STEMI/NSTEMI から OMI/NOMI への診断パラダイム シフトの時期 (DIFOCCULT-3)

I. 背景と意義

側副循環が不十分で、急性冠動脈閉塞（ACO）または切迫閉塞の可能性がある患者は、血栓溶解薬または経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による即時再灌流を受けない限り、梗塞の危険にさらされている心筋を持っています。 救急心臓学における最も重要な任務の 1 つは、急性心筋梗塞 (MI) と一致する症状を呈するすべての患者の中から急性冠状動脈閉塞 (ACO) 心筋梗塞 (OMI) を直ちに特定し、MI のない患者と区別することです。筋細胞減少が進行していないMI患者（非OMIまたはNOMI）は、薬物療法で管理でき、潜在的に有害な侵襲的介入を延期できる。 心電図 (ECG) はこのプロセスにおいて中心的な役割を果たします。

ST セグメント上昇 (STE) の有無は、線溶療法トライアルリスト (FTT) のメタ分析のサブグループ分析で、ECG で STE が認められた患者の回復がわずかに良好であることが示されているため、主に緊急の冠動脈血行再建術を必要とする患者を定義するために使用されます。緊急再灌流による生存上の利益。 この分析で使用される STE カットオフの微調整の後、世界的に合意された STEMI 基準が、現在のガイドラインに裏付けられた ECG パラダイムになりました。

しかし、過去 20 年間に蓄積された証拠は、まだ大幅な改善の余地があることを示しています。 ACO 患者は緊急再灌流療法の恩恵を受けると考えられていますが、線溶研究では登録患者における ACO の有無は調査されていませんでした。 さらに、彼らは STE を含む ECG 所見に特に焦点を当てていませんでした。 9件の試験のうち4件では登録にECGさえ使用しておらず、残りの5件ではさまざまなカットオフを使用し、特定の測定方法を使用せずにSTEのバージョンを定義した。 さまざまな研究で使用されるさまざまな STE 基準を調整するために、数人の研究者が正常な被験者と MI 患者の STE を比較しました。 しかし、現在のMIの普遍的な定義で引用されている研究はどれも、エンドポイントとして血管造影におけるACOを使用していないため、これらの基準は実際にはSTEMIと非STEMIを区別するように設計されていません。

過去 20 年間に、私たちのグループを含む数人の研究者は、ガイドラインで推奨されているものよりも小さい STE を含む STE 以外の要因（ただし、他の特徴と組み合わせる）が、ACO の診断または除外に役立つ可能性があることを実証してきました。 比例性は、残念ながら STEMI 基準にはまったく含まれていませんが、これらの研究のほとんどに共通する要素です。比例性とは、STE または STD、または T 波サイズのいかなる量も QRS 振幅と比較して評価する必要があるという考えです。 ACO による STE と他の原因による STE を区別する際には、他の多くの手がかりも考慮に入れる必要があります。これについては、私たちのグループが最近発表したレビューで詳細に説明されています。

研究によると、現在の STEMI 基準は ACO の 3 分の 1 近くを満たしておらず、その結果、非 STEMI と分類されたこの不幸な患者グループは緊急再灌流療法を受けられなくなっています。 多くの研究では、ACO 患者の約 3 分の 1 から 5 分の 1 に、1 mm 以下の STE、超急性 T 波、不連続な STE パターンなどが見られることが示されました。 残念なことに、これらの患者は緊急再灌流療法を受けられず、トロポニンレベルの上昇により心筋梗塞であることが確認され、翌日血管造影検査を受けた後にのみACOが発見されます。 さらに、この時点までに血栓性閉塞全体の大部分が自然に再灌流されるため、この割合は過小評価される可能性があります。残念ながら、心筋が大幅に失われた後でのみです。 ACOが認識されていない人は短期および長期の死亡リスクが高いため、これらの所見は関連性が高く重要である。

