Эффективность пробиотиков для профилактики желудочно-кишечной токсичности у детей, больных лейкемией

Актуальность проблемы Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — злокачественное заболевание, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией незрелых лимфоидных клеток. Это самое распространенное новообразование у детей, составляющее до 53,1% всех онкологических процессов в Мексике [1-6]. К счастью, с помощью современных химиотерапевтических методов лечения ремиссия заболевания достигается в 98% случаев; однако химиотерапевтическое лечение имеет побочные эффекты, которые могут привести к желудочно-кишечной токсичности (от 7,7 до 32,5%), что связано со смертностью до 50%.

Среди наиболее частых желудочно-кишечных проявлений, возникающих в результате этой токсичности, — мукозит, панкреатит (2–8%), диарея (10–82%) и колит, связанные со снижением количества Bacillus spp и Bidifobacterium spp, что увеличивает риск некроза и перфорации кишечника. терминальный отдел подвздошной и слепой кишки. Таким образом, было проведено несколько исследований для выявления агентов, которые могут снизить частоту желудочно-кишечной токсичности, таких как пробиотики, которые представляют собой группу сапрофитных микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и простейших), которые живут в равновесии на коже и слизистых оболочках, главным образом в кишечника, привлекли внимание.

Известно, что пробиотики обладают несколькими полезными функциями, такими как содействие усвоению углеводов, короткоцепочечных жирных кислот и кальция; облегчение синтеза липидов и витаминов; модулировать и снижать концентрацию медиаторов воспаления в слизистой оболочке кишечника; улучшить кровоток слизистой оболочки, тем самым снижая риск образования ишемизированных участков кишечника; и укрепить иммунную систему.

Хотя были проведены исследования по использованию пробиотиков для предотвращения или уменьшения токсических эффектов химиотерапии, результаты все еще неубедительны, поскольку эффект пробиотиков анализировался в нескольких комбинациях, что затрудняет различие конкретных эффектов для каждого типа. Это усложняет разработку стандартизированных терапевтических схем для улучшения качества ухода за этими пациентами. Если этот проект успешно определит эффективность и безопасность этих пробиотиков, это позволит разработать новые терапевтические стратегии, направленные на улучшение качества медицинской помощи этим пациентам, снижение частоты и тяжести желудочно-кишечных осложнений, вторичных по отношению к назначению химиотерапии.

Цель: оценить эффективность и безопасность применения Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus и Bifidobacterium bifidum по сравнению с плацебо в снижении риска желудочно-кишечной токсичности, снижении кишечной проницаемости и изменении кишечной микробиоты без развития побочных эффектов у педиатрических пациентов с диагнозом ОЛЛ. проходит консолидирующую химиотерапию в онкологической службе Национального института педиатрии.

Общее описание исследования

1. Выбор участника и согласие:

   • Будут выбраны участники, соответствующие критериям отбора исследования.
   • Информированное согласие будет получено от родителей или опекунов участника и, при необходимости, от пациента старше 8 лет. Они будут проинформированы о преимуществах, осложнениях и побочных эффектах вмешательств (Приложение 1-3).
   • Если родители или опекуны предпочитают лечение вне исследовательского проекта, пациент будет лечиться в соответствии с установленными национальными протоколами, используемыми в онкологической службе Национального института педиатрии.
   • Также будет получено согласие на использование персональных данных согласно Приложениям 4 и 5. Эти данные включают имена участников и родителей, дату рождения, пол, CURP, адрес, контактный номер, историю болезни, общие привычки, патологические состояния, социальные условия, которые будут использоваться исключительно для этого исследовательского проекта.
   • Данные будут обрабатываться со строгой конфиденциальностью и храниться в электронной базе данных в течение пяти лет персоналом проекта.

2. Первоначальные оценки:

   • Детский онколог проведет сбор анамнеза, физическое обследование, антропометрию, забор фекалий и сыворотки.
   • Диетолог оценит состояние питания и состав тела участника.

   А) Физический осмотр:

   • Участник снимет верхнюю одежду и обувь и сядет на смотровой стол.
   • Детский онколог проведет визуальный осмотр на наличие повреждений кожи, используя при необходимости лампу и депрессор языка.
   • Температуру тела будут измерять цифровым термометром.
   • Участники будут лежать на спине для пальпации, перкуссии и/или аускультации для оценки состояния сердца и брюшной полости.

   Б) Антропометрия

   • Вес будет измерен три раза с использованием весов Seca.
   • Рост будет измерен трижды с помощью ростомера.
   • Окружность талии измеряется посередине между нижним краем последнего ребра и верхним краем гребня подвздошной кости.
   • Обхват бедер измеряется на 15 см ниже талии.
   • Окружность руки измеряется вокруг двуглавой мышцы.
   • Окружность бедра измеряется вокруг верхней трети бедра.

   В) Статус питания

   - Показатели роста к возрасту (H-A), веса к возрасту (WA), веса к росту (W-H) и индекса массы тела (ИМТ) будут классифицироваться в соответствии со стандартами NOM-008-SSA2-1993.

   Г) Состав тела

   • Участники уберут металлические предметы, опорожнят мочевой пузырь и лягут на спину на непроводящую кровать.
   • Для подготовки к размещению электрода необходимо использовать очищающее полотенце и электропроводящее полотенце.
   • Электроды будут размещены на руках и ногах, а многочастотное биоэлектрическое импедансное устройство будет измерять состав тела на шести различных частотах.
   • Данные будут скорректированы с учетом кривых процентилей ВОЗ.

