Čas na změnu diagnostického paradigmatu ze STEMI/NSTEMI na OMI/NOMI (DIFOCCULT-3)

I. POZADÍ A VÝZNAM

Pacienti s akutním koronárním uzávěrem (ACO) nebo potenciálně hrozícím uzávěrem, s nedostatečným kolaterálním oběhem, mají myokard ohrožený infarktem, pokud nepodstoupí okamžitou reperfuzi trombolytiky nebo perkutánní koronární intervenci (PCI). Jedním z nejdůležitějších úkolů v urgentní kardiologii je okamžitě identifikovat akutní koronární okluzi (ACO) infarkt myokardu (OMI) u všech pacientů, kteří vykazují symptomy kompatibilní s akutním infarktem myokardu (MI), a odlišit je od pacientů bez IM a od pacienti s IM, u nichž nedochází k pokračující ztrátě myocytů (Non-OMI, nebo NOMI), které lze zvládnout lékařskou terapií a u nichž lze odložit potenciálně škodlivé invazivní intervence. V tomto procesu hraje ústřední roli elektrokardiogram (EKG).

Přítomnost nebo nepřítomnost elevace ST segmentu (STE) se v zásadě používá k definování pacientů, kteří potřebují urgentní koronární revaskularizaci, protože podskupinové analýzy metaanalýzy Fibrinolytické terapie Trialists (FTT) ukázaly, že pacienti s STE na EKG získávají o něco lepší výsledky. přežití přínos z emergentní reperfuze. Po jemném doladění limitů STE použitých v této analýze se všeobecně uznávaná kritéria STEMI stala současným paradigmatem EKG podporovaným doporučenými postupy.

Důkazy nashromážděné za posledních 20 let však naznačují, že stále existuje prostor pro podstatné zlepšení. Ačkoli pacienti s ACO jsou skupinou, o které se předpokládá, že bude mít prospěch z emergentní reperfuzní terapie, fibrinolytické studie nezkoumaly přítomnost nebo nepřítomnost ACO mezi zařazenými pacienty. Navíc se specificky nezaměřovali na nálezy EKG, včetně STE; čtyři z devíti studií dokonce nepoužívaly EKG pro zařazení do studie a zbývajících pět definovalo svou verzi STE s různými mezními hodnotami a bez specifikovaných metod měření. Aby bylo možné sladit různá kritéria STE použitá v různých studiích, několik výzkumníků porovnávalo STE u normálních subjektů a pacientů s IM. Žádná ze studií citovaných v současné univerzální definici IM však nepoužila ACO na angiografii jako koncový bod, takže tato kritéria ve skutečnosti nebyla navržena tak, aby odlišovala STEMI od non-STEMI.

V posledních 20 letech několik výzkumníků, včetně naší skupiny, prokázalo, že faktory jiné než STE, včetně STE o velikosti menší než ty, které doporučují pokyny (avšak v kombinaci s dalšími funkcemi), mohou pomoci při diagnostice ACO nebo jeho vyloučení. Proporcionalita, která bohužel zcela chybí v kritériích STEMI, je společným faktorem ve většině těchto studií: proporcionalita je myšlenka, že jakékoli množství STE nebo STD nebo velikost T-vlny musí být posouzeno vzhledem k amplitudě QRS. Při odlišování STE způsobené ACO od jiných příčin STE by se mělo vzít v úvahu také mnoho dalších vodítek, což bylo podrobně popsáno v nedávných recenzích publikovaných naší skupinou.

Studie ukazují, že současná kritéria STEMI postrádají téměř jednu třetinu ACO, což má za následek, že tato nešťastná skupina pacientů, označených jako non-STEMI, je zbavena urgentní reperfuzní terapie. Mnoho studií ukázalo, že přibližně jedna třetina až jedna pětina pacientů s ACO měla rovný nebo menší než 1 mm STE, hyperakutní T-vlny, nesouvislé vzory STE atd. Tito pacienti jsou bohužel zbaveni urgentní reperfuzní terapie a ACO je zjištěno až poté, co je rostoucí hladina troponinu identifikuje jako pacienty s IM a následující den podstoupí angiogram. Kromě toho může být tento podíl podhodnocen, protože velké procento celkových trombotických okluzí je v této době spontánně reperfundováno; bohužel až po podstatné ztrátě myokardu. Tato zjištění jsou vysoce relevantní a důležitá, protože pacienti s nerozpoznaným ACO měli vyšší krátkodobé a dlouhodobé riziko úmrtnosti.