既知の病態生理学 (ACO) の疾患が、病理学的基質そのもの (ACO- MI/非 ACO-MI、略して OMI）ですが、この根本的な間違いは、現在の実践に重要な影響を与えました。 上で簡単に概説したように、ACO は、STEMI 基準を満たさない軽度の STE、前の QRS と不釣り合いな STE、反対の ST 偏差を示す連続誘導による異常なパターン、および次の時点で STE を示さないパターンなど、他の多くの ECG 所見を利用して確実に認識できます。全て。

最近、心筋梗塞を引き起こす急性冠状動脈閉塞に対する心電図の診断精度 (DIFOCCULT) 研究で、OMI/非 OMI アプローチと STEMI/非 STEMI パラダイムが比較されました。 これは、STEMI/非STEMIパラダイムに疑問を投げかけるために特別に設計された最大規模の研究であり、STEMI基準に加えて事前に定義された一連のECG所見が使用され、最終結果は複合ACOエンドポイントでした。 これまでの観察によれば、当初非 STEMI と分類された患者の 4 分の 1 以上が、すべての転帰データを知らされていない ECG 審査員によって OMI であると再分類されました。 このサブグループは、非OMIグループと比較して、ACO、心筋損傷の頻度が高く、院内死亡率と長期死亡率の両方が高かった。 ECG に対する OMI/非 OMI アプローチは、ACO と長期死亡率の両方の予測において、STE/非 STEMI アプローチと比較して優れた診断精度を示しました。

II.仮説

私たちの仮説は、新しい OMI/NOMI アプローチは、ACO の早期検出、梗塞サイズの制限、再入院の削減、そして最も重要な死亡率の削減において、確立された STEMI/NSTEMI パラダイムよりも優れているというものです。

Ⅲ．方法

1. 治験審査委員会（IRB）/倫理委員会の承認申請 IRB/倫理委員会の承認はマルマラ大学倫理委員会から取得します。 その後の修正はバシャクシェヒル パインと佐倉市立病院倫理委員会によって検討されます。 個々の研究施設の各主任研究者は、自身の施設から治験審査委員会/倫理委員会の承認を得る必要があります。

2. 研究対象集団 急性冠症候群と一致する臨床像を示して救急外来に入院した成人患者（年齢＞18歳）は、研究への登録のためにスクリーニングされる。 ECG または臨床診断（下記参照）により急性心筋梗塞と診断された患者が研究に登録されます。

   スクリーニングされたすべての患者についてできるだけ早く ECG が取得され、最初の ECG が診断にならない場合は連続 ECG が取得されます。 ECG は、人工知能 (AI) を活用した携帯電話アプリケーションを介してスキャンされ、デジタル化されます。 患者が ECG または臨床ゲシュタルト（難治性疼痛、血行力学的不安定、不整脈、心停止）によって STEMI または OMI と診断された場合、たとえその後のトロポニンの結果が陰性となったとしても研究に含まれます。 ECG が OMI または STEMI の診断にならない場合、研究に含めるためにはトロポニン陽性による心筋梗塞の診断が必要となります。 MI の第 4 普遍定義によれば、急性 MI という用語は、少なくとも 1 つの値が 99 パーセンタイルの上限を超える急性心筋損傷 (cTn 値の上昇および/または低下の検出) がある場合に使用されます。急性心筋虚血の以下の臨床指標:

   • 心筋虚血の症状;
   • 新しい虚血性心電図の変化。
   • 病的なQ波の発生。
   • 虚血性病因と一致するパターンでの、生存可能な心筋の新たな喪失または新たな局所壁運動異常の画像証拠。
   • 血管造影または剖検による冠状動脈血栓の特定。
   • 梗塞心筋に血液を供給する動脈における急性アテローム血栓症の死後の実証。