   Д) Образцы фекалий

   • Участники соберут образцы стула дома, используя предоставленные наборы и инструкции.
   • Образцы будут доставлены в холодильнике в Национальный институт педиатрии в тот же день для анализа и будут храниться в морозильной камере при -70°C до окончания проекта.

   F) Образцы сыворотки

   • Образец крови объемом 3 мл будет взят из периферической вены.
   • Образцы сыворотки будут обработаны для определения антител против бета-лактоглобулина с использованием метода сэндвич-ферментного анализа.

   Оценки клинического состояния, антропометрии и состава тела будут проводиться еженедельно на 1, 4 и 8 неделях, а также анализы фекалий и сыворотки на 1 и 8 неделях.

3. Подготовка вмешательств:

   • Вмешательства будут проводиться в боксе с вертикальным ламинарным потоком класса II типа A2 компании Baker.
   • Необходимое количество лиофилизированного пробиотического порошка и микрокристаллической целлюлозы смешивают в течение 5 минут (2:30 по часовой стрелке и 2:30 против часовой стрелки) при скорости 25 об/мин и инкапсулируют в дозе: L.casei и L.rhamnosus по 2,5 миллиарда. КОЕ на капсулу, B. bifidum в количестве 1 миллиарда КОЕ на капсулу и плацебо 300 мг микрокристаллической целлюлозы.
   • Каждое вмешательство будет храниться в маркированных стерильных пакетах и ​​в холодильнике при температуре от 2 до 8°C.
   • Качество капсул будет проверено на содержание UFC в бактериологической лаборатории путем разведения и секвенирования, и любые отклонения приведут к корректировке процесса.

4. Распределение участников:

   • Участники будут случайным образом распределены по вмешательствам с использованием компьютерной последовательности, корректируемой сбалансированными блоками по пять штук. (Приложение 7).
   • Внешний исследователь поместит названия вмешательств в непрозрачные конверты, помеченные случайными номерами последовательности.
   • Участники выберут случайное число, которое будет присвоено вмешательству и сообщено главному исследователю.

5. Администрация вмешательства:

   • Участники получат флаконы с 14-16 капсулами назначенного вмешательства, хранящиеся в холодильнике вместе с охлаждаемыми гелевыми упаковками.
   • Участники будут принимать одну капсулу перед завтраком и одну перед обедом в течение одной недели, записывая соблюдение режима лечения в журнал и повторяя этот процесс в течение восьми недель.

6. Клиническая оценка:

   - Еженедельные клинические оценки будут проводиться на предмет мукозита, диареи, колита, метеоризма, вздутия живота и запора, классифицированные в соответствии со шкалой общих терминологических критериев нежелательных явлений (CTCAE) (V 4.02) [39]. При необходимости детский онколог начнёт лечение согласно плану онкологической службы.

7. Сбор данных:

   • Если потребуются антибиотики или фаза консолидации химиотерапии будет завершена, участники будут исключены из исследования и будут проведены окончательные оценки.
   • Данные еженедельных клинических оценок, оценок питания и последующих исследований будут записываться в форму для сбора данных (Приложение 8) и вводиться в электронную базу данных Excel для статистического анализа с использованием STATA 18 слепым исследователем.

Размер выборки был рассчитан на основе данных исследования Рейны-Фигероа, в котором сообщалось о 0% случаев диареи во время введения L. rhamnosus по сравнению с 10% у участников, не получавших пробиотики. Используя формулу для пропорций, с альфа-ошибкой 0,05, мощностью 80% и оценкой уровня потерь 20%, для каждой из четырех групп был определен размер выборки в 30 участников.

Статистический анализ. Описательный анализ будет проводиться с использованием показателей центральной тенденции, чтобы понять характеристики изучаемой выборки и определить тип распределения каждой переменной с использованием критерия нормальности Колмогорова-Смирнова. Для количественных переменных будет рассчитано среднее и стандартное отклонение или медиана с минимальным и максимальным значениями в зависимости от типа распределения и сведено в табличную форму; и данные, графически представленные в виде коробчатых диаграмм или столбцов, в зависимости от ситуации.

Для сравнения количественных переменных между четырьмя вмешательствами будет использоваться многофакторный тест ANOVA. Что касается качественных переменных, для сравнения групп будет использоваться тест хи-квадрат с поправкой на состояние питания участников.

Риск желудочно-кишечной токсичности и побочных эффектов будет анализироваться с помощью относительного риска или отношения шансов Пето и 95% доверительного интервала. Различия между вмешательствами будут проанализированы с использованием анализа выживаемости с помощью тестов Каплана-Мейера и лог-ранга. Данные секвенирования будут проанализированы с помощью программы Qiime2, отфильтрованы для создания филогенетического дерева с использованием базы данных Silva. Соответствующие графики будут построены для каждого таксономического уровня. Альфа (внутригрупповое) и бета (межгрупповое) разнообразие будет представлено графиками ординации с использованием анализа главных компонентов с помощью программы ANCOM.

Отмечено, что результаты пациентов, выбывших из исследования, будут проанализированы до последней записи, и все анализы будут проводиться в зависимости от назначения лечения.