Není jasné, proč byla nemoc známé patofyziologie (ACO) pojmenována s nepřesným zástupným znakem EKG (Q-vlnný MI/non-Q-vlnný MI nebo STEMI/non-STEMI) namísto samotného patologického substrátu (ACO- MI/non-ACO-MI nebo zkráceně OMI), ale tato zásadní chyba měla důležité důsledky pro naši současnou praxi. Jak bylo stručně nastíněno výše, ACO lze spolehlivě rozpoznat pomocí mnoha dalších EKG nálezů, jako je drobná STE nesplňující kritéria STEMI, STE nepřiměřená předchozímu QRS, neobvyklé vzory se souvislými svody vykazujícími opačné odchylky ST a některé vzory nevykazující STE v vše.

V nedávné době studie diagnostická přesnost elektrokardiogramu pro akutní koronární OCLUZE vedoucí k infarktu myokardu (DIFOCCULT) porovnávala přístup OMI/non-OMI s paradigmatem STEMI/non-STEMI. Toto je největší studie speciálně navržená tak, aby zpochybnila paradigma STEMI/non-STEMI, ve které byl kromě kritérií STEMI použit soubor předdefinovaných EKG nálezů a konečným výsledkem byl složený koncový bod ACO. V souladu s předchozími pozorováními byla více než jedna čtvrtina pacientů, kteří byli původně klasifikováni jako pacienti bez STEMI, překlasifikováni hodnotiteli EKG, zaslepeni vůči všem výsledným datům, jako s OMI. Tato podskupina měla vyšší frekvenci ACO, poškození myokardu a hospitalizační i dlouhodobou mortalitu ve srovnání se skupinou bez OMI. Přístup OMI/non-OMI na EKG měl lepší diagnostickou přesnost ve srovnání s přístupem STE/non-STEMI v predikci ACO i dlouhodobé mortality.

II. HYPOTÉZA

Naší hypotézou je, že nový přístup OMI/NOMI bude lepší než zavedené paradigma STEMI/NSTEMI v časné detekci ACO, omezení velikosti infarktu, snížení rehospitalizací a co je nejdůležitější, snížení mortality.

III. METODY

1. Žádost o schválení institucionální revizní radou (IRB)/Etickou radou Schválení IRB/etickou radou se získává od etické rady Marmarské univerzity. Pozdější úpravy budou přezkoumány Başakşehir Pine a Sakura City Hospital Ethical Board. Každý hlavní zkoušející na každém jednotlivém místě studie bude muset získat souhlas IRB/Etické rady od své vlastní instituce.

2. Populace ve studii Dospělí pacienti (ve věku >18 let), kteří jsou přijati na pohotovost s klinickým obrazem kompatibilním s akutním koronárním syndromem, budou podrobeni screeningu pro zařazení do studie. do studie budou zařazeni pacienti s EKG nebo klinickou (viz níže) diagnózou akutního infarktu myokardu.

   EKG bude pořízeno co nejdříve u všech vyšetřených pacientů a sériové EKG bude pořízeno, pokud první nebude diagnostické. EKG budou skenována a digitalizována pomocí aplikace pro mobilní telefony poháněné umělou inteligencí (AI). Pokud pacient dostane diagnózu STEMI nebo OMI pomocí EKG nebo klinického gestaltu (refrakterní bolest, hemodynamická nestabilita, arytmie, srdeční zástava), bude zařazen do studie, i když budou pozdější výsledky troponinu negativní. Pokud EKG není diagnostické pro OMI nebo STEMI, bude pro zařazení do studie nutná diagnóza infarktu myokardu s pozitivním troponinem. Podle 4. univerzální definice IM se termín akutní IM bude používat, když dojde k akutnímu poranění myokardu (detekce vzestupu a/nebo poklesu hodnot cTn s alespoň jednou hodnotou nad horní hranicí 99. percentilu) s alespoň jednou z následujících klinických ukazatelů akutní ischemie myokardu:

   • Příznaky ischemie myokardu;
   • Nové ischemické změny EKG;
   • Vývoj patologických Q vln;
   • Zobrazovací důkaz nové ztráty životaschopného myokardu nebo nové abnormality regionálního pohybu stěny ve vzoru konzistentním s ischemickou etiologií;
   • Identifikace koronárního trombu angiografií nebo pitvou;
   • Posmrtný průkaz akutní aterotrombózy v tepně zásobující infarktový myokard.