   1型（通常、アテローム性動脈硬化性プラーク破壊（破裂またはびらん）によって引き起こされるアテローム血栓性冠動脈疾患によって引き起こされるMI）、2型（心筋酸素間の不均衡の証拠）を含む、すべての非手術関連（4a型および5型MIを除く）タイプ 3（心筋虚血を示唆する症状と、cTn 値が利用可能になるか異常になる前に新たな虚血性 ECG 変化が推定される患者の心臓死）、およびタイプ 4b および c（急性アテローム血栓症に関連するステント/足場血栓鉱石再狭窄）経皮的冠動脈インターベンション）が研究に含まれる予定です。 心筋損傷（急性心不全や心筋炎などの急性、または慢性腎臓病や構造的心疾患による安定したトロポニンレベルの増加などの慢性）を有し、虚血（急性心筋虚血の臨床指標は上記）のない患者は除外される。研究。

   包含基準と除外基準を以下にまとめます。 参加基準 年齢 > 18歳 ECGおよび/または急性心筋梗塞の臨床診断

   除外基準 活発な妊娠または妊娠の疑い 同意の拒否または撤回 参加前の心電図のいずれも取得できなかった 非虚血性心筋損傷 初回 PCI の代わりに血栓溶解療法を適用した 介入後の原因病変の再閉塞* 新たな血管閉塞入院中*

   ※最終解析からは除外します。

   ランダム化 クラスターランダム化試験デザインを使用して、患者は現在の STEMI/NSTEMI アプローチと OMI/NOMI アプローチにランダム化されます。 STEMI/NSTEMI アプローチは現在の標準ですが (STEMI の診断には緊急のカテーテル治療が必要ですが、NSTEMI 患者はまず安定してから、高リスクの特徴がない限り選択的にカテーテル治療を受けます)、これは ECG 検査者にとって非倫理的です。現在の STEMI 基準を満たしていない ACO の兆候を認識する訓練を受けており、OMI と診断された後に緊急再灌流療法を中止することができます。 したがって、OMI 診断の訓練を受けた ECG 通訳者を、STEMI/NSTEMI アプローチと OMI/NOMI アプローチにランダムに割り当てることはできません。 したがって、グループは次の方法でランダム化されます。 各センターで、STEMI/NSTEMI および OMI/NOMI 介入グループが形成されます。 これら 2 つのグループが形成された後、患者は当直チームに従って STEMI/NSTEMI コホートと OMI/NOMI コホートにブロックランダム化されます。つまり、センターが特定の日に従うアプローチは、その日のチームによって定義されます。義務。 両グループのインターベンション心臓専門医は、同様の経験レベル（訓練年数、過去 1 年間の血管造影および初回 PCI 数に関して）を持っていることが保証されます。

   研究センターのネットワーク内で考えられるすべての初期対応者（最初に患者に連絡する人。センターによれば、紹介医、救急医、心臓専門医のいずれかになる）には、AI を活用した ECG 診断アプリケーションが提供されます。 これらの対応者は、センターの当直チームに従ってアプリケーションから診断プロンプトを受け取ります。 OMI チームのメンバーが勤務している場合、ECG の解釈は OMI または非 OMI になります。 STEMI チームのメンバーが勤務中の場合、ECG 解釈は無効になり、「標準治療に従ってください」と表示されます。 したがって、最初の対応者は、このアプローチに基づいてカテーテル治療を受けることを選択し、OMI パラダイムによるか STEMI パラダイムによるかにかかわらず、患者はそれに応じて登録され、カテーテル治療室に進む理由が研究フォーム (または電子メール) に書かれます。専用サイトのシート）

   STEMI/NSTEMI 部門では、貢献者は通常の診療を盲目的に継続し、ECG の解釈とカテーテル検査室を起動するかどうかの決定は通常どおり行われます。 STEMI/NSTEMI グループは、STEMI の診断に以下の基準を使用します: (1) カットポイントのある 2 つの連続するリードの J ポイントでの新しい ST セグメントの上昇: V2 リード以外のすべてのリードで 1 mm 以上以下のカットポイントが適用される V3: 40 歳以上の男性では ≥2 mm。 40歳未満の男性では2.5mm以上、年齢に関係なく女性では1.5mm以上、(2) ピークトロポニンレベルが99パーセンタイルを超え、特徴的な急速な上昇と低下(遡及的)がある、および(3) 急性期と一致する臨床像冠状動脈症候群。 カテーテル検査室に進む決定が最初の基準のみで行われた場合、たとえ 2 番目の基準が満たされていなくても、参加者は研究に残ります。 基準(2)および(3)のみを満たす患者はNSTEMIとして分類されます。

