Es hora de un cambio de paradigma diagnóstico de STEMI/NSTEMI a OMI/NOMI (DIFOCCULT-3)

I. ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO

Los pacientes con oclusión coronaria aguda (ACO) u oclusión potencialmente inminente, con circulación colateral insuficiente, tienen un miocardio en riesgo de infarto a menos que se sometan a reperfusión inmediata mediante trombolíticos o intervención coronaria percutánea (ICP). Una de las tareas más importantes en cardiología de emergencia es identificar inmediatamente el infarto de miocardio (IOM) por oclusión coronaria aguda (ACO) entre todos los pacientes que presentan síntomas compatibles con infarto de miocardio (IM) agudo, y distinguirlos de aquellos sin infarto de miocardio y de aquellos sin IM. aquellos con IM que no tienen pérdida continua de miocitos (Non-OMI o NOMI) que pueden tratarse con terapia médica y para quienes se pueden aplazar intervenciones invasivas potencialmente dañinas. El electrocardiograma (ECG) juega un papel central en este proceso.

La presencia o ausencia de elevación del segmento ST (STE) se utiliza principalmente para definir a los pacientes que necesitan revascularización coronaria emergente, ya que los análisis de subgrupos del metanálisis de los Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) indicaron que los pacientes con STE en el ECG obtienen una puntuación ligeramente mejor. beneficio de supervivencia con la reperfusión emergente. Después de ajustar los puntos de corte de STE utilizados en este análisis, los criterios universalmente aceptados para STEMI se convirtieron en el paradigma actual de ECG respaldado por las guías.

Sin embargo, la evidencia acumulada en los últimos 20 años indica que todavía hay margen para mejoras sustanciales. Aunque los pacientes con ACO son el grupo que se cree que se beneficia de la terapia de reperfusión emergente, los estudios fibrinolíticos no investigaron la presencia o ausencia de ACO entre los pacientes incluidos. Además, no se centraron específicamente en los hallazgos del ECG, incluida la STE; cuatro de los nueve ensayos ni siquiera utilizaron ECG para la inscripción, y los cinco restantes definieron su versión de STE con diferentes puntos de corte y sin métodos de medición específicos. Para conciliar los diferentes criterios de STE utilizados en diversos estudios, varios investigadores compararon STE en sujetos normales y pacientes con IM. Sin embargo, ninguno de los estudios citados en la definición universal actual de IM utilizó la ACO en la angiografía como criterio de valoración, por lo que estos criterios en realidad no fueron diseñados para diferenciar el STEMI del no STEMI.

En los últimos 20 años, varios investigadores, incluido nuestro grupo, han demostrado que otros factores además de la STE, incluida la STE de magnitud menor a la recomendada por las guías (pero en combinación con otras características), pueden ayudar a diagnosticar la ACO o excluirla. La proporcionalidad, que lamentablemente está completamente ausente en los criterios STEMI, es un factor común en la mayoría de estos estudios: la proporcionalidad es la idea de que cualquier cantidad de STE o STD, o tamaño de la onda T, debe evaluarse en relación con la amplitud del QRS. También deben tenerse en cuenta muchas otras pistas a la hora de diferenciar la STE por ACO de otras causas de STE, como se ha descrito detalladamente en revisiones recientes publicadas por nuestro grupo.

Los estudios muestran que los criterios actuales para STEMI pasan por alto casi un tercio de la ACO, con el resultado de que este desafortunado grupo de pacientes, etiquetados como no STEMI, se ven privados de terapia de reperfusión emergente. Muchos estudios demostraron que aproximadamente entre un tercio y una quinta parte de los pacientes con ACO tenían igual o menos de 1 mm de STE, ondas T hiperagudas, patrones de STE no contiguos, etc. Desafortunadamente, estos pacientes se ven privados de la terapia de reperfusión emergente y la ACO solo se encuentra después de que el aumento del nivel de troponina los identifica como portadores de IM y se les realiza una angiografía al día siguiente. Además, esta proporción puede estar subestimada, ya que un gran porcentaje de oclusiones trombóticas totales se reperfunden espontáneamente en ese momento; desafortunadamente, sólo después de una pérdida sustancial de miocardio. Estos hallazgos son muy relevantes e importantes, ya que aquellos con ACO no reconocida tenían un mayor riesgo de mortalidad a corto y largo plazo.

