Zeit für einen diagnostischen Paradigmenwechsel von STEMI/NSTEMI zu OMI/NOMI (DIFOCCULT-3)

I. HINTERGRUND UND BEDEUTUNG

Bei Patienten mit akutem Koronarverschluss (ACO) oder potenziell bevorstehendem Verschluss und unzureichender Kollateralzirkulation besteht ein Myokardrisiko, das infarktgefährdet ist, es sei denn, sie werden einer sofortigen Reperfusion über Thrombolytika oder einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterzogen. Eine der wichtigsten Aufgaben in der Notfallkardiologie besteht darin, einen akuten Koronarverschluss (ACO) und einen Myokardinfarkt (OMI) bei allen Patienten, die Symptome aufweisen, die mit einem akuten Myokardinfarkt (MI) vereinbar sind, sofort zu erkennen und sie von denen ohne MI und von solchen zu unterscheiden diejenigen mit MI, bei denen es keinen anhaltenden Myozytenverlust gibt (Non-OMI oder NOMI), die mit einer medizinischen Therapie behandelt werden können und bei denen potenziell schädliche invasive Eingriffe aufgeschoben werden können. Dabei spielt das Elektrokardiogramm (EKG) eine zentrale Rolle.

Das Vorhandensein oder Fehlen einer ST-Strecken-Hebung (STE) wird hauptsächlich zur Definition von Patienten herangezogen, die eine akute Koronarrevaskularisation benötigen, da Subgruppenanalysen der Metaanalyse der Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) darauf hindeuteten, dass Patienten mit STE im EKG etwas bessere Ergebnisse erzielen Überlebensvorteil durch neu auftretende Reperfusion. Nach der Feinabstimmung der in dieser Analyse verwendeten STE-Grenzwerte wurden allgemein anerkannte STEMI-Kriterien zum aktuellen, von Leitlinien unterstützten EKG-Paradigma.

Die in den letzten 20 Jahren gesammelten Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass noch Raum für erhebliche Verbesserungen besteht. Obwohl davon ausgegangen wird, dass Patienten mit ACO von einer Notfall-Reperfusionstherapie profitieren, wurde in fibrinolytischen Studien das Vorhandensein oder Fehlen von ACO bei den eingeschlossenen Patienten nicht untersucht. Darüber hinaus konzentrierten sie sich nicht speziell auf EKG-Befunde, einschließlich STE; Vier der neun Studien nutzten nicht einmal das EKG für die Rekrutierung, und die übrigen fünf definierten ihre STE-Version mit unterschiedlichen Grenzwerten und ohne spezifizierte Messmethoden. Um verschiedene in verschiedenen Studien verwendete STE-Kriterien in Einklang zu bringen, verglichen mehrere Forscher STE bei normalen Probanden und Patienten mit MI. Allerdings verwendete keine der in der aktuellen universellen Definition von MI zitierten Studien ACO in der Angiographie als Endpunkt, sodass diese Kriterien eigentlich nicht darauf ausgelegt waren, STEMI von Nicht-STEMI zu unterscheiden.

In den letzten 20 Jahren haben mehrere Forscher, darunter auch unsere Gruppe, gezeigt, dass andere Faktoren als STE, einschließlich STE mit einem geringeren Ausmaß als den in den Leitlinien empfohlenen (jedoch in Kombination mit anderen Merkmalen), bei der Diagnose oder dem Ausschluss von ACO hilfreich sein können. Proportionalität, die in den STEMI-Kriterien leider völlig fehlt, ist ein gemeinsamer Faktor in den meisten dieser Studien: Proportionalität ist die Idee, dass jede Menge an STE oder STD oder T-Wellengröße im Verhältnis zur QRS-Amplitude beurteilt werden muss. Bei der Unterscheidung zwischen STE aufgrund von ACO und anderen Ursachen von STE sollten auch viele andere Hinweise berücksichtigt werden, die in kürzlich von unserer Gruppe veröffentlichten Übersichten ausführlich beschrieben wurden.

Studien zeigen, dass die aktuellen STEMI-Kriterien fast ein Drittel der ACO verfehlen, was zur Folge hat, dass dieser unglücklichen Gruppe von Patienten, die als Nicht-STEMI-Patienten eingestuft werden, die Möglichkeit einer Notfall-Reperfusionstherapie vorenthalten wird. Viele Studien zeigten, dass etwa ein Drittel bis ein Fünftel der Patienten mit ACO ein STE von 1 mm oder weniger, hyperakute T-Wellen, nicht zusammenhängende STE-Muster usw. aufwiesen. Diesen Patienten wird leider keine Notfall-Reperfusionstherapie angeboten, und ein ACO wird erst festgestellt, wenn der steigende Troponinspiegel bei ihnen einen Myokardinfarkt erkennen lässt und sie sich am nächsten Tag einem Angiogramm unterziehen. Darüber hinaus kann dieser Anteil unterschätzt werden, da ein großer Prozentsatz aller thrombotischen Verschlüsse zu diesem Zeitpunkt spontan reperfundiert wird; Leider erst nach einem erheblichen Myokardverlust. Diese Ergebnisse sind äußerst relevant und wichtig, da Personen mit unerkanntem ACO kurz- und langfristig ein höheres Sterberisiko hatten.

