Skuteczność probiotyków w zapobieganiu toksyczności żołądkowo-jelitowej u dzieci chorych na białaczkę

Wstęp Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) jest chorobą nowotworową charakteryzującą się niekontrolowanym rozrostem niedojrzałych komórek limfatycznych. Jest to najczęstszy nowotwór u dzieci, stanowiący aż 53,1% wszystkich procesów onkologicznych w Meksyku [1-6]. Na szczęście przy obecnym leczeniu chemioterapeutycznym remisję choroby osiąga się w 98% przypadków; jednakże leczenie chemioterapeutyczne ma skutki uboczne, które mogą prowadzić do toksyczności żołądkowo-jelitowej (7,7 do 32,5%), co wiąże się ze śmiertelnością sięgającą 50%.

Do najczęstszych objawów żołądkowo-jelitowych wynikających z tej toksyczności zalicza się zapalenie błon śluzowych, zapalenie trzustki (2 do 8%), biegunka (10 do 82%) i zapalenie okrężnicy związane ze zmniejszeniem liczby bakterii Bacillus spp. i Bidifobacterium spp., co zwiększa ryzyko martwicy i perforacji jelit. końcowe jelito kręte i jelito ślepe. Dlatego przeprowadzono kilka badań w celu zidentyfikowania środków, które mogą zmniejszyć częstość występowania toksyczności żołądkowo-jelitowej, takich jak probiotyki, które stanowią grupę mikroorganizmów saprofitycznych (bakterie, wirusy, grzyby i pierwotniaki), które żyją w równowadze na skórze i błonach śluzowych, głównie w jelita, przykuły uwagę.

Wiadomo, że probiotyki pełnią kilka korzystnych funkcji, takich jak promowanie wchłaniania węglowodanów, krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych i wapnia; ułatwianie syntezy lipidów i witamin; modulować i zmniejszać stężenie mediatorów stanu zapalnego w błonie śluzowej jelit; poprawiają przepływ krwi w błonach śluzowych, zmniejszając w ten sposób ryzyko powstania obszarów niedokrwiennych w jelicie; i wzmacniają układ odpornościowy.

Chociaż przeprowadzono badania nad zastosowaniem probiotyków w celu zapobiegania lub zmniejszania toksycznych skutków chemioterapii, wyniki są w dalszym ciągu niejednoznaczne, ponieważ działanie probiotyków analizowano w wielu kombinacjach, co utrudnia rozróżnienie konkretnych efektów w poszczególnych typach. Komplikuje to tworzenie standardowych schematów terapeutycznych mających na celu poprawę jakości opieki nad tymi pacjentami. Jeśli projekt ten pomyślnie określi skuteczność i bezpieczeństwo tych probiotyków, umożliwi opracowanie nowych strategii terapeutycznych mających na celu poprawę jakości opieki zdrowotnej dla tych pacjentów, zmniejszając częstość i nasilenie powikłań żołądkowo-jelitowych wtórnych do stosowania chemioterapii.

Cel Ocena skuteczności i bezpieczeństwa podawania Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus i Bifidobacterium bifidum w porównaniu z placebo w zmniejszaniu ryzyka toksyczności żołądkowo-jelitowej, zmniejszaniu przepuszczalności jelit i zmianie mikroflory jelitowej bez rozwoju działań niepożądanych u dzieci i młodzieży ze zdiagnozowaną ALL otrzymujących chemioterapię konsolidacyjną w Oddziale Onkologicznym Instituto Nacional de Pediatría.

Ogólny opis badania

1. Wybór uczestnika i zgoda:

   • Wybrani zostaną uczestnicy spełniający kryteria wyboru badania.
   • Świadoma zgoda zostanie uzyskana od rodziców lub opiekunów uczestnika oraz, jeśli to konieczne, od pacjenta, jeśli ma więcej niż 8 lat. Zostaną poinformowani o korzyściach, powikłaniach i skutkach ubocznych interwencji (Załącznik 1-3).
   • Jeśli rodzice lub opiekunowie wolą leczenie poza projektem badawczym, pacjent będzie leczony zgodnie z ustalonymi protokołami krajowymi stosowanymi w Służbie Onkologicznej Instituto Nacional de Pediatría.
   • Uzyskana zostanie również zgoda na wykorzystanie danych osobowych zgodnie z załącznikami nr 4 i 5. Dane te obejmują imiona uczestników i rodziców, datę urodzenia, płeć, CURP, adres, numer kontaktowy, historię medyczną, ogólne nawyki, stany patologiczne, warunki społeczne i mogą być wykorzystywane wyłącznie w tym projekcie badawczym.
   • Dane będą przetwarzane z zachowaniem ścisłej poufności i będą przechowywane przez personel projektu w elektronicznej bazie danych przez pięć lat.

