analizarán mediante análisis de supervivencia con las pruebas de Kaplan-Meier y Log-Rank. Los datos de secuenciación se analizarán utilizando el programa Qiime2 y se filtrarán para generar un árbol filogenético utilizando la base de datos Silva. Se generarán parcelas correspondientes para cada nivel taxonómico. La diversidad alfa (intragrupo) y Beta (intergrupo) se presentará mediante gráficos de ordenación utilizando análisis de componentes principales con el programa ANCOM.

Señaló que a los pacientes que abandonen el estudio se les analizarán los resultados hasta su último registro, y todos los análisis se realizarán por intención de tratar.