Es ist nicht klar, warum eine Erkrankung mit bekannter Pathophysiologie (ACO) mit einem ungenauen Ersatz-EKG-Zeichen (Q-Wellen-MI/Nicht-Q-Wellen-MI oder STEMI/Nicht-STEMI) anstelle des pathologischen Substrats selbst (ACO-) benannt wurde. MI/non-ACO-MI oder kurz OMI), aber dieser grundlegende Fehler hatte wichtige Auswirkungen auf unsere derzeitige Praxis. Wie oben kurz dargelegt, kann ACO mithilfe vieler anderer EKG-Befunde zuverlässig erkannt werden, wie z. B. geringfügige STE, die die STEMI-Kriterien nicht erfüllen, STE, die in keinem Verhältnis zum vorangehenden QRS steht, ungewöhnliche Muster mit angrenzenden Ableitungen, die entgegengesetzte ST-Abweichungen zeigen, und einige Muster, die keine STE zeigen alle.

Kürzlich wurde in der Studie DIFOCCULT (Diagnostische Genauigkeit des Elektrokardiogramms bei akutem Koronarverschluss infolge eines Myokardinfarkts) der OMI/Nicht-OMI-Ansatz mit dem STEMI/Nicht-STEMI-Paradigma verglichen. Dabei handelt es sich um die größte Studie, die speziell zur Infragestellung des STEMI/Nicht-STEMI-Paradigmas konzipiert wurde. Dabei wurden zusätzlich zu den STEMI-Kriterien eine Reihe vordefinierter EKG-Befunde verwendet und das Endergebnis ein zusammengesetzter ACO-Endpunkt war. In Übereinstimmung mit den vorherigen Beobachtungen wurden mehr als ein Viertel der ursprünglich als nicht-STEMI-Patienten eingestuften Patienten von den EKG-Prüfern, blind für alle Ergebnisdaten, als Patienten mit OMI neu klassifiziert. Diese Untergruppe hatte im Vergleich zur Nicht-OMI-Gruppe eine höhere Häufigkeit von ACO, Myokardschäden und sowohl Krankenhaus- als auch Langzeitmortalität. Der OMI/Nicht-OMI-Ansatz für das EKG hatte im Vergleich zum STE/Nicht-STEMI-Ansatz eine überlegene diagnostische Genauigkeit bei der Vorhersage sowohl der ACO als auch der Langzeitmortalität.

II. DIE HYPOTHESE

Unsere Hypothese ist, dass der neue OMI/NOMI-Ansatz dem etablierten STEMI/NSTEMI-Paradigma bei der Früherkennung von ACO überlegen sein wird, die Infarktgröße begrenzt, Rehospitalisierungen reduziert und vor allem die Mortalität senkt.

III. METHODEN

1. Der Antrag auf Genehmigung des Institutional Review Board (IRB)/Ethikausschusses. Die Genehmigung des IRB/Ethikausschusses wird vom Ethikausschuss der Marmara-Universität eingeholt. Spätere Änderungen werden vom Ethikausschuss des Başakşehir Pine und des Sakura City Hospital geprüft. Jeder Hauptforscher an jedem einzelnen Studienort muss die Genehmigung des IRB/Ethikausschusses von seiner/ihrer eigenen Institution einholen.

2. Studienpopulation: Die erwachsenen Patienten (Alter > 18 Jahre), die mit einem klinischen Bild, das mit einem akuten Koronarsyndrom vereinbar ist, in die Notaufnahme eingeliefert werden, werden auf die Aufnahme in die Studie untersucht. Patienten mit einem EKG oder einer klinischen (siehe unten) Diagnose eines akuten Myokardinfarkts werden in die Studie aufgenommen.

   Bei allen untersuchten Patienten wird so bald wie möglich ein EKG erstellt und es werden Serien-EKGs erstellt, wenn das erste nicht diagnostisch ist. Die EKGs werden über eine auf künstlicher Intelligenz (KI) basierende Mobiltelefonanwendung gescannt und digitalisiert. Wenn der Patient eine STEMI- oder OMI-Diagnose durch das EKG oder klinische Gestalt (refraktärer Schmerz, hämodynamische Instabilität, Arrhythmie, Herzstillstand) erhält, wird er in die Studie aufgenommen, auch wenn die späteren Troponin-Ergebnisse negativ ausfallen. Wenn das EKG keine Diagnose für OMI oder STEMI liefert, ist für die Aufnahme in die Studie eine Myokardinfarktdiagnose mit positivem Troponin erforderlich. Gemäß der 4. universellen Definition von MI wird der Begriff „akuter MI“ verwendet, wenn eine akute Myokardschädigung vorliegt (Erkennung eines Anstiegs und/oder Abfalls von cTn-Werten mit mindestens einem Wert über der oberen Bereichsgrenze des 99. Perzentils) mit mindestens einer der folgenden klinischen Indikatoren einer akuten Myokardischämie:

   • Symptome einer Myokardischämie;
   • Neue ischämische EKG-Veränderungen;
   • Entwicklung pathologischer Q-Wellen;
   • Bildgebende Hinweise auf einen erneuten Verlust lebensfähigen Myokards oder eine neue Anomalie der regionalen Wandbewegung in einem Muster, das mit einer ischämischen Ätiologie vereinbar ist;
   • Identifizierung eines Koronarthrombus durch Angiographie oder Autopsie;
   • Obduktionsnachweis einer akuten Atherothrombose in der Arterie, die das infarzierte Myokard versorgt.