   OMI/NOMI グループでは、DIFOCCULT 試験で定義されたアルゴリズム (Aslanger et al. J Cardiol Heart Vasc、2020年。アスランガーら。 J Electrocardiol、2021;アスランガーら。 Arch Turk Soc Cardiol、2021）または AI を活用したアプリケーション診断が ECG 診断に使用されます。 したがって、OMI-ECG 診断は AI を活用したアプリに限定されず、単一の ECG または連続的な ECG 変化により人間の ECG 通訳者によって実行することもできます (1)。 さらに、(2) 99 パーセンタイルを超えるピークトロポニンレベルの急速な上昇と低下 (遡及的)、および (3) 急性冠症候群と一致する臨床像が必要となります。 緊急にカテーテル検査室に進むという決定が最初の基準のみに従って行われた場合、たとえ 2 番目の基準が満たされていなくても、参加者は研究に残ります。 ECG-OMI 基準を満たさない患者は、(1) ピーク トロポニン レベルが 99 パーセンタイルを超えて (遡及的に) 急速に上昇および低下し、(2) 急性冠症候群と一致する臨床像が存在する場合、NOMI として分類されます。

   STEMI および OMI 患者（治療目的では STEMI 同等とみなされます）は現在の STEMI ガイドラインに従って管理されますが、NSTEMI および NOMI 患者は現在の NSTEMI ガイドラインに従って管理されます。 STEMI/OMI 基準を満たさないが、他の高リスクの特徴または臨床的に ACO の疑いが高いために緊急のカテーテル治療が必要な患者には、「OMI の可能性」と「高リスク STEMI」を含む別の診断グループも許可されます。 これらの患者も現在のガイドラインに従って管理されます。 ただし、初期のカテーテル治療が医療上の必要性に基づいておらず、社会的または物流上の考慮事項のみに基づいている場合、患者は分析から除外されます。 たとえば、カテーテル検査室がすぐに利用できるかどうかに基づいて、または患者がすでに待機的冠状動脈造影の予定を入れているために、患者がカテーテル検査室に早めに運ばれた場合、その患者は除外されます。 代替診断（心筋炎、心膜炎、肺塞栓症など）を有するが、STEMI/NSTEMIまたはOMI/NOMIの臨床診断またはECG診断により含まれなかった患者は、研究から除外される。 同様に、STEMI/NSTEMI または OMI/NOMI の臨床診断または ECG 診断により含まれなかった、特徴的なトロポニン動態を持たない患者は研究から除外されます。

   エンドポイント 主要な複合エンドポイントは、追跡調査中の全死因死亡率と全死因再入院です。 共同主要評価項目は、OMI (+) STEMI (-) 患者サブグループにおける全死因死亡率と全死因再入院です。 二次比較は、血管造影上の ACO の存在、偽陽性カテーテル検査室活性化率、24 ～ 72 時間のピーク トロポニンによって定義される梗塞サイズ、壁運動スコア指数 (WMSI)、左心室駆出率 (LVEF)、院内CPR、挿管、死亡率。 これらは、治療を目的としたアプローチとプロトコルごとのアプローチの両方で分析されます。

   提出される推定被験者数:

   3,472 人の参加者の登録により、STEMI/NSTEMI アプローチと比較して、OMI/NOMI アプローチの主要評価項目の合計における 4% の絶対減少 (25% から 21%) を検出する統計検出力 95% がこの研究に提供されると推定されました。 0.05レベルの両側検定を使用し、NSTEMIコホートではさらに25%のOMIが予測されました。 同様に、主要アウトカムに関する 2 つのアプローチの予測精度を比較するために、曲線下面積 (AUC、0.750 ～ 0.700) の 5% の差を検出するには、2,351 人の参加者が必要となります。 共主要アウトカムについては、合計 698 人の OMI (+) STEMI (-) 参加者により、STEMI と比較した OMI/NOMI アプローチにおける主要評価項目の合計で 6% の絶対減少を検出する統計検出力 95% がこの研究に提供されます。 /NSTEMI アプローチ (15% ～ 8%) では、0.05 レベルの両側検定を使用します。 これは患者のおよその合計サンプルサイズ 4000 人に相当し、STEMI/NSTEMI 比は 1:1.5、NSTEMI コホートにおける OMI 頻度は 25% と予測されます。 ただし、1 年間の登録期間が計画されており、5,000 人を超える患者が登録されることが予想されます (1:1.5-2 の割合で)。 STEMI/NSTEMI 比）を研究に取り入れます。 この総数は、少なくとも 10% の梗塞サイズの相対的減少、10% の良好な左心室駆出率、および 10% の良好な壁運動スコア指数 STEMI (-) を検出するための 95% の統計検出力をこの研究に提供すると予想されます。 OMI 群で早期血行再建術を受けた OMI (+) 患者を、STEMI/NSTEMI アプローチで標準的なタイミングで血行再建術を受けた患者と比較し、NSTEMI コホートではさらに 25% の OMI が増加すると予測されています。

3. 参加センターは他にリストされています。
4. データ収集 2024 年 9 月 1 日より、AI を活用した ECG アプリが参加センターから紹介病院に配布されます。 この研究は、2024 年 10 月 1 日にすべての参加センターで開始されます。 データの入力と保管には専用 Web サイト (difoccult.org) が使用されます。 研究データは、専用サーバーでホストされる REDCap (Research Electronic Data Capture) ツールを使用して収集および管理されます。 REDCap は、研究研究のためのデータ キャプチャをサポートするように設計された安全な Web ベースのソフトウェア プラットフォームで、(1) 検証済みのデータ キャプチャのための直感的なインターフェイスを提供します。 (2) データ操作およびエクスポート手順を追跡するための監査証跡。 (3) 共通統計パッケージへのシームレスなデータダウンロードのための自動エクスポート手順。 (4) データ統合および外部ソースとの相互運用性のための手順。

ベースライン変数 収集されたベースライン変数とその定義は、補足ファイルの REDCap プリントアウトにリストされます。 簡単に説明すると、次のベースライン変数が研究スプレッドシートに入力されます: センター固有の登録番号、プロトコール番号、コホート、年齢、性別、MI の既往歴、PCI または CABG の既往歴、糖尿病の有無 (投薬)使用またはHbA1c>6.5)、 脂質異常症（LDL ≥160 mg/dL または抗脂質薬の使用）、高血圧（薬の使用または入院中の平均血圧が 140/90 mmHg 以上）、喫煙（現在喫煙者または 1 年以内に喫煙していた過去）、慢性腎臓病（ベースラインクレアチニンレベルが正常の上限より高い）、入院時最高血圧、入院時心拍数、入院時クレアチニンレベル、入院時ヘモグロビンレベル、入院時のキリップクラス、入院時トロポニンTレベル（入院前、入院中、または入院直後に採取された血液サンプルから）冠動脈造影後または救急外来への入院時）、24、48、および72時間のトロポニンレベル（入院中の最大トロポニンレベル）、駆出率、壁運動スコア指数、持続的な痛みからECGまでの時間、ECGからPCIまでの時間（システム記録から計算されます）、梗塞関連動脈、罹患血管の数、治療された追加病変の数、院内死亡率、院内蘇生、院内挿管、長期死亡率。 これらのパラメーター、ベースライン GRACE リスク スコア、最初の 24 時間のトロポニン値内の変化が計算されます。