No está claro por qué una enfermedad de fisiopatología conocida (ACO) se nombró con un signo de ECG sustituto inexacto (IM con onda Q/IM sin onda Q o STEMI/no STEMI) en lugar del sustrato patológico en sí (ACO- MI/no ACO-MI u OMI para abreviar), pero este error fundamental creó implicaciones importantes para nuestra práctica actual. Como se describió brevemente anteriormente, la ACO se puede reconocer de manera confiable con la ayuda de muchos otros hallazgos del ECG, como STE menor que no cumple con los criterios de STEMI, STE desproporcionado con respecto al QRS anterior, patrones inusuales con derivaciones contiguas que muestran desviaciones del ST opuestas y algunos patrones que no muestran STE en todo.

Recientemente, el estudio de precisión diagnóstica del electrocardiograma para la oclusión coronaria aguda resultante en infarto de miocardio (DIFOCCULT), comparó el enfoque OMI/no OMI con el paradigma STEMI/no STEMI. Este es el estudio más grande diseñado específicamente para cuestionar el paradigma STEMI/no STEMI, en el que se utilizó un conjunto de hallazgos de ECG predefinidos además de los criterios STEMI, y el resultado final fue un criterio de valoración compuesto de ACO. De acuerdo con las observaciones anteriores, más de una cuarta parte de los pacientes inicialmente clasificados como sin STEMI fueron reclasificados por los revisores del ECG, cegados a todos los datos de resultados, como con OMI. Este subgrupo tuvo una mayor frecuencia de ACO, daño miocárdico y mortalidad tanto hospitalaria como a largo plazo en comparación con el grupo sin OMI. El enfoque OMI/no OMI del ECG tuvo una precisión diagnóstica superior en comparación con el enfoque STE/no STEMI en la predicción tanto de la ACO como de la mortalidad a largo plazo.

II. LA HIPÓTESIS

Nuestra hipótesis es que el nuevo enfoque OMI/NOMI será superior al paradigma STEMI/NSTEMI establecido en la detección temprana de ACO, limitando el tamaño del infarto, reduciendo las rehospitalizaciones y, lo más importante de todo, reduciendo la mortalidad.

III. MÉTODOS

1. Solicitud de aprobación de la Junta de Revisión Institucional (IRB)/Junta de Ética La aprobación de la Junta de Ética/IRB se obtiene de la Junta de Ética de la Universidad de Marmara. Las modificaciones posteriores serán revisadas por la Junta Ética del Hospital Başakşehir Pine y Sakura City. Cada investigador principal en cada sitio de estudio individual deberá obtener la aprobación del IRB/junta de ética de su propia institución.

2. Población de estudio Los pacientes adultos (edad>18 años) que ingresan en urgencias con un cuadro clínico compatible con síndrome coronario agudo serán evaluados para su inscripción en el estudio. Se inscribirán en el estudio pacientes con un ECG o diagnóstico clínico (ver más abajo) de infarto agudo de miocardio.

   Se adquirirá un ECG lo antes posible en todos los pacientes examinados y se tomarán ECG en serie si el primero no es diagnóstico. Los ECG se escanearán y digitalizarán a través de una aplicación de teléfono móvil impulsada por inteligencia artificial (IA). Si el paciente recibe un diagnóstico de STEMI u OMI mediante ECG o Gestalt clínico (dolor refractario, inestabilidad hemodinámica, arritmia, paro cardíaco), se incluirá en el estudio incluso si los resultados posteriores de troponina resultan negativos. Si el ECG no es diagnóstico de OMI o STEMI, será necesario un diagnóstico de infarto de miocardio con troponina positiva para la inclusión en el estudio. Según la cuarta definición universal de IM, el término IM agudo se utilizará cuando hay lesión miocárdica aguda (detección de un aumento y/o caída de los valores de cTn con al menos un valor por encima del límite superior del percentil 99) con al menos un de los siguientes indicadores clínicos de isquemia miocárdica aguda:

   • Síntomas de isquemia miocárdica;
   • Nuevos cambios isquémicos en el ECG;
   • Desarrollo de ondas Q patológicas;
   • Evidencia por imágenes de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anomalía del movimiento de la pared regional en un patrón consistente con una etiología isquémica;
   • Identificación de un trombo coronario mediante angiografía o autopsia;
   • Demostración post mortem de aterotrombosis aguda en la arteria que irriga el miocardio infartado.