   Alle nicht verfahrensbedingten Myokardinfarkte (mit Ausnahme der Myokardinfarkte Typ 4a und 5), einschließlich Typ 1 (Myokardinfarkt verursacht durch eine atherothrombotische Erkrankung der Herzkranzgefäße, die normalerweise durch eine Störung der atherosklerotischen Plaque (Ruptur oder Erosion) ausgelöst wird), Typ 2 (Anzeichen eines Ungleichgewichts zwischen myokardialem Sauerstoff). Angebot und Nachfrage ohne Zusammenhang mit akuter Atherothrombose), Typ 3 (Herztod bei Patienten mit Symptomen, die auf eine Myokardischämie hinweisen, und vermuteten neuen ischämischen EKG-Veränderungen, bevor cTn-Werte verfügbar oder abnormal werden) und Typ 4b und c (Stent-/Gerüst-Thrombose oder Restenose im Zusammenhang mit perkutane Koronarintervention) werden in die Studie einbezogen. Patienten mit Myokardschädigung (entweder akut, wie bei akuter Herzinsuffizienz oder Myokarditis, oder chronisch, wie bei chronischer Nierenerkrankung oder stabil erhöhtem Troponinspiegel bei struktureller Herzerkrankung) ohne Ischämie (oben erwähnt nach klinischen Anzeichen einer akuten Myokardischämie) werden von der Teilnahme ausgeschlossen die Studie.

   Die Einschluss- und Ausschlusskriterien sind nachstehend zusammengefasst. Einschlusskriterien Alter >18 Jahre EKG und/oder klinische Diagnose eines akuten Myokardinfarkts

   Ausschlusskriterien Aktive Schwangerschaft oder Verdacht auf Schwangerschaft Ablehnung oder Widerruf der Einwilligung Unterlassene Aufnahme eines EKGs vor der Teilnahme Nicht-ischämische Myokardschädigung Anwendung einer thrombolytischen Therapie anstelle der primären PCI Wiederverschluss der verantwortlichen Läsion nach dem Eingriff* Neuer Gefäßverschluss während des Krankenhausaufenthaltes*

   *Ausschluss von der Endanalyse.

   Randomisierung: Die Patienten werden mithilfe eines Cluster-randomisierten Studiendesigns randomisiert den aktuellen STEMI/NSTEMI- versus OMI/NOMI-Ansätzen zugeteilt. Obwohl der STEMI/NSTEMI-Ansatz die aktuelle Norm ist (eine STEMI-Diagnose erfordert eine Notfallkatheterisierung, wohingegen Patienten mit NSTEMI zunächst stabilisiert werden und sich dann elektiv einer Katheterisierung unterziehen, es sei denn, es liegen Hochrisikomerkmale vor), wäre dies für einen EKG-Prüfer unethisch. Wer darin geschult ist, die Anzeichen einer ACO zu erkennen, die die aktuellen STEMI-Kriterien nicht erfüllt, kann die dringende Reperfusionstherapie aussetzen, nachdem eine OMI-Diagnose gestellt wurde. Daher können EKG-Dolmetscher, die in der OMI-Diagnose geschult sind, nicht randomisiert auf STEMI/NSTEMI- oder OMI/NOMI-Ansätze umgestellt werden. Daher werden die Gruppen wie folgt randomisiert: In jedem Zentrum werden eine STEMI/NSTEMI- und eine OMI/NOMI-Interventionsgruppe gebildet. Nachdem diese beiden Gruppen gebildet wurden, werden die Patienten entsprechend dem diensthabenden Team blockrandomisiert in STEMI/NSTEMI- und OMI/NOMI-Kohorten eingeteilt, d. h. der Ansatz, den das Zentrum an einem bestimmten Tag verfolgen wird, wird vom Team festgelegt Pflicht. Es wird sichergestellt, dass die interventionellen Kardiologen in beiden Gruppen über ein ähnliches Erfahrungsniveau verfügen (in Bezug auf die Jahre der Ausbildung sowie Angiographie und primäre PCI-Zählungen im vergangenen Jahr).

   Allen möglichen Ersthelfern im Netzwerk eines Studienzentrums (die zuerst den Patienten kontaktieren, je nach Zentrum kann es sich hierbei um einen überweisenden Arzt, einen Notarzt oder einen Kardiologen handeln) wird eine KI-gestützte Anwendung zur EKG-Diagnose zur Verfügung gestellt. Nach Angaben des diensthabenden Teams des Zentrums erhalten diese Einsatzkräfte Diagnoseaufforderungen aus der Anwendung. Wenn ein OMI-Teammitglied im Dienst ist, erfolgt die EKG-Interpretation entweder OMI oder nicht OMI. Wenn ein STEMI-Teammitglied im Dienst ist, wird die EKG-Interpretation deaktiviert und es wird „Standardpflege befolgen“ angezeigt. Der Ersthelfer wird sich daher auf der Grundlage dieses Ansatzes für eine Katheterisierung entscheiden, und unabhängig davon, ob dies nach dem OMI- oder STEMI-Paradigma erfolgt, wird der Patient entsprechend registriert und der Grund für die Weiterleitung an das Katheterisierungslabor wird auf dem Studienformular (oder elektronisch) vermerkt Blatt auf der entsprechenden Website).