   Všechny IM nesouvisející s výkonem (kromě IM typu 4a a 5), ​​včetně typu 1 (IM způsobený aterotrombotickým onemocněním koronárních tepen, které je obvykle vyvoláno narušením aterosklerotického plátu (ruptura nebo eroze)), typ 2 (důkaz nerovnováhy mezi kyslíkem v myokardu nabídka a poptávka nesouvisející s akutní aterotrombózou), typ 3 (kardiální smrt u pacientů se symptomy připomínajícími ischemii myokardu a předpokládanými novými ischemickými změnami na EKG před tím, než budou dostupné nebo abnormální hodnoty cTn) a typ 4b a c (stent/scaffold trombóza ore restenóza spojená s perkutánní koronární intervence) bude zahrnuta do studie. Pacienti s poraněním myokardu (ať už akutním, jako je akutní srdeční selhání nebo myokarditida, nebo chronickým, jako je chronické onemocnění ledvin nebo stabilně zvýšenými hladinami troponinu se strukturálním onemocněním srdce) bez ischemie (výše uvedené po klinických příznacích akutní ischemie myokardu), budou z vyšetření vyloučeni. studie.

   Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou shrnuta níže. Kritéria pro zařazení Věk >18 let EKG a/nebo klinická diagnóza akutního infarktu myokardu

   Kritéria vyloučení Aktivní těhotenství nebo podezření na těhotenství Odmítnutí nebo odvolání souhlasu Nezískání některého z předúčastních EKG Neischemické poškození myokardu Aplikace trombolytické terapie místo primární PCI Opětovné uzavření léze viníka po intervenci* Uzávěr nové cévy během pobytu v nemocnici*

   *Vyloučení ze závěrečných analýz.

   Randomizace Pacienti budou randomizováni k současným přístupům STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI pomocí uspořádání skupinové randomizované studie. Ačkoli je přístup STEMI/NSTEMI současnou normou (diagnóza STEMI vyžaduje emergentní katetrizaci, zatímco pacienti s NSTEMI jsou nejprve stabilizováni a poté elektivně podstupují katetrizaci, pokud se nevyskytují vysoce rizikové rysy), bylo by neetické, aby revizor EKG, který je trénován v rozpoznávání známek ACO, které nesplňují současná kritéria STEMI, pozastavit emergentní reperfuzní terapii po stanovení diagnózy OMI. Proto interpreti EKG, kteří jsou vyškoleni v diagnostice OMI, nemohou být randomizováni k přístupům STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI. Skupiny tedy budou randomizovány následujícím způsobem: V každém centru bude vytvořena intervenční skupina STEMI/NSTEMI a OMI/NOMI. Po vytvoření těchto dvou skupin budou pacienti blokově randomizováni do kohort STEMI/NSTEMI a OMI/NOMI podle týmu ve službě, tj. přístup, který bude centrum v určitý den sledovat, bude týmem definováno povinnost. Intervenčním kardiologům v obou skupinách bude zajištěna podobná úroveň zkušeností (pokud jde o roky školení a počty angiografie a primární PCI v minulém roce).

   Všem možným first responderům v síti studijního centra (kteří kontaktují pacienta jako první, podle centra to může být buď odesílající lékař, pohotovostní lékař nebo kardiolog) bude poskytnuta aplikace pro diagnostiku EKG napájená umělou inteligencí. Tito respondenti obdrží diagnostické výzvy z aplikace podle služebního týmu střediska. Pokud je ve službě člen týmu OMI, interpretace EKG bude OMI nebo ne-OMI. Pokud je ve službě člen týmu STEMI, interpretace EKG bude deaktivována a bude znít „dodržujte standardní péči“. První respondér se tedy rozhodne jít na katetrizaci na základě tohoto přístupu a, ať už pomocí paradigmatu OMI nebo STEMI, bude pacient podle toho zapsán a důvod pro postup do katetrizační laboratoře bude napsán na formuláři studie (nebo elektronickém list na příslušné webové stránce).