心電図

ECG は標準的な規則を使用して取得されます。 最初の ECG が診断用でない場合、連続 ECG が 15 分ごとに 1 時間取得され、最初の診断用 ECG が分析に使用されます。 それらのすべてが診断不能な場合でも、医師は臨床像、ベッドサイド心エコー図、トロポニンの結果などの追加ツールを使用して、「高リスク NSTEMI」または「OMI の可能性」を診断することがあります。 すべての介入前の ECG と少なくとも 1 つの退院前 ECG は中央のクラウド データベースにアップロードされ、中核となる研究室の研究者によって遡及的にレビューされます。 技術的に適切なカテ前心電図が存在しない場合は、参加者が除外される理由となります。 ECG 診断が割り当てられたグループの包含基準と一致しない場合、そのことが指摘され、患者はプロトコルごとの分析から除外されます。 ECG には次のコーディングが使用されます。

タイプ 1 卵: カットポイントのある 2 つの連続する誘導の J 点での新しい ST セグメントの上昇: 以下のカットポイントが適用される V2 ～ V3 誘導を除くすべての誘導で ≥ 1 mm: 男性で ≥ 2 mm ≥ 40年。年齢に関係なく、40歳未満の男性では2.5 mm以上、女性では1.5 mm以上。

タイプ 1a: STE の振幅、形態、程度、および追加の所見 (超急性 T 波、Q 波、終末 QRS 歪み) の存在により、おそらく急性の血栓性閉塞による MI の ECG が非常に明白になります。 これらの ECG は、STEMI と OMI の両方の定義に含まれます。

タイプ 1b: STEMI の基準を満たす ST セグメントの上昇がありますが、それが MI によるものなのか、良性異型 STE、左心室肥大、左脚ブロック、以前の MI、心膜炎、心膜炎などの別の状態によるものなのかは不明です。等 これらの ECG は、次のような急性冠状動脈閉塞を疑う追加の所見がない限り、STEMI の定義には含まれますが、OMI の定義には含まれません: 良性異型 STE の鑑別診断: タイプ 1b、STEMI 基準を満たす場合。 ただし、アスランジャー/スミス式が正の場合、タイプ 2b として再分類されます。 Aslanger の公式: (リード V4 の R 波振幅 + V2 の QRS 振幅) - (ミリメートル単位の QT 間隔 + V3 の STE60) <12 (Aslanger E Am J Cardiol、2018)。 左心室肥大の鑑別診断：STセグメントからR-S波の大きさが15％以上でない限りタイプ1b（その場合、OMI、タイプ2bを示す）（Armstrong EJ et al. Am J Cardiol、2012、Aslanger et al。 Arch Turk Soc Cardiol、2021)。 孤立性左脚ブロックの鑑別診断: 修正された Sgarbossa 基準のいずれかが陽性でない限り、タイプ 1b としてコード化されます (その場合、OMI、タイプ 2b を示します): 一致する ST 上昇が 1 mm 以上の 1 リード、一致する ST 上昇が 1 リード以上一致する ST 低下が 1 mm 以上ある V1 ～ V3、STE が 1 mm 以上の場所で 1 リード以上、先行する S 波の深さの 25% 以上で定義される、比例して過剰な不一致 STE を伴う (Smith SW et al. Ann Emerg Med 2012)。 以前の MI の鑑別診断: スミスの法則が陽性でない限り、タイプ 1b (その後、OMI、タイプ 2b を示します): スミスの法則: V1 ～ V4 間のいずれかの 1 誘導に、T 波振幅と QRS 振幅の比が 0.36 以上である場合(Klein LR et al. Am J Emerg Med 2015)。 心膜炎の鑑別診断: aVL に ST 低下がない限り、タイプ 1b (その後、OMI、タイプ 2b を示します) (Bischof JE et al. Am J Emerg Med. 2016）。

タイプ 1c: STEMI の基準を満たす ST セグメントの上昇がありますが、亜急性 MI を示す T 波反転および病的 Q 波もあります。 これらの患者は血管造影で ACO があり、長期死亡率が高いにもかかわらず、両方のアプローチによる再灌流による利益はほとんどない、あるいはほとんど得られないため、これらの ECG はプロトコルごとの解析から除外されます。 QRS 群 (ウェレンス パターン) が保存されている患者は、タイプ 2c ECG に含まれます。