   Im STEMI/NSTEMI-Arm werden die Mitwirkenden blind ihre gewohnte Praxis fortsetzen, die EKG-Interpretation und die Entscheidung zur Aktivierung des Katheterisierungslabors werden wie gewohnt getroffen. Die STEMI/NSTEMI-Gruppe verwendet die folgenden Kriterien für die Diagnose von STEMI: (1) Neue ST-Strecken-Hebung am J-Punkt in zwei benachbarten Ableitungen mit dem Schnittpunkt: ≥ 1 mm in allen Ableitungen außer Ableitungen V2- V3, wobei die folgenden Grenzwerte gelten: ≥2 mm bei Männern ≥40 Jahre; ≥2,5 mm bei Männern <40 Jahren oder ≥1,5 mm bei Frauen unabhängig vom Alter und (2) ein Troponin-Spitzenspiegel über dem 99. Perzentil mit einem charakteristischen schnellen Anstieg und Abfall (retrospektiv) und (3) ein klinisches Bild, das mit einer akuten Erkrankung vereinbar ist Koronarsyndrom. Wenn die Entscheidung, ins Katheterlabor zu gehen, nur aufgrund des ersten Kriteriums getroffen wurde, bleibt der Teilnehmer in der Studie, auch wenn das zweite Kriterium nicht erfüllt ist. Die Patienten, die nur die Kriterien (2) und (3) erfüllen, werden als NSTEMI klassifiziert.

   In der OMI/NOMI-Gruppe wurde der in der DIFOCCULT-Studie definierte Algorithmus (Aslanger et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Für die EKG-Diagnose wird die KI-gestützte Anwendungsdiagnose (Arch Turk Soc Cardiol, 2021) oder die KI-gestützte Anwendungsdiagnose verwendet. Daher ist eine OMI-EKG-Diagnose nicht auf eine KI-gestützte App beschränkt, sondern kann aufgrund eines einzelnen EKG oder serieller EKG-Änderungen auch von einem menschlichen EKG-Interpreter durchgeführt werden (1). Darüber hinaus sind (2) ein Troponin-Spitzenspiegel über dem 99. Perzentil mit schnellem Anstieg und Abfall (retrospektiv) und (3) ein klinisches Bild erforderlich, das mit einem akuten Koronarsyndrom kompatibel ist. Wenn die Entscheidung, dringend zum Katheterlabor zu gehen, nur anhand des ersten Kriteriums getroffen wurde, bleibt der Teilnehmer in der Studie, auch wenn das zweite Kriterium nicht erfüllt ist. Patienten, die die EKG-OMI-Kriterien nicht erfüllen, werden als NOMI eingestuft, wenn: (1) ein Troponin-Spitzenspiegel über dem 99. Perzentil einen schnellen Anstieg und Abfall (retrospektiv) aufweist und (2) ein klinisches Bild vorliegt, das mit einem akuten Koronarsyndrom vereinbar ist.

   STEMI- und OMI-Patienten (werden für therapeutische Zwecke als STEMI-Äquivalente angesehen) werden gemäß den aktuellen STEMI-Richtlinien behandelt, während NSTEMI- und NOMI-Patienten gemäß den aktuellen NSTEMI-Richtlinien behandelt werden. Eine separate Diagnosegruppe mit „wahrscheinlichem OMI“ und „Hochrisiko-STEMI“ ist auch für Patienten zulässig, die die STEMI/OMI-Kriterien nicht erfüllen, aber aufgrund anderer Hochrisikomerkmale oder eines hohen klinischen Verdachts auf ein ACO dringend eine Katheterisierung benötigen. Auch diese Patienten werden nach den aktuellen Leitlinien betreut. Allerdings werden Patienten von der Analyse ausgeschlossen, wenn ihre frühzeitige Katheterisierung ausschließlich auf sozialen oder logistischen Erwägungen und nicht auf der medizinischen Notwendigkeit beruht. Beispielsweise würde ein Patient ausgeschlossen, wenn er aufgrund der unmittelbaren Verfügbarkeit eines Katheterlabors oder weil für den Patienten bereits eine elektive Koronarangiographie geplant ist, vorzeitig in das Katheterlabor gebracht wird. Patienten mit alternativen Diagnosen (Myokarditis, Perikarditis, Lungenembolie usw.), die jedoch aufgrund einer klinischen oder EKG-Diagnose von STEMI/NSTEMI oder OMI/NOMI nicht eingeschlossen wurden, werden von der Studie ausgeschlossen. Ebenso werden Patienten ohne charakteristische Troponinkinetik, die aufgrund einer klinischen oder EKG-Diagnose von STEMI/NSTEMI oder OMI/NOMI nicht eingeschlossen wurden, von der Studie ausgeschlossen.

   Endpunkte Der primäre zusammengesetzte Endpunkt ist die Gesamtmortalität und die Gesamt-Rehospitalisierung während der Nachbeobachtung. Der co-primäre Endpunkt ist die Gesamtmortalität und die Gesamt-Rehospitalisierung in OMI (+) und STEMI (-)-Patientenuntergruppen. Die sekundären Vergleiche werden für das Vorhandensein von ACO im Angiogramm, die falsch-positive Katheterisierungslabor-Aktivierungsrate, die Infarktgröße, definiert durch den 24-72-Stunden-Spitzentroponin, den Wall Motion Score Index (WMSI), die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), durchgeführt. CPR im Krankenhaus, Intubation und Mortalität. Diese werden sowohl mit Intention-to-Treat-Ansätzen als auch mit Pro-Protokoll-Ansätzen analysiert.