2. Wstępne oceny:

   • Onkolog dziecięcy przeprowadzi wywiad, badanie fizykalne, antropometrię oraz pobierze próbki kału i surowicy.
   • Dietetyk oceni stan odżywienia uczestnika i skład jego ciała.

   A) Badanie fizykalne:

   • Uczestnik zdejmuje odzież wierzchnią i buty i siada na stole do badań.
   • Onkolog dziecięcy przeprowadzi wzrokową kontrolę pod kątem zmian skórnych, jeśli to konieczne, za pomocą lampy i szpatułki.
   • Temperatura ciała będzie mierzona za pomocą termometru cyfrowego.
   • Uczestnicy będą leżeć na wznak w celu wykonania badania palpacyjnego, opukiwania i/lub osłuchiwania w celu oceny stanu serca i jamy brzusznej.

   B) Antropometria

   • Waga zostanie zmierzona trzykrotnie przy użyciu wagi Seca.
   • Wzrost będzie mierzony trzykrotnie za pomocą stadiometru.
   • Obwód talii mierzy się w połowie odległości między dolną krawędzią ostatniego żebra a górną krawędzią grzebienia biodrowego.
   • Obwód bioder będzie mierzony 15 cm poniżej talii.
   • Obwód ramienia będzie mierzony wokół mięśnia dwugłowego.
   • Obwód uda będzie mierzony wokół górnej jednej trzeciej uda.

   C) Stan odżywienia

   - Wskaźniki wzrostu do wieku (H-A), masy ciała do wieku (W-A), masy ciała do wzrostu (W-H) i wskaźnika masy ciała (BMI) będą klasyfikowane zgodnie ze standardami NOM-008-SSA2-1993.

   D) Skład ciała

   • Uczestnicy usuwają metalowe przedmioty, opróżniają pęcherz i kładą się na wznak na nieprzewodzącym łóżku.
   • Do umieszczenia elektrod należy przygotować ręcznik do czyszczenia i ręcznik przewodzący prąd elektryczny.
   • Elektrody zostaną umieszczone na dłoniach i stopach, a wieloczęstotliwościowe urządzenie z impedancją bioelektryczną będzie mierzyć skład ciała na sześciu różnych częstotliwościach.
   • Dane zostaną dostosowane do krzywych percentylowych WHO.

   E) Próbki kału

   • Uczestnicy będą pobierać próbki kału w domu, korzystając z dostarczonych zestawów i instrukcji.
   • Próbki zostaną przetransportowane w lodówce do Instituto Nacional de Pediatría tego samego dnia w celu analizy i będą przechowywane w zamrażarce w temperaturze -70°C do końca projektu.

   F) Próbki surowicy

   • Przez wkłucie żyły obwodowej zostanie pobrana próbka krwi o objętości 3 ml.
   • Próbki surowicy zostaną poddane obróbce w celu określenia przeciwciał przeciwko beta-laktoglobulinie przy użyciu techniki immunoenzymatycznej kanapkowej.

   Oceny stanu klinicznego, antropometrii i składu ciała będą przeprowadzane co tydzień w 1., 4. i 8. tygodniu, a próbki kału i surowicy w 1. i 8. tygodniu.

3. Przygotowanie interwencji:

   • Interwencje będą przygotowywane w pionowym wyciągu laminarnym klasy II typu A2 firmy Baker Company.
   • Wymagane ilości liofilizowanego proszku probiotycznego i celulozy mikrokrystalicznej będą mieszane przez 5 minut (2:30 zgodnie z ruchem wskazówek zegara i 2:30 przeciwnie do ruchu wskazówek zegara) przy prędkości 25 obr/min i kapsułkowane w dawce: L. casei i L. rhamnosus w ilości 2,5 miliarda CFU na kapsułkę, B. bifidum w ilości 1 miliarda CFU na kapsułkę i placebo 300 mg celulozy mikrokrystalicznej.
   • Każda interwencja będzie przechowywana w oznakowanych sterylnych workach i przechowywana w lodówce w temperaturze od 2 do 8°C.
   • Kapsułki zostaną sprawdzone pod kątem zawartości UFC w Laboratorium Bakteriologicznym poprzez rozcieńczenie i sekwencjonowanie, a wszelkie odchylenia spowodują dostosowanie procesu.