タイプ 2 EGG: MI の 4 番目の普遍的な定義によって推奨される急性心筋虚血基準を満たす ECG。

タイプ 2a: ECG は「一次的」です。つまり、STEMI の診断にはならないが、心筋虚血の診断にはなる、脱分極障害、ST セグメント低下、または T 波反転に続発するものとして完全には説明できません。

タイプ 2b: STEMI の推奨基準を満たしていませんが、微妙で難しいにもかかわらず、ACO については非常に示唆的です。 考えられる所見は、STEMI 基準を満たさない軽度の相互 ST 低下を伴うまたは伴わない軽度の STE、超急性 T 波または DeWinter パターン、良性異型 STE および非連続 STE と区別するのが難しい微妙な前方 STE です。 これらの ECG は OMI 定義に含まれますが、STEMI 定義には含まれません。 DIFOCCULT 試験で定義された詳細なアルゴリズム (Aslanger et al. J Cardiol Heart Vasc、2020年。アスランガーら。 J Electrocardiol、2021;アスランガーら。 Arch Turk Soc Cardiol、2021) は、これらの ECG を認識するために使用されます。

タイプ 2c: ある程度の STE の有無にかかわらず、QRS 群 (ウェレンス パターン) が保存されているが、顕著な T 波陰性を示す患者は、タイプ 2c ECG に含まれます。 これらの患者はどちらのアプローチでも緊急再灌流から利益を得られない可能性があるため、これらの ECG はプロトコルごとの解析から除外されます。

タイプ 3 ECG: 異常ではあるが、いかなる種類の急性冠症候群の診断にもならない非特異的 ECG。 ST-T変化を伴わない左心室肥大、不整脈、インパルス発生、伝導疾患などの軽度の異常。

タイプ 4 ECG: 完全に正常な ECG。

AI を活用した ECG アプリケーション OMI/NOMI アームでは、ECG をデジタル化し、AI を活用した ECG アプリケーションによって前向きに解釈できます。 STEMI/NSTEMI アームでは、解釈は遡及的に行われます。

研究完了後、両方の研究群の ECG がレビューされ、治療意図分析およびプロトコルごとの分析のために上記で定義されたようにコード化されます。 これは 2 つの別々の ECG インタープリターによって実行されます。 これらの通訳者間に矛盾がある場合は、(データ監視委員会からの) 3 番目の通訳者に相談します。

タイプ 1a、1b、および 1c の ECG は、STEMI と互換性があるとみなされます。 タイプ 1a、2b、および 2c の ECG は、OMI 診断と互換性があるとみなされます。

トロポニン トロポニンレベルは、入院時に測定され、診断に必要な場合は 1 時間ごとに、心筋梗塞と診断された後はピークに達するまで 6 時間ごとに、その後は毎日測定されます。 24 ～ 72 時間のトロポニン レベルのピーク (通常は 48 時間) が、梗塞サイズの代用値として使用されます。

血管造影 冠動脈造影は標準的な慣例に従って行われます。 各血管造影図は 2 人の介入医によって検査されます。 これらの通訳者間に矛盾がある場合は、(データ監視委員会からの) 3 番目の通訳者に相談します。

ACO の存在については、以下の点に注意してください。 (1) 心筋梗塞における血栓溶解研究 (TIMI) の梗塞関連血管内の流量レベル。 完全閉塞が本質的に急性であるかどうかを判断するために、遠位血管のよく発達した側副の存在、完全閉塞の外観、ガイドワイヤーの交差の容易さも評価されます。 必要に応じて、元のオペレーターにも連絡します。 （２）決定的な原因となる特徴を伴う急性病変の存在。これは、重大な狭窄、不規則な病変境界、血管造影上の血栓または染色の存在を含むいくつかの血管造影特性に基づいて定義される。