   Geschätzte Anzahl der einzureichenden Themen:

   Es wurde geschätzt, dass die Einschreibung von 3472 Teilnehmern der Studie eine statistische Aussagekraft von 95 % verleihen würde, um einen absoluten Rückgang des kombinierten primären Endpunkts um 4 % im OMI/NOMI-Ansatz im Vergleich zum STEMI/NSTEMI-Ansatz zu erkennen (von 25 % auf 21 %). mit der Verwendung eines zweiseitigen Tests auf dem 0,05-Niveau, mit einer Vorhersage eines zusätzlichen OMI von 25 % in der NSTEMI-Kohorte. Ebenso wären 2351 Teilnehmer erforderlich, um einen Unterschied von 5 % in der Fläche unter der Kurve (AUC, von 0,750 bis 0,700) für den Vergleich der Vorhersagegenauigkeit zweier Ansätze für primäre Ergebnisse festzustellen. Für den co-primären Endpunkt würden insgesamt 698 OMI (+) STEMI (-)-Teilnehmer der Studie eine statistische Aussagekraft von 95 % verleihen, um einen absoluten Rückgang des kombinierten primären Endpunkts um 6 % im OMI/NOMI-Ansatz im Vergleich zum STEMI festzustellen /NSTEMI-Ansatz (von 15 % auf 8 %) unter Verwendung eines zweiseitigen Tests auf dem 0,05-Niveau. Dies entspricht einer ungefähren Gesamtstichprobengröße von 4000 Patienten mit einer Vorhersage eines STEMI/NSTEMI-Verhältnisses von 1:1,5 und einer Häufigkeit von 25 % OMI in der NSTEMI-Kohorte. Es ist jedoch eine einjährige Aufnahmedauer geplant, die voraussichtlich über 5000 Patienten einschließen wird (mit einem Verhältnis von 1:1,5-2). STEMI/NSTEMI-Verhältnis) in die Studie ein. Es wird erwartet, dass diese Gesamtzahl der Studie auch eine statistische Aussagekraft von 95 % verleiht, um eine relative Verringerung der Infarktgröße um mindestens 10 %, eine um 10 % bessere linksventrikuläre Ejektionsfraktion und einen um 10 % besseren Wall-Motion-Score-Index STEMI (-) zu erkennen. OMI (+) Patienten, die sich im OMI-Arm einer frühen Revaskularisierung unterzogen, im Vergleich zu denen, die sich im STEMI/NSTEMI-Ansatz einer Revaskularisierung mit Standardzeitpunkt unterzogen, mit einer Vorhersage von zusätzlichen 25 % OMI in der NSTEMI-Kohorte.

3. Teilnehmende Zentren an anderer Stelle aufgeführt.
4. Datenerfassung Ab dem 1. September 2024 wird die KI-gestützte EKG-App von den teilnehmenden Zentren an die überweisenden Krankenhäuser verteilt. Die Studie startet an allen teilnehmenden Zentren am 1. Oktober 2024. Für die Dateneingabe und -speicherung wird eine spezielle Website (difoccult.org) verwendet. Studiendaten werden mit dem REDCap-Tool (Research Electronic Data Capture) gesammelt und verwaltet, das auf einem dedizierten Server gehostet wird. REDCap ist eine sichere, webbasierte Softwareplattform, die zur Unterstützung der Datenerfassung für Forschungsstudien entwickelt wurde und (1) eine intuitive Schnittstelle für die validierte Datenerfassung bietet; (2) Prüfpfade zur Verfolgung von Datenmanipulations- und Exportvorgängen; (3) automatisierte Exportverfahren für nahtlose Datendownloads in gängige Statistikpakete; und (4) Verfahren zur Datenintegration und Interoperabilität mit externen Quellen.

Basisvariablen Die gesammelten Basisvariablen und ihre Definitionen sind im REDCap-Ausdruck in der Zusatzdatei aufgeführt. Kurz gesagt, die folgenden Basisvariablen werden in die Studientabelle eingegeben: Zentrumsspezifische Registrierungsnummer, Protokollnummer, Kohorte, Alter, Geschlecht, Vorgeschichte von MI, Vorgeschichte von PCI oder CABG, Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Diabetes (Medikamente). Verwendung oder HbA1c>6,5), Dyslipidämie (LDL ≥ 160 mg/dL oder Einnahme von Anti-Lipid-Medikamenten), Bluthochdruck (Medikamenteneinnahme oder durchschnittlicher Blutdruck über 140/90 mmHg während des Krankenhausaufenthalts), Rauchen (aktueller Raucher oder ehemaliger Raucher innerhalb eines Jahres), chronische Nierenerkrankung (Kreatinin-Grundwert über der Obergrenze des Normalwerts), systolischer Blutdruck bei Aufnahme, Herzfrequenz bei Aufnahme, Kreatinin-Wert bei Aufnahme, Hämoglobin-Wert bei Aufnahme, Killip-Klasse bei Aufnahme, Troponin-T-Spiegel bei Aufnahme (aus einer Blutprobe, die vor, während oder gerade entnommen wurde). nach Koronarangiographie oder bei Aufnahme in die Notaufnahme), 24-, 48- und 72-Stunden-Troponinspiegel (der maximale Troponinspiegel während des Krankenhausaufenthalts), Ejektionsfraktion, Wandbewegungs-Score-Index, Zeit vom Dauerschmerz bis zum EKG, Zeit vom EKG bis zur PCI ( wird aus Systemaufzeichnungen berechnet), infarktbezogene Arterie, Anzahl erkrankter Gefäße, Anzahl zusätzlich behandelter Läsionen, Mortalität im Krankenhaus, Wiederbelebung im Krankenhaus, Intubation im Krankenhaus, Langzeitmortalität. Aus diesen Parametern, dem GRACE-Grundrisiko-Score, wird die Änderung des Troponinwerts in den ersten 24 Stunden berechnet.