4. Przydział uczestników:

   • Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do interwencji przy użyciu sekwencji wygenerowanej komputerowo, dostosowanej w zrównoważonych blokach po pięć. (Załącznik 7).
   • Zewnętrzny badacz umieści nazwy interwencji w nieprzezroczystych kopertach, oznaczonych losowymi numerami sekwencji.
   • Uczestnicy losują losową liczbę, która zostanie przypisana do interwencji i zostanie przekazana głównemu badaczowi.

5. Administracja interwencyjna:

   • Uczestnicy otrzymają butelki zawierające 14-16 kapsułek przypisanej interwencji, przechowywane w lodówce wraz z chłodzonymi opakowaniami żelowymi.
   • Uczestnicy będą przyjmować jedną kapsułkę przed śniadaniem i jedną przed obiadem przez tydzień, zapisując przestrzeganie zaleceń w dzienniku i powtarzając ten proces przez osiem tygodni.

6. Ocena kliniczna:

   - Cotygodniowe oceny kliniczne będą przeprowadzane pod kątem zapalenia błon śluzowych, biegunki, zapalenia jelita grubego, wzdęć, wzdęć i zaparć, oceniane zgodnie ze skalą Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) (V 4.02) [39]. W razie potrzeby onkolog dziecięcy rozpocznie leczenie zgodnie z planem usług onkologicznych.

7. Zbieranie danych:

   • Jeżeli konieczne będzie podanie antybiotyków lub zakończy się faza konsolidacji chemioterapii, uczestnicy zostaną wyeliminowani z badania i przeprowadzona zostanie ocena końcowa.
   • Dane z cotygodniowych ocen klinicznych, ocen odżywienia i obserwacji uzupełniających badania zostaną zapisane w formularzu gromadzenia danych (Załącznik 8) i wprowadzone do elektronicznej bazy danych Excel w celu analizy statystycznej przy użyciu STATA 18 przez zaślepionego badacza.

Liczebność próby obliczono na podstawie danych z badania Reyna-Figueroa, które odnotowało 0% częstość występowania biegunki podczas podawania L. rhamnosus w porównaniu do 10% u uczestników, którzy nie otrzymywali probiotyków. Korzystając ze wzoru na proporcje, przy błędzie alfa 0,05, mocy 80% i szacując współczynnik strat na poziomie 20%, dla każdej z czterech grup określono wielkość próby liczącą 30 uczestników.

Analiza statystyczna Analiza opisowa zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem miar tendencji centralnej, aby zrozumieć charakterystykę badanej próby i określić rodzaj rozkładu każdej zmiennej za pomocą testu normalności Kołmogorowa-Smirnoffa. Dla zmiennych ilościowych obliczona zostanie średnia i odchylenie standardowe lub mediana z wartościami minimalnymi i maksymalnymi, w zależności od rodzaju rozkładu i podsumowane w formie tabelarycznej; oraz dane graficznie reprezentowane, odpowiednio, w formie wykresu pudełkowego lub słupków.

Aby porównać zmienne ilościowe pomiędzy czterema interwencjami, zostanie zastosowany wieloczynnikowy test ANOVA. W przypadku zmiennych jakościowych do porównania grup zostanie zastosowany test chi-kwadrat, uwzględniający stan odżywienia uczestników.

Ryzyko toksyczności żołądkowo-jelitowej i zdarzeń niepożądanych będzie analizowane na podstawie ryzyka względnego lub ilorazu szans Peto i 95% przedziału ufności. Różnice pomiędzy interwencjami zostaną przeanalizowane za pomocą analizy przeżycia za pomocą testów Kaplana-Meiera i Log-Rank. Dane sekwencjonowania zostaną przeanalizowane przy użyciu programu Qiime2, przefiltrowane w celu wygenerowania drzewa filogenetycznego przy użyciu bazy danych Silva. Odpowiednie wykresy zostaną wygenerowane dla każdego poziomu taksonomicznego. Różnorodność alfa (wewnątrzgrupowa) i Beta (międzygrupowa) zostanie przedstawiona na wykresach ordynacyjnych przy użyciu analizy głównych składowych za pomocą programu ANCOM.

Należy zauważyć, że wyniki pacjentów, którzy wycofają się z badania, zostaną poddane analizie aż do ostatniego zapisu, a wszystkie analizy zostaną przeprowadzone na podstawie zamiaru leczenia.