ACO の裁定

梗塞関連動脈は血管造影の時点までに自然に開く可能性があるか、完全閉塞が本質的に慢性である可能性があるため、次の基準を使用する複合 ACO が定義されます。

1. TIMI 0-2 flow PLUS ULN の 5 倍以上のピークトロポニンレベル PLUS 最初の 24 時間以内に少なくとも 20% 上昇する急性原因病変
2. 明確な代替診断や裏付けとなる証拠（心電図の変化、犯人探し）がない、非常に高いピーク（トロポニン T > 1000 ng/mL、およびトロポニン I については ULN の平均の 200 倍（ACO と高い相関があることが知られている））対象となる ECG/心エコー検査領域と一致する冠動脈領域の血管造影上の病変）
3. トロポニンが上昇する前の心停止は、ACO の可能性を裏付ける臨床証拠として記録されています。

追跡調査 研究の最後の参加者は最長 1 年間追跡されます。 生存状況と再入院は、必要に応じて国のデータベースと電話で確認されます。

統計分析 ベースライン特性は、標準的な記述統計を使用して要約されます。 グループ間の関連パラメータの比較は、必要に応じて、カイ二乗、フィッシャーの直接確率検定、マンホイットニー U 検定、およびスチューデント t 検定によって実行されます。 欠損値のある患者はペアごとに分析から除外されます。 コーエンのκ テストは、ECG 分類および ACO 判定に関する観察者内および観察者間の合意を決定するために使用されます。

カプラン・マイヤー分析は、さまざまな ECG サブグループにおける累積長期死亡率を決定するために実行されます。 グループ間の死亡率は、ログランク検定を使用して比較されます。 Cox 回帰モデルを使用して、基礎 GRACE リスク スコア、介入のタイミング、および血行再建の状態に従って生存分析を実行します。 単変量解析における P 値が 0.05 以下のベースライン特性が含まれ、最終的な共変量の選択にはステップダウン手順が適用されます。

STEMI/NSTEMI または OMI/NOMI ECG アプローチの感度、特異度、診断精度は、受信機動作特性分析を使用して計算されます。 これらのパラメーターは病気の検査前確率と ACO の検査前確率に大きく依存しており、長期死亡率は症状の種類と密接に関連しているため、研究者らはまた、症例の総数を比較検討した後、これらの分析を繰り返します。研究期間中の入院。

統計分析は、SPSS (バージョン 24.0; SPSS Inc.、イリノイ州シカゴ) および MedCalc ソフトウェア (バージョン 18.2.1 [評価バージョン]; MedCalc Software、ベルギー、オステンド) を使用して実行されます。

5. 安全性の監視と報告 研究 REDCap フォームでは、院内の有害事象を監視し報告するために、院内の有害事象を積極的に収集する必要があります。 治験の安全性と進行状況を監視するために、独立したデータ安全監視委員会（DSMB）が設立されました。 DSMB は、参加者サンプル サイズの 20% の登録時に、試行前期間中に電話会議を通じて招集され、その後の 20% の登録マイルストーンが経過するたびに会合を継続します。 DSMB の主な目的は、登録マイルストーンと介入の安全性を監視することです。 4 つの安全性エンドポイントを組み合わせたものが注意深く監視されます: (1) 48 時間のトロポニン、駆出率、および壁運動スコア指数による心筋梗塞サイズ。 (2) 院内ステント血栓症による冠動脈インターベンションの完全性。 (3) 院内挿管、院内心肺蘇生法および院内死亡率による院内ケアの完全性、および (4) 退院治療による長期治療。 参加者サンプルサイズの任意の 20% を登録した後に、この 4 点を組み合わせた安全性評価項目の統計的に有意な増加がいずれかの研究群で観察された場合、DSMB は、評価項目の改訂、再配置、または潜在的な除外に関する推奨を行います。研究参加者または研究センター。

6. 研究の完全性 この研究は、トルコ心臓病学会の後援の下で実施される医師主導治験です。 トルコ心臓病学会は、治験デザインの開発と参加センターの組織化において研究者チームをサポートしています。 運営委員会は、採用、同意と同意、フォローアップのプロセスを監督し、データ取得の有効性と完全性を保証します。 この治験はマルマラ大学の倫理委員会によって承認されています(09.2021.523)。 プロトコルまたはセンターの変更は、この委員会によって対処されます。 研究は適正臨床実施ガイドラインに従って実施されます。