Elektrokardiogramm

EKGs werden nach Standardkonventionen erfasst. Wenn das erste EKG nicht diagnostisch ist, werden eine Stunde lang alle 15 Minuten serielle EKGs erfasst und das erste diagnostische EKG wird in den Analysen verwendet. Wenn alle nicht diagnostisch sind, kann der Arzt dennoch zusätzliche Hilfsmittel wie das klinische Bild, ein Echokardiogramm am Krankenbett oder Troponin-Ergebnisse verwenden, um einen „Hochrisiko-NSTEMI“ oder einen „möglichen OMI“ zu diagnostizieren. Alle EKGs vor dem Eingriff und mindestens ein EKG vor der Entlassung werden in eine zentrale Cloud-Datenbank hochgeladen, um sie nachträglich von Kernlaborprüfern überprüfen zu lassen. Das Fehlen eines technisch ausreichenden EKG vor der Katheteruntersuchung ist ein Grund für den Ausschluss des Teilnehmers. Wenn die EKG-Diagnose nicht mit den Einschlusskriterien für die zugewiesene Gruppe vereinbar ist, wird dies vermerkt und der Patient wird von den Per-Protokoll-Analysen ausgeschlossen. Für EKGs wird folgende Kodierung verwendet:

Typ-1-EGGs: Neue ST-Strecken-Hebung am J-Punkt in zwei angrenzenden Ableitungen mit dem Schnittpunkt: ≥ 1 mm in allen Ableitungen außer den Ableitungen V2–V3, wo die folgenden Schnittpunkte gelten: ≥ 2 mm bei Männern ≥ 40 Jahre; ≥ 2,5 mm bei Männern < 40 Jahren oder ≥ 1,5 mm bei Frauen unabhängig vom Alter.

Typ 1a: Die Amplitude, Morphologie, das Ausmaß des STE und das Vorhandensein zusätzlicher Befunde (hyperakute T-Wellen, Q-Wellen, terminale QRS-Verzerrung) machen das EKG für einen MI sehr offensichtlich, vermutlich aufgrund eines akuten thrombotischen Verschlusses. Diese EKGs werden sowohl in die STEMI- als auch in die OMI-Definitionen einbezogen.

Typ 1b: Es liegt eine ST-Strecken-Hebung vor, die die Kriterien für einen STEMI erfüllt, aber es ist ungewiss, ob sie auf einen Myokardinfarkt oder eine andere Erkrankung zurückzuführen ist, wie z. B. eine gutartige Variante des STE, linksventrikuläre Hypertrophie, Linksschenkelblock, früherer Myokardinfarkt, Perikarditis, usw. Diese EKGs werden in die STEMI-Definition, jedoch nicht in die OMI-Definition einbezogen, es sei denn, es liegen zusätzliche Befunde vor, die auf einen akuten Koronarverschluss verdächtig sind, wie folgt: Differentialdiagnose für gutartige STE-Variante: Typ 1b, wenn die STEMI-Kriterien erfüllt sind. Wird jedoch als Typ 2b neu klassifiziert, wenn die Aslanger/Smith-Formel positiv ist. Aslangers Formel: (R-Wellen-Amplitude in Ableitung V4 + QRS-Amplitude in V2) – (QT-Intervall in Millimetern + STE60 in V3) <12 (Aslanger E Am J Cardiol, 2018). Differenzialdiagnose für linksventrikuläre Hypertrophie: Typ 1b, es sei denn, die Stärke des ST-Segments zur R-S-Welle ist gleich oder größer als 15 % (dann weist auf OMI, Typ 2b hin) (Armstrong EJ et al. Am J Cardiol, 2012, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Differentialdiagnose für isolierten Linksschenkelblock: Wird als Typ 1b kodiert, es sei denn, eines der modifizierten Sgarbossa-Kriterien ist positiv (dann weist auf OMI, Typ 2b hin): ≥ 1 Ableitung mit ≥1 mm konkordanter ST-Hebung, ≥ 1 Ableitung von V1-V3 mit ≥ 1 mm konkordanter ST-Senkung, ≥ 1 Ableitung irgendwo mit ≥ 1 mm STE und proportional übermäßiger diskordanter STE, definiert durch ≥ 25 % der Tiefe der vorhergehenden S-Welle (Smith SW et al. Ann Emerg Med 2012). Differenzialdiagnose für früheren MI: Typ 1b, es sei denn, die Smith-Regel ist positiv (dann deutet auf OMI, Typ 2b hin): Smith-Regel: Wenn eine Ableitung zwischen V1-V4 ein T-Wellen-Amplituden-zu-QRS-Amplituden-Verhältnis größer oder gleich 0,36 aufweist (Klein LR et al. Am J Emerg Med 2015). Differentialdiagnose für Perikarditis: Typ 1b, es sei denn, es liegt eine ST-Depression bei aVL vor (dann weist auf OMI, Typ 2b hin) (Bischof JE et al. Bin J Emerg Med. 2016).

Typ 1c: Es liegt eine ST-Strecken-Hebung vor, die die Kriterien für einen STEMI erfüllt, aber es gibt auch eine T-Wellen-Inversion und pathologische Q-Wellen, die auf einen subakuten MI hinweisen. Diese EKGs werden von Per-Protokoll-Analysen ausgeschlossen, da diese Patienten ein ACO im Angiogramm und eine höhere Langzeitmortalität haben, aber bei beiden Ansätzen kaum oder gar keinen Nutzen aus der Reperfusion ziehen. Patienten mit erhaltenen QRS-Komplexen (Wellens-Muster) werden in Typ-2c-EKGs einbezogen.