   Todos los que no están relacionados con el procedimiento (excluidos los IM tipo 4a y 5), incluido el tipo 1 (IM causado por una enfermedad de las arterias coronarias aterotrombótica que generalmente es precipitada por la alteración de la placa aterosclerótica (ruptura o erosión)), el tipo 2 (evidencia de un desequilibrio entre el oxígeno del miocardio y oferta y demanda no relacionadas con aterotrombosis aguda), tipo 3 (muerte cardíaca en pacientes con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y presuntos nuevos cambios isquémicos en el ECG antes de que los valores de cTn estén disponibles o sean anormales) y tipo 4b y c (trombosis o reestenosis del stent/andamio asociada con intervención coronaria percutánea) se incluirán en el estudio. Los pacientes con lesión miocárdica (ya sea aguda, como en la insuficiencia cardíaca aguda o miocarditis, o crónica, como en la enfermedad renal crónica o niveles elevados estables de troponina en la cardiopatía estructural) sin isquemia (mencionada anteriormente siguiendo los indicadores clínicos de isquemia miocárdica aguda) serán excluidos de el estudio.

   Los criterios de inclusión y exclusión se resumen a continuación. Criterios de inclusión Edad >18 años ECG y/o diagnóstico clínico de infarto agudo de miocardio

   Criterios de exclusión Embarazo activo o sospecha de embarazo Rechazo o retirada del consentimiento No realizar ninguno de los ECG previos a la participación Lesión miocárdica no isquémica Aplicación de terapia trombolítica en lugar de ICP primaria Reoclusión de la lesión culpable después de la intervención* Nueva oclusión del vaso durante la estancia hospitalaria*

   *Exclusión de los análisis finales.

   Aleatorización Los pacientes serán asignados al azar a los enfoques actuales STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI utilizando un diseño de ensayo aleatorio por grupos. Aunque el enfoque STEMI/NSTEMI es la norma actual (un diagnóstico de STEMI requiere un cateterismo emergente, mientras que los pacientes con NSTEMI se estabilizan primero y luego se someten a un cateterismo electivo a menos que existan características de alto riesgo), no sería ético que un revisor de ECG, que esté capacitado para reconocer los signos de ACO que no cumplen con los criterios actuales de STEMI, suspender la terapia de reperfusión emergente después de que se haya realizado un diagnóstico de OMI. Por lo tanto, los intérpretes de ECG que están capacitados en el diagnóstico de OMI no pueden ser asignados al azar a enfoques STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI. Por lo tanto, los grupos serán aleatorizados de la siguiente manera: en cada centro, se formará un grupo de intervención STEMI/NSTEMI y uno OMI/NOMI. Una vez formados estos dos grupos, los pacientes serán aleatorizados en bloques en cohortes STEMI/NSTEMI y OMI/NOMI de acuerdo con el equipo de turno, es decir, el enfoque que seguirá ese centro en un día determinado será definido por el equipo en deber. Se garantizará que los cardiólogos intervencionistas de ambos grupos tengan un nivel de experiencia similar (en términos de años de formación y angiografía y recuentos de PCI primaria en el último año).

   Todos los posibles socorristas de la red de un centro de estudio (que se ponen en contacto primero con el paciente; según el centro, puede ser un médico remitente, un médico de urgencias o un cardiólogo) recibirán una aplicación impulsada por IA para el diagnóstico de ECG. Estos socorristas recibirán indicaciones de diagnóstico de la aplicación según el equipo de servicio del centro. Si un miembro del equipo OMI está de servicio, la interpretación del ECG será OMI o no OMI. Si un miembro del equipo STEMI está de servicio, la interpretación del ECG se desactivará y se leerá "seguir atención estándar". Por lo tanto, el socorrista elegirá someterse a un cateterismo basándose en este enfoque y, ya sea mediante el paradigma OMI o STEMI, el paciente será inscrito en consecuencia y el motivo para proceder al laboratorio de cateterismo se escribirá en el formulario del estudio (o formato electrónico). en el sitio web correspondiente).

