Účinnost probiotik v prevenci gastrointestinální toxicity u dětí s leukémií

Pozadí Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je maligní onemocnění charakterizované nekontrolovanou proliferací nezralých lymfoidních buněk. Jde o nejčastější novotvar u dětí, který představuje až 53,1 % všech onkologických procesů v Mexiku [1–6]. Naštěstí se současnou chemoterapeutickou léčbou dosáhne remise onemocnění v 98 % případů; avšak chemoterapeutické léčby mají vedlejší účinky, které mohou vést ke gastrointestinální toxicitě (7,7 až 32,5 %), která je spojena s až 50% mortalitou.

Mezi nejčastější gastrointestinální projevy vyplývající z této toxicity patří mukozitida, pankreatitida (2 až 8 %), průjem (10 až 82 %) a kolitida spojená se snížením počtu Bacillus spp a Bidifobacterium spp, zvyšující riziko nekrózy a perforace střeva. terminální ileum a cékum. Bylo proto provedeno několik studií s cílem identifikovat látky, které mohou snížit výskyt gastrointestinální toxicity, jako jsou probiotika, což je skupina saprofytických mikroorganismů (bakterie, viry, houby a prvoci), které žijí v rovnováze na kůži a sliznicích, zejména v střeva, si získaly pozornost.

Je známo, že probiotika mají několik prospěšných funkcí, jako je podpora vstřebávání sacharidů, mastných kyselin s krátkým řetězcem a vápníku; usnadnění syntézy lipidů a vitamínů; modulovat a snižovat koncentraci zánětlivých mediátorů ve střevní sliznici; zlepšit prokrvení sliznice, čímž se sníží riziko ischemických oblastí ve střevě; a posílit imunitní systém.

Přestože byl proveden výzkum použití probiotik k prevenci nebo snížení toxických účinků chemoterapie, výsledky jsou stále neprůkazné, protože účinek probiotik byl analyzován v mnoha kombinacích, což ztěžuje rozlišení konkrétních účinků na kmen. To komplikuje vytváření standardizovaných terapeutických schémat pro zlepšení kvality péče o tyto pacienty. Pokud tento projekt úspěšně identifikuje účinnost a bezpečnost těchto probiotik, umožní vývoj nových terapeutických strategií zaměřených na zlepšení kvality zdravotní péče o tyto pacienty, snížení frekvence a závažnosti gastrointestinálních komplikací sekundárních po podávání chemoterapie.

Cíl Zhodnotit účinnost a bezpečnost podávání Lactobacillus casei, Lactobacillus rhamnosus a Bifidobacterium bifidum ve srovnání s placebem při snížení rizika gastrointestinální toxicity, snížení střevní permeability a změny střevní mikroflóry bez rozvoje nežádoucích účinků u dětských pacientů s diagnostikovanou ALL dostávající konsolidační chemoterapii v onkologické službě Instituto Nacional de Pediatría.

Obecný popis studie

1. Výběr a souhlas účastníka:

   • Budou vybráni účastníci, kteří splňují kritéria výběru studie.
   • Informovaný souhlas bude získán od rodičů nebo opatrovníků účastníka a případně od pacienta, pokud je starší 8 let. Budou informováni o přínosech, komplikacích a nežádoucích účincích intervencí (Příloha 1-3).
   • Pokud rodiče nebo opatrovníci dávají přednost léčbě mimo výzkumný projekt, bude pacient léčen podle zavedených národních protokolů používaných v onkologické službě Instituto Nacional de Pediatría.
   • Souhlas bude rovněž získán pro použití osobních údajů dle Příloh 4 a 5. Tyto údaje zahrnují jména účastníků a rodičů, datum narození, pohlaví, CURP, adresu, kontaktní číslo, anamnézu, obecné návyky, patologické stavy, sociální podmínky, které budou použity výhradně pro tento výzkumný projekt.
   • S daty bude nakládáno přísně důvěrně a pracovníci projektu je budou uchovávat v elektronické databázi po dobu pěti let.

2. Počáteční hodnocení:

   • Dětský onkolog provede anamnézu, fyzikální vyšetření, antropometrii, odběry stolice a séra.
   • Výživový poradce zhodnotí nutriční stav účastníka a složení těla.

   A) Fyzikální vyšetření:

   • Účastník si svlékne svrchní oděv a obuv a posadí se na zkušební stůl.
   • Dětský onkolog v případě potřeby vizuálně zkontroluje kožní léze pomocí lampy a jazykového depresoru.
   • Tělesná teplota bude měřena digitálním teploměrem.
   • Účastníci budou ležet na zádech pro palpaci, perkuse a/nebo auskultaci k posouzení srdečních a břišních stavů.

   B) Antropometrie

   • Hmotnost bude měřena třikrát pomocí váhy Seca.
   • Výška bude měřena třikrát pomocí stadiometru.
   • Obvod pasu bude měřen ve středu mezi spodním okrajem posledního žebra a horním okrajem hřebene kyčelního kloubu.
   • Obvod boků bude měřen 15 cm pod pasem.
   • Obvod paže bude měřen kolem bicepsového svalu.
   • Obvod stehna bude měřen kolem horní třetiny stehna.

   C) Výživový stav

   - Indexy výšky k věku (H-A), hmotnosti k věku (W-A), hmotnosti k výšce (W-H) a indexu tělesné hmotnosti (BMI) budou klasifikovány podle norem NOM-008-SSA2-1993.

   D) Složení těla

   • Účastníci odstraní kovové předměty, vyprázdní močový měchýř a lehnou si na nevodivé lůžko.
   • Umístění elektrody bude připraveno pomocí čisticího ručníku a elektricky vodivého ručníku.
   • Elektrody budou umístěny na ruce a nohy a multifrekvenční bioelektrické impedanční zařízení bude měřit složení těla na šesti různých frekvencích.
   • Data budou upravena podle percentilových křivek WHO.