Typ-2-EGGs: EKG, das die in der vierten universellen Definition von MI empfohlenen Kriterien für akute Myokardischämie erfüllt.

Typ 2a: Das EKG ist „primär“, d. h. es kann nicht vollständig als sekundär zu einer Depolarisationsstörung, einer ST-Segment-Senkung oder einer T-Wellen-Inversion erklärt werden, die zwar nicht auf einen STEMI, aber auf eine Myokardischämie hinweisen.

Typ 2b: Erfüllt nicht die empfohlenen Kriterien für STEMI, deutet aber stark auf ACO hin, obwohl es subtil und schwierig ist. Mögliche Befunde sind geringfügige STE mit oder ohne geringfügige reziproke ST-Depression, die die STEMI-Kriterien nicht erfüllt, hyperakute T-Wellen oder das DeWinter-Muster, subtile anteriore STE, die schwer von einer benignen STE-Variante zu unterscheiden sind, und nicht konsekutive STE. Diese EKGs werden in die OMI-Definition einbezogen, jedoch nicht in die STEMI-Definition. Der detaillierte Algorithmus, der in der DIFOCCULT-Studie definiert wurde (Aslanger et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Zur Erkennung dieser EKGs wird Arch Turk Soc Cardiol, 2021) verwendet.

Typ 2c: Patienten mit erhaltenen QRS-Komplexen (Wellens-Muster), mit oder ohne etwas STE, aber mit signifikanter T-Wellen-Negativität, werden in Typ-2c-EKGs einbezogen. Diese EKGs werden von Per-Protokoll-Analysen ausgeschlossen, da diese Patienten in beiden Ansätzen möglicherweise keinen Nutzen aus der neu auftretenden Reperfusion ziehen.

Typ-3-EKGs: Unspezifisches EKG, das abnormal, aber nicht diagnostisch für irgendeine Art von akutem Koronarsyndrom ist. Kleinere Anomalien, einschließlich linksventrikulärer Hypertrophie ohne ST-T-Veränderungen, Arrhythmien, Erkrankungen der Impulserzeugung und -leitung usw.

Typ-4-EKGs: Völlig normales EKG.

KI-gestützte EKG-Anwendung Im OMI/NOMI-Arm können EKGs zukünftig durch KI-gestützte EKG-Anwendungen digitalisiert und interpretiert werden. Im STEMI/NSTEMI-Arm erfolgt die Interpretation retrospektiv.

Nach Abschluss der Studie werden die EKGs in beiden Studienarmen überprüft und wie oben definiert für Intention-to-Treat- und Per-Protocol-Analysen kodiert. Dies wird von zwei separaten EKG-Interpretern durchgeführt. Sollte es zwischen diesen Dolmetschern Unstimmigkeiten geben, wird ein dritter Dolmetscher (vom Datenüberwachungsgremium) hinzugezogen.

EKGs vom Typ 1a, 1b und 1c gelten als mit STEMI kompatibel. EKGs vom Typ 1a, 2b und 2c gelten als mit der OMI-Diagnose kompatibel.

Troponine Der Troponinspiegel wird bei der Aufnahme stündlich gemessen, wenn dies für die Diagnose erforderlich ist, alle 6 Stunden, bis er nach einer MI-Diagnose seinen Höhepunkt erreicht, und dann täglich. Der 24–72-Stunden-Spitzentroponinspiegel (normalerweise 48 Stunden) wird als Ersatz für die Infarktgröße verwendet.

Angiogramme Die Koronarangiographie wird gemäß den Standardkonventionen durchgeführt. Jedes Angiogramm wird von zwei Interventionisten überprüft. Sollte es zwischen diesen Dolmetschern Unstimmigkeiten geben, wird ein dritter Dolmetscher (vom Datenüberwachungsgremium) hinzugezogen.

Folgende Punkte werden für das Vorhandensein eines ACO beachtet: (1) der Thrombolysis in Myocardial Infarction Study (TIMI)-Flusspegel im infarktbezogenen Gefäß. Das Vorhandensein gut entwickelter Kollateralen zum distalen Gefäß, das Erscheinungsbild des Gesamtverschlusses und die Leichtigkeit des Überquerens des Führungsdrahts werden ebenfalls beurteilt, um festzustellen, ob der Gesamtverschluss akuter Natur ist. Bei Bedarf wird auch der Hauptbetreiber kontaktiert. (2) Das Vorliegen einer akuten Läsion mit eindeutigen ursächlichen Merkmalen, die auf der Grundlage mehrerer angiographischer Eigenschaften definiert wurde, einschließlich kritischer Stenose, unregelmäßiger Läsionsränder, Vorhandensein eines angiographischen Thrombus oder einer Verfärbung.

ACO-Entscheidung

Da sich die infarktbezogene Arterie zum Zeitpunkt des Angiogramms spontan öffnen kann oder der vollständige Verschluss chronischer Natur sein kann, wird ein zusammengesetzter ACO anhand der folgenden Kriterien definiert:

1. Eine akute auslösende Läsion mit TIMI 0-2 Flow PLUS einem maximalen Troponinspiegel, der mindestens dem Fünffachen des ULN entspricht PLUS einem Anstieg von mindestens 20 % innerhalb der ersten 24 Stunden
2. Ein stark erhöhter Peak (für Troponin T > 1000 ng/ml und für Troponin I das 200-fache des durchschnittlichen ULN (bekanntermaßen stark korreliert mit ACO)) ohne offensichtliche alternative Diagnose oder mit unterstützenden Beweisen (EKG-Entwicklung, Tätersuche). Läsion im Angiogramm in einem Koronargebiet, das mit dem betreffenden EKG/echokardiographischen Gebiet kompatibel ist)
3. Herzstillstand vor einem Troponin-Anstieg wurde mit unterstützenden klinischen Beweisen für eine mögliche ACO dokumentiert.