   En el grupo STEMI/NSTEMI, los contribuyentes continuarán ciegamente con su práctica habitual, la interpretación del ECG y la decisión de activar el laboratorio de cateterismo se realizará como de costumbre. El grupo STEMI/NSTEMI utilizará los siguientes criterios para el diagnóstico de STEMI: (1) Nueva elevación del segmento ST en el punto J en dos derivaciones contiguas con el punto de corte: ≥ 1 mm en todas las derivaciones excepto V2- V3 donde se aplican los siguientes puntos de corte: ≥2 mm en hombres ≥40 años; ≥2,5 mm en hombres <40 años, o ≥1,5 mm en mujeres independientemente de la edad, y (2) un nivel máximo de troponina por encima del percentil 99 con un rápido ascenso y descenso característico (retrospectivamente) y (3) un cuadro clínico compatible con síndrome agudo síndrome coronario. Si la decisión de proceder al laboratorio de cateterismo se tomó solo con el primer criterio, el participante permanecerá en el estudio, incluso si no se cumple el segundo criterio. Los pacientes que cumplan únicamente los criterios (2) y (3) se clasificarán como NSTEMI.

   En el grupo OMI/NOMI, el algoritmo definido en el ensayo DIFOCCULT (Aslanger et al. En J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) o la aplicación de diagnóstico impulsada por IA se utilizarán para el diagnóstico de ECG. Por lo tanto, un diagnóstico OMI-ECG no se limitará a una aplicación impulsada por IA, sino que también podrá realizarse mediante un intérprete de ECG humano debido a un solo ECG o cambios de ECG en serie (1). Además, se requerirá (2) un nivel máximo de troponina por encima del percentil 99 con aumento y caída rápidos (retrospectivamente) y (3) un cuadro clínico compatible con síndrome coronario agudo. Si la decisión de proceder de emergencia al laboratorio de cateterismo se tomó solo con el primer criterio, el participante permanecerá en el estudio, incluso si no se cumple el segundo criterio. Los pacientes que no cumplen con los criterios de ECG-OMI se clasificarán como NOMI si: (1) un nivel máximo de troponina por encima del percentil 99 aumenta y disminuye rápidamente (retrospectivamente) y (2) está presente un cuadro clínico compatible con síndrome coronario agudo.

   Los pacientes con STEMI y OMI (se considerarán equivalentes de STEMI para fines terapéuticos) se tratarán de acuerdo con las pautas actuales de STEMI, mientras que los pacientes con NSTEMI y NOMI se manejarán de acuerdo con las pautas actuales de NSTEMI. También se permite un grupo de diagnóstico separado con "OMI probable" y "STEMI de alto riesgo" para pacientes que no cumplen con los criterios de STEMI/OMI pero que necesitan cateterismo urgente por otras características de alto riesgo o alta sospecha clínica de tener una ACO. Estos pacientes también serán tratados de acuerdo con las pautas actuales. Sin embargo, los pacientes serán excluidos del análisis si su cateterismo temprano se basa únicamente en consideraciones sociales o logísticas, y no en la necesidad médica. Por ejemplo, un paciente sería excluido si es llevado al laboratorio de cateterismo temprano debido a la disponibilidad inmediata del laboratorio de cateterismo o porque el paciente ya está programado para una angiografía coronaria electiva. Los pacientes que tengan diagnósticos alternativos (miocarditis, pericarditis, embolia pulmonar, etc.) pero que no fueron incluidos debido a un diagnóstico clínico o ECG de STEMI/NSTEMI u OMI/NOMI serán excluidos del estudio. De manera similar, los pacientes sin una cinética de troponina característica que no fueron incluidos debido a un diagnóstico clínico o ECG de STEMI/NSTEMI u OMI/NOMI serán excluidos del estudio.

   Criterios de valoración El criterio de valoración compuesto principal es la mortalidad por todas las causas y la rehospitalización por todas las causas durante el seguimiento. El criterio de valoración coprimario es la mortalidad por todas las causas y la rehospitalización por todas las causas en subgrupos de pacientes con OMI (+) STEMI (-). Las comparaciones secundarias se realizarán para la presencia de ACO en la angiografía, la tasa de activación del laboratorio de cateterismo falso positivo, el tamaño del infarto definido por el pico de troponina de 24 a 72 horas, el índice de puntuación de movimiento de la pared (WMSI), la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), RCP hospitalaria, intubación y mortalidad. Estos se analizarán tanto con intención de tratar como por protocolo.