   E) Vzorky stolice

   • Účastníci budou sbírat vzorky stolice doma pomocí dodaných souprav a pokynů.
   • Vzorky budou ve stejný den přepraveny v chladničce do Instituto Nacional de Pediatría k analýze a až do konce projektu budou uloženy v mrazáku při -70 °C.

   F) Vzorky séra

   • Periferní venepunkcí bude odebrán vzorek krve o objemu 3 ml.
   • Vzorky séra budou zpracovány ke stanovení protilátek proti beta-laktoglobulinu pomocí sendvičové enzymové imunoanalýzy.

   Týdně se budou provádět hodnocení klinického stavu, antropometrie a tělesného složení v 1., 4. a 8. týdnu a vzorky stolice a séra v 1. a 8. týdnu.

3. Příprava intervencí:

   • Zásahy budou připravovány v digestoři Baker Company Class II Typ A2 s vertikálním laminárním prouděním.
   • Potřebná množství lyofilizovaného probiotického prášku a mikrokrystalické celulózy budou míchána po dobu 5 minut (2:30 ve směru hodinových ručiček a 2:30 proti směru hodinových ručiček) rychlostí 25 otáček za minutu a zapouzdřena v dávce: L. casei a L. rhamnosus při 2,5 mld. CFU na kapsli, B. bifidum při 1 miliardě CFU na kapsli a placebo 300 mg mikrokrystalické celulózy.
   • Každá intervence bude uložena v označených sterilních sáčcích a chlazena při 2 až 8 °C.
   • Kvalita tobolek bude zkontrolována na obsah UFC v bakteriologické laboratoři ředěním a sekvenováním a jakékoli odchylky budou mít za následek úpravy procesu.

4. Přidělení účastníků:

   • Účastníci budou náhodně přiřazeni k intervencím pomocí počítačem generované sekvence, upraví se ve vyvážených blocích po pěti. (Příloha 7).
   • Externí výzkumník umístí názvy intervencí do neprůhledných obálek, označených náhodnými čísly sekvence.
   • Účastníci si vylosují náhodné číslo, které bude přiděleno zásahu, sdělené hlavnímu řešiteli.

5. Správa intervence:

   • Účastníci obdrží lahvičky se 14-16 kapslemi přiděleného zásahu, uložené v chladničce s chlazenými gelovými balíčky.
   • Účastníci budou užívat jednu kapsli před snídaní a jednu před obědem po dobu jednoho týdne, zaznamenat dodržování do deníku a tento proces opakovat po dobu osmi týdnů.

6. Klinické hodnocení:

   - Týdenní klinické hodnocení bude prováděno pro mukozitidu, průjem, kolitidu, plynatost, abdominální distenzi a zácpu, odstupňované podle škály Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) (V 4.02) [39]. V případě potřeby zahájí dětský onkolog léčbu podle plánu onkologických služeb.

7. Sběr dat:

   • Pokud jsou vyžadována antibiotika nebo je dokončena fáze konsolidace chemoterapie, účastníci budou ze studie vyřazeni a bude provedeno konečné hodnocení.
   • Data z týdenních klinických hodnocení, nutričních hodnocení a sledování studie budou zaznamenána do formuláře pro sběr dat (příloha 8) a vložena do elektronické databáze Excel pro statistickou analýzu pomocí STATA 18 zaslepeným výzkumníkem.

Velikost vzorku byla vypočtena na základě dat ze studie Reyna-Figueroa, která uváděla 0% výskyt průjmu během podávání L. rhamnosus ve srovnání s 10% u účastníků, kteří nedostávali probiotika. Pomocí vzorce pro proporce, s chybou alfa 0,05, 80% mocninou a odhadem míry ztráty 20%, byla pro každou ze čtyř skupin stanovena velikost vzorku 30 účastníků.

Statistická analýza Bude provedena deskriptivní analýza pomocí měření centrální tendence k pochopení charakteristik studovaného vzorku a ke stanovení typu distribuce každé proměnné pomocí Kolmogorov-Smirnoffova testu normality. U kvantitativních proměnných se vypočte průměr a směrodatná odchylka nebo medián s minimálními a maximálními hodnotami v závislosti na typu rozdělení a shrnují se v tabulkové formě; a data graficky reprezentovaná boxplotem nebo barovými chaty podle potřeby.

K porovnání kvantitativních proměnných mezi čtyřmi intervencemi bude použit vícecestný test ANOVA. U kvalitativních proměnných bude k porovnání skupin použit chí-kvadrát test s přizpůsobením nutričnímu stavu účastníků.

Riziko gastrointestinální toxicity a nežádoucích účinků bude analyzováno relativním rizikem nebo Petovým poměrem šancí a 95% intervalem spolehlivosti. Rozdíly mezi intervencemi budou analyzovány pomocí analýzy přežití pomocí Kaplan-Meierova a Log-Rankova testu. Sekvenační data budou analyzována pomocí programu Qiime2, filtrována pro vytvoření fylogenetického stromu pomocí databáze Silva. Pro každou taxonomickou úroveň budou vytvořeny odpovídající grafy. Alfa (vnitroskupinová) a Beta (meziskupinová) diverzita bude prezentována ordinačními grafy s využitím analýzy hlavních komponent pomocí programu ANCOM.

Upozorňujeme, že u pacientů, kteří vystoupí ze studie, budou jejich výsledky analyzovány až do jejich posledního záznamu a všechny analýzy budou prováděny na základě záměru léčit.