Nachbeobachtung Der letzte Teilnehmer der Studie wird bis zu einem Jahr nachbeobachtet. Der Überlebensstatus und die erneute Krankenhauseinweisung werden anhand der nationalen Datenbank und bei Bedarf per Telefonanruf überprüft.

Statistische Analyse Die Basismerkmale werden mithilfe standardmäßiger deskriptiver Statistiken zusammengefasst. Vergleiche relevanter Parameter zwischen Gruppen werden je nach Bedarf mittels Chi-Quadrat, exaktem Fisher-Test, Mann-Whitney U und Student-T-Test durchgeführt. Patienten mit fehlenden Werten werden paarweise von den Analysen ausgeschlossen. Ein Cohen-κ-Test wird zur Bestimmung der Intra- und Inter-Beobachter-Übereinstimmung für EKG-Klassifizierungen und ACO-Beurteilung verwendet.

Eine Kaplan-Meier-Analyse wird durchgeführt, um die kumulativen Langzeitmortalitätsraten in verschiedenen EKG-Untergruppen zu bestimmen. Die Mortalität zwischen den Gruppen wird mithilfe eines Log-Rank-Tests verglichen. Mithilfe eines Cox-Regressionsmodells wird eine Überlebensanalyse anhand des basalen GRACE-Risikoscores, des Zeitpunkts der Intervention und des Revaskularisierungsstatus durchgeführt. Basismerkmale mit einem P-Wert von 0,05 oder weniger werden in die univariate Analyse einbezogen und für die Auswahl der endgültigen Kovariaten wird ein Step-Down-Verfahren angewendet.

Die Sensitivität, Spezifität und diagnostische Genauigkeit von STEMI/NSTEMI- oder OMI/NOMI-EKG-Ansätzen werden mithilfe einer Analyse der Betriebseigenschaften des Empfängers berechnet. Da diese Parameter stark von der Wahrscheinlichkeit der Krankheit vor dem Test abhängen und die Wahrscheinlichkeit von ACO vor dem Test und die Langzeitmortalität eng mit der Präsentationsart verbunden sind, werden die Forscher diese Analysen auch wiederholen, nachdem sie die Fälle für die Gesamtzahl abgewogen haben Krankenhauseinweisungen im Studienzeitraum.

Statistische Analysen werden mit SPSS (Version 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) und MedCalc Software (Version 18.2.1 [Evaluierungsversion]; MedCalc Software, Ostende, Belgien) durchgeführt.

5. Sicherheitsüberwachung und Berichterstattung Die REDCap-Studienformulare erfordern, dass unerwünschte Ereignisse im Krankenhaus aktiv erfasst werden, um alle unerwünschten Ereignisse im Krankenhaus zu überwachen und zu melden. Zur Überwachung der Sicherheit und des Fortschritts der Studie wurde ein unabhängiges Data Safety Monitoring Board (DSMB) eingerichtet. Das DSMB trat während der Vorversuchsphase nach der Einschreibung von 20 % der Teilnehmerstichprobe per Telefonkonferenz zusammen und wird sich nach jedem weiteren Einschreibungsmeilenstein von 20 % weiterhin treffen. Das Hauptziel des DSMB besteht darin, die Meilensteine ​​der Einschreibung und die Sicherheit der Interventionen zu überwachen. Ein vierstufiger kombinierter Sicherheitsendpunkt wird genau überwacht: (1) Myokardinfarktgröße anhand von 48-Stunden-Troponin, Ejektionsfraktion und Wandbewegungs-Score-Index; (2) Integrität der Koronarintervention durch Stentthrombose im Krankenhaus; (3) Integrität der stationären Versorgung durch Intubation im Krankenhaus, kardiopulmonale Wiederbelebung im Krankenhaus und Mortalität im Krankenhaus und (4) Langzeittherapie durch Entlassungsbehandlung. Wenn nach der Einschreibung von 20 % der Teilnehmerstichprobe in einem der Studienarme ein statistisch signifikanter Anstieg dieses vierstufigen kombinierten Sicherheitsendpunkts beobachtet wird, gibt das DSMB eine Empfehlung hinsichtlich der Überarbeitung, Neuordnung oder des möglichen Ausschlusses ab Studienteilnehmer oder das Studienzentrum.

6. Integrität der Studie Bei der Studie handelt es sich um eine von Forschern initiierte Studie, die unter der Schirmherrschaft der Türkischen Gesellschaft für Kardiologie durchgeführt wird. Die Türkische Gesellschaft für Kardiologie unterstützt das Forscherteam bei der Entwicklung des Studiendesigns und der Organisation der teilnehmenden Zentren. Der Lenkungsausschuss überwacht die Prozesse der Rekrutierung, Einwilligung und Zustimmung sowie der Nachbereitung und stellt die Gültigkeit und Integrität der Datenerfassung sicher. Die Studie wurde vom Ethikausschuss der Marmara-Universität genehmigt (09.2021.523). Jede Änderung des Protokolls oder der Zentren wird von diesem Gremium behandelt. Die Studie wird gemäß den Richtlinien der Guten Klinischen Praxis durchgeführt.