   Número estimado de temas a presentar:

   Se estimó que la inscripción de 3472 participantes proporcionaría al estudio un poder estadístico del 95% para detectar una disminución absoluta del 4% en el criterio de valoración principal combinado en el enfoque OMI/NOMI en comparación con el enfoque STEMI/NSTEMI (del 25% al ​​21%). con el uso de una prueba bilateral en el nivel 0,05, con una predicción de un 25% adicional de OMI en la cohorte NSTEMI. De manera similar, se necesitarían 2351 participantes para detectar una diferencia del 5% en el área bajo la curva (AUC, de 0,750 a 0,700) para comparar la precisión predictiva de dos enfoques para los resultados primarios. Para el resultado coprimario, un total de 698 participantes OMI (+) STEMI (-) proporcionarían al estudio un poder estadístico del 95 % para detectar una disminución absoluta del 6 % en el criterio de valoración primario combinado en el enfoque OMI/NOMI en comparación con STEMI. /Enfoque NSTEMI (del 15% al ​​8%) con el uso de una prueba bilateral en el nivel 0,05. Esto corresponde a un tamaño de muestra total aproximado de 4000 pacientes, con una predicción de una relación STEMI/NSTEMI de 1:1,5 y una frecuencia del 25% de OMI en la cohorte NSTEMI. Sin embargo, se planea una duración de inscripción de un año, en la que se espera inscribir a más de 5000 pacientes (con una proporción de 1:1,5-2). Relación STEMI/NSTEMI) en el estudio. También se espera que este número total proporcione al estudio un poder estadístico del 95 % para detectar al menos una disminución relativa del 10 % en el tamaño del infarto, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo un 10 % mejor y un índice de puntuación de movimiento de la pared un 10 % mejor STEMI (-) Pacientes con OMI (+) que se sometieron a revascularización temprana en el grupo OMI en comparación con aquellos que se sometieron a revascularización en el momento estándar en el enfoque STEMI/NSTEMI, con una predicción de un 25% adicional de OMI en la cohorte NSTEMI.

3. Centros participantes Listado en otra parte.
4. Recopilación de datos A partir del 1 de septiembre de 2024, los centros participantes distribuirán la aplicación de ECG impulsada por IA a los hospitales de referencia. El estudio comenzará en todos los centros participantes el 1 de octubre de 2024. Se utilizará un sitio web exclusivo (difoccult.org) para la entrada y el almacenamiento de datos. Los datos del estudio se recopilan y administran mediante la herramienta REDCap (captura electrónica de datos de investigación) alojada en un servidor dedicado. REDCap es una plataforma de software segura basada en web diseñada para respaldar la captura de datos para estudios de investigación, proporcionando (1) una interfaz intuitiva para la captura de datos validados; (2) pistas de auditoría para rastrear la manipulación de datos y los procedimientos de exportación; (3) procedimientos de exportación automatizados para descargas de datos sin interrupciones a paquetes estadísticos comunes; y (4) procedimientos para la integración de datos e interoperabilidad con fuentes externas.

Variables de referencia Las variables de referencia recopiladas y sus definiciones se enumeran en la impresión de REDCap en el archivo complementario. En resumen, las siguientes variables de referencia se ingresarán en la hoja de cálculo del estudio: número de inscripción específico del centro, número de protocolo, cohorte, edad, sexo, antecedentes de IM, antecedentes de PCI o CABG, presencia o ausencia de diabetes (medicación). uso o HbA1c>6,5), dislipidemia (LDL ≥160 mg/dL o uso de medicamentos antilipídicos), hipertensión (uso de medicamentos o presión arterial promedio superior a 140/90 mmHg durante la estancia hospitalaria), tabaquismo (fumador actual o ex fumador en 1 año), enfermedad renal crónica (nivel de creatinina inicial mayor que el límite superior normal), presión arterial sistólica al ingreso, frecuencia cardíaca al ingreso, nivel de creatinina al ingreso, nivel de hemoglobina al ingreso, clase Killip al ingreso, nivel de troponina T al ingreso (de una muestra de sangre recolectada antes, durante o justo después de la angiografía coronaria o al ingreso al servicio de urgencias), nivel de troponina a las 24, 48 y 72 h (el nivel máximo de troponina durante la estancia hospitalaria), fracción de eyección, índice de motilidad de la pared, tiempo desde el dolor constante hasta el ECG, tiempo desde el ECG hasta la ICP ( se calculará a partir de los registros del sistema), arteria relacionada con el infarto, número de vasos enfermos, número de lesiones adicionales tratadas, mortalidad hospitalaria, reanimación hospitalaria, intubación hospitalaria y mortalidad a largo plazo. A partir de estos parámetros, se calculará la puntuación de riesgo GRACE inicial y el cambio dentro del valor de troponina en las primeras 24 horas.

Electrocardiograma

Los ECG se adquirirán utilizando convenciones estándar. Si el primer ECG no es diagnóstico, se adquirirán ECG en serie cada 15 minutos durante una hora y se utilizará el primer ECG de diagnóstico en los análisis. Si ninguno de ellos es diagnóstico, el médico aún puede utilizar herramientas adicionales, como el cuadro clínico, el ecocardiograma de cabecera y los resultados de troponina, para diagnosticar "NSTEMI de alto riesgo" o "posible OMI". Todos los ECG previos a la intervención y al menos un ECG previo al alta se cargarán en una base de datos central en la nube para que los investigadores del laboratorio central los revisen retrospectivamente. La ausencia de un ECG pre-caterismo técnicamente adecuado será motivo de exclusión del participante. Si el diagnóstico de ECG no es compatible con los criterios de inclusión para el grupo asignado, esto se anotará y el paciente será excluido de los análisis por protocolo. Se utilizará la siguiente codificación para los ECG:

EGG tipo 1: nueva elevación del segmento ST en el punto J en dos derivaciones contiguas con el punto de corte: ≥ 1 mm en todas las derivaciones excepto las V2-V3 donde se aplican los siguientes puntos de corte: ≥ 2 mm en hombres ≥ 40 años; ≥ 2,5 mm en hombres < 40 años, o ≥ 1,5 mm en mujeres independientemente de la edad.

Tipo 1a: la amplitud, morfología, extensión del STE y la presencia de hallazgos adicionales (ondas T hiperagudas, ondas Q, distorsión terminal del QRS) hacen que el ECG sea muy obvio para un IM, presumiblemente debido a una oclusión trombótica aguda. Estos ECG se incluirán en las definiciones STEMI y OMI.

Tipo 1b: hay elevación del segmento ST que cumple con los criterios de STEMI, pero no está claro si se debe a un IM o a otra afección, como una variante benigna de STE, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, IM previo, pericarditis, etc. Estos ECG se incluirán en la definición de STEMI pero no en la definición de OMI, a menos que haya hallazgos adicionales sospechosos de oclusión coronaria aguda de la siguiente manera: Diagnóstico diferencial para STE variante benigna: tipo 1b, si cumple con los criterios de STEMI. Pero reclasificado como Tipo 2b, si la fórmula de Aslanger/Smith es positiva. Fórmula de Aslanger: (amplitud de la onda R en V4 + amplitud de QRS en V2) - (intervalo QT en milímetros + STE60 en V3) <12 (Aslanger E Am J Cardiol, 2018). Diagnóstico diferencial para la hipertrofia ventricular izquierda: Tipo 1b a menos que la magnitud del segmento ST a la onda R-S sea igual o superior al 15% (entonces indica OMI, Tipo 2b) (Armstrong EJ et al. Am J Cardiol, 2012, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Diagnóstico diferencial para bloqueo aislado de rama izquierda: Se codificará como Tipo 1b, a menos que uno de los criterios de Sgarbossa modificados sea positivo (entonces indica OMI, Tipo 2b): ≥ 1 derivación con ≥1 mm de elevación del ST concordante, ≥ 1 derivación de V1-V3 con ≥ 1 mm de depresión del ST concordante, ≥ 1 derivación en cualquier lugar con ≥ 1 mm de STE y STE discordante proporcionalmente excesivo, definido por ≥ 25% de la profundidad de la onda S precedente (Smith SW et al. Ann Emerg Med 2012). Diagnóstico diferencial para IM previo: Tipo 1b, a menos que la regla de Smith sea positiva (entonces indica OMI, Tipo 2b): Regla de Smith: si cualquier derivación entre V1-V4 tiene una relación entre la amplitud de la onda T y la amplitud del QRS mayor o igual a 0,36 (Klein LR et al. Am J Emerg Med 2015). Diagnóstico diferencial para pericarditis: Tipo 1b, a menos que haya depresión del ST en aVL (entonces indica OMI, Tipo 2b) (Bischof JE et al. Soy J Emerg Med. 2016).

Tipo 1c: hay elevación del segmento ST que cumple con los criterios de STEMI, pero también hay inversión de la onda T y ondas Q patológicas que indican un IM subagudo. Estos ECG se excluirán de los análisis por protocolo, ya que estos pacientes tienen ACO en la angiografía y una mayor mortalidad a largo plazo, pero obtienen poco o ningún beneficio de la reperfusión con ambos enfoques. Los pacientes con complejos QRS conservados (patrón de Wellens) se incluirán en los ECG tipo 2c.

EGG tipo 2: ECG que cumple con los criterios de isquemia miocárdica aguda recomendados por la cuarta definición universal de IM.

Tipo 2a: el ECG tiene un carácter "primario", es decir, no puede explicarse completamente como secundario a un trastorno de despolarización, depresión del segmento ST o inversión de la onda T que no es diagnóstico de STEMI pero sí de isquemia miocárdica.

Tipo 2b: No cumple con los criterios recomendados para STEMI, pero es altamente sugestivo de ACO, a pesar de ser sutil y difícil. Los posibles hallazgos son STE menor con o sin depresión recíproca menor del ST que no cumple los criterios de STEMI, ondas T hiperagudas o patrón de DeWinter, STE anterior sutil difícil de diferenciar de la variante benigna de STE y STE no consecutiva. Estos ECG se incluirán en la definición de OMI pero no en la definición de STEMI. El algoritmo detallado definido en el ensayo DIFOCCULT (Aslanger et al. En J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) se utilizará para reconocer estos ECG.

Tipo 2c: Los pacientes con complejos QRS conservados (patrón de Wellens), con o sin algo de STE, pero con una negatividad significativa de la onda T, se incluirán en los ECG de tipo 2c. Estos ECG se excluirán de los análisis por protocolo, ya que es posible que estos pacientes no se beneficien de la reperfusión emergente en ambos enfoques.

ECG de tipo 3: ECG inespecífico que es anormal pero no diagnóstico de ningún tipo de síndrome coronario agudo. Anomalías menores que incluyen hipertrofia ventricular izquierda sin cambios ST-T, arritmias, enfermedades de generación y conducción de impulsos, etc.

ECG tipo 4: ECG completamente normal.

Aplicación de ECG impulsada por IA En el brazo OMI/NOMI, los ECG se pueden digitalizar e interpretar mediante una aplicación de ECG impulsada por IA de forma prospectiva. En el grupo STEMI/NSTEMI, la interpretación se realizará de forma retrospectiva.

Una vez finalizado el estudio, los ECG de ambos brazos del estudio se revisarán y codificarán como se define anteriormente para análisis por intención de tratar y por protocolo. Esto lo harán dos intérpretes de ECG separados. En caso de discrepancia entre estos intérpretes, se consultará a un tercer intérprete (de la junta de seguimiento de datos).

Los ECG de tipo 1a, 1b y 1c se considerarán compatibles con STEMI. Los ECG de tipo 1a, 2b y 2c se considerarán compatibles con el diagnóstico de OMI.

Troponinas Los niveles de troponina se medirán al momento del ingreso, cada hora si es necesario para el diagnóstico, cada 6 horas hasta que alcance su punto máximo después de que se realiza un diagnóstico de IM, y luego diariamente. El nivel máximo de troponina de 24 a 72 horas (generalmente 48 h) se utilizará como sustituto del tamaño del infarto.

Angiografías La angiografía coronaria se realizará de acuerdo con las convenciones estándar. Cada angiografía será revisada por dos intervencionistas. En caso de discrepancia entre estos intérpretes, se consultará a un tercer intérprete (de la junta de seguimiento de datos).

Se observarán los siguientes puntos para la presencia de una ACO: (1) el nivel de flujo del Estudio de trombólisis en infarto de miocardio (TIMI) en el vaso relacionado con el infarto. También se evaluará la presencia de colaterales bien desarrolladas del vaso distal, la apariencia de la oclusión total y la facilidad para cruzar la guía para determinar si la oclusión total es de naturaleza aguda. Si es necesario, también se contactará al operador principal. (2) La presencia de una lesión aguda con características definitivas culpables, que se definió en función de varias propiedades angiográficas que incluyen estenosis crítica, bordes irregulares de la lesión, presencia de trombo angiográfico o tinción.

Adjudicación de la ACO

Debido a que la arteria relacionada con el infarto puede abrirse espontáneamente en el momento de la angiografía o la oclusión total puede ser de naturaleza crónica, se define una ACO compuesta utilizando los siguientes criterios:

1. Una lesión culpable aguda con flujo TIMI 0-2 MÁS un nivel máximo de troponina igual o superior a 5 veces el LSN MÁS un aumento de al menos el 20 % dentro de las primeras 24 horas
2. Un pico muy elevado (para troponina T>1000 ng/mL y para troponina I 200 veces el promedio del LSN (conocido por estar altamente correlacionado con ACO)) sin un diagnóstico alternativo obvio o con evidencia que lo respalde (evolución del ECG, búsqueda del culpable). lesión en angiografía en un territorio coronario compatible con ECG/área ecocardiográfica en cuestión)
3. Se ha documentado un paro cardíaco antes de que se haya documentado cualquier aumento de troponina con evidencia clínica de respaldo de una posible ACO.

Seguimiento El último participante en el estudio será seguido hasta por un año. El estado de supervivencia y la rehospitalización se verificarán a partir de la base de datos nacional y mediante una llamada telefónica, si es necesario.

Análisis estadístico Las características iniciales se resumirán utilizando estadísticas descriptivas estándar. Las comparaciones de parámetros relevantes entre grupos se realizarán mediante chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher, U de Mann-Whitney y prueba t de Student, según corresponda. Los pacientes con valores faltantes serán excluidos de los análisis por pares. Se utilizará una prueba κ de Cohen para determinar la concordancia intra e interobservador para las clasificaciones de ECG y la adjudicación de ACO.

Se realizará un análisis de Kaplan-Meier para determinar las tasas de mortalidad acumuladas a largo plazo en diferentes subgrupos de ECG. La mortalidad entre grupos se comparará mediante una prueba de rango logarítmico. Se utilizará un modelo de regresión de Cox para realizar un análisis de supervivencia según la puntuación de riesgo GRACE basal, el momento de la intervención y el estado de revascularización. Se incluirán las características iniciales con un valor de P de 0,05 o menos en el análisis univariado y se aplicará un procedimiento gradual para la selección de covariables finales.

La sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica de los enfoques de ECG STEMI/NSTEMI u OMI/NOMI se calcularán mediante el análisis de las características operativas del receptor. Como estos parámetros dependen en gran medida de la probabilidad de la enfermedad antes de la prueba y la probabilidad de ACO antes de la prueba y la mortalidad a largo plazo están estrechamente asociadas con el tipo de presentación, los investigadores también repetirán estos análisis después de pesar los casos para el número total de ingresos hospitalarios en el periodo de estudio.

Los análisis estadísticos se realizarán con SPSS (versión 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) y el software MedCalc (versión 18.2.1 [versión de evaluación]; software MedCalc, Ostende, Bélgica).

5. Monitoreo e informes de seguridad Los formularios del estudio REDCap requieren que los eventos adversos intrahospitalarios se recopilen activamente para monitorear e informar cualquier evento adverso intrahospitalario. Se ha establecido una Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos (DSMB) independiente para supervisar la seguridad y el progreso del ensayo. La DSMB se reunió mediante teleconferencia durante el período previo al juicio, tras la inscripción del 20 % del tamaño de la muestra de participantes, y continuará reuniéndose después de cada hito posterior de inscripción del 20 %. El objetivo principal del DSMB es monitorear los hitos de inscripción y la seguridad de las intervenciones. Se controlará de cerca un criterio de valoración de seguridad combinado de cuatro puntos: (1) tamaño del infarto de miocardio según la troponina de 48 horas, la fracción de eyección y el índice de puntuación del movimiento de la pared; (2) integridad de la intervención coronaria por trombosis del stent intrahospitalario; (3) integridad de la atención hospitalaria mediante intubación hospitalaria, reanimación cardiopulmonar hospitalaria y mortalidad hospitalaria y (4) terapia a largo plazo mediante tratamiento de alta. Si se observa un aumento estadísticamente significativo en este criterio de valoración de seguridad combinado de cuatro puntos en cualquiera de los brazos del estudio después de la inscripción de cualquier 20% del tamaño de la muestra del participante, el DSMB hará una recomendación con respecto a la revisión, reordenamiento o posible exclusión del participantes del estudio o el centro de estudio.

6. Integridad del estudio El estudio es un ensayo iniciado por un investigador y realizado bajo los auspicios de la Sociedad Turca de Cardiología. La Sociedad Turca de Cardiología apoya al equipo de investigadores en el desarrollo del diseño del ensayo y la organización de los centros participantes. El comité directivo supervisa los procesos de contratación, consentimiento y asentimiento, seguimiento y garantiza la validez e integridad de la adquisición de datos. El ensayo ha sido aprobado por el Consejo de Ética de la Universidad de Mármara (09.2021.523), cualquier cambio de protocolo o de centros será abordado por esta junta. El estudio se llevará a cabo de acuerdo con las pautas de Buenas Prácticas Clínicas.