   V rameni STEMI/NSTEMI budou přispěvatelé naslepo pokračovat ve své obvyklé praxi, interpretace EKG a rozhodnutí o aktivaci katetrizační laboratoře proběhne jako obvykle. Skupina STEMI/NSTEMI bude používat následující kritéria pro diagnostiku STEMI: (1) Nová elevace segmentu ST v bodě J ve dvou sousedících svodech s bodem cut-point: ≥ 1 mm ve všech svodech kromě svodů V2- V3, kde platí následující mezní hodnoty: ≥2 mm u mužů ≥40 let; ≥2,5 mm u mužů <40 let nebo ≥1,5 mm u žen bez ohledu na věk a (2) maximální hladina troponinu nad 99. percentilem s charakteristickým rychlým vzestupem a poklesem (retrospektivně) a (3) klinický obraz kompatibilní s akutním koronárního syndromu. Pokud bylo rozhodnutí o postupu do kath laboratoře učiněno pouze s prvním kritériem, účastník zůstane ve studii, i když druhé kritérium nebude splněno. Pacienti splňující pouze kritéria (2) a (3) budou klasifikováni jako NSTEMI.

   Ve skupině OMI/NOMI algoritmus definovaný ve studii DIFOCCULT (Aslager et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger a kol. J Electrocardiol, 2021; Aslanger a kol. Pro diagnostiku EKG se použije Arch Turk Soc Cardiol, 2021) nebo diagnostika aplikací poháněná umělou inteligencí. Diagnostika OMI-EKG proto nebude omezena na aplikaci poháněnou umělou inteligencí, ale může být provedena také pomocí lidského interpreta EKG z důvodu jediného EKG nebo sériových změn EKG (1). Kromě toho (2) bude vyžadována maximální hladina troponinu nad 99. percentilem, rychlý vzestup a pokles (retrospektivně) a (3) klinický obraz kompatibilní s akutním koronárním syndromem. Pokud bylo rozhodnutí o urgentním postupu do kath laboratoře učiněno pouze s prvním kritériem, účastník zůstane ve studii, i když nebude splněno druhé kritérium. Pacienti, kteří nesplňují kritéria EKG-OMI, budou klasifikováni jako NOMI, pokud: (1) maximální hladina troponinu nad 99. percentilem rychle stoupá a klesá (retrospektivně) a (2) je přítomen klinický obraz kompatibilní s akutním koronárním syndromem.

   Pacienti se STEMI a OMI (budou považováni za ekvivalenty STEMI pro terapeutické účely) budou léčeni podle aktuálních doporučení STEMI, zatímco pacienti s NSTEMI a NOMI jsou léčeni podle aktuálních doporučení NSTEMI. Samostatná diagnostická skupina s „pravděpodobným OMI“ a „vysokorizikovým STEMI“ je také povolena pro pacienty, kteří nesplňují kritéria STEMI/OMI, ale potřebují naléhavou katetrizaci pro jiné vysoce rizikové rysy nebo vysoké klinické podezření na ACO. Tito pacienti budou také léčeni podle aktuálních pokynů. Pacienti však budou z analýzy vyloučeni, pokud je jejich časná katetrizace založena pouze na sociálních nebo logistických úvahách a nikoli na lékařských potřebách. Například pacient by byl vyloučen, pokud by byl přivezen do kath laboratoře brzy na základě okamžité dostupnosti kath laboratoře nebo protože je pacient již naplánován na elektivní koronarografii. Pacienti, kteří mají alternativní diagnózy (myokarditida, perikarditida, plicní embolie atd.), ale nebyli zahrnuti kvůli klinické nebo EKG diagnóze STEMI/NSTEMI nebo OMI/NOMI, budou ze studie vyloučeni. Podobně budou ze studie vyloučeni pacienti bez charakteristické kinetiky troponinu, kteří nebyli zahrnuti kvůli klinické nebo EKG diagnóze STEMI/NSTEMI nebo OMI/NOMI.

   Cílové body Primárním složeným cílovým parametrem je mortalita ze všech příčin a opakovaná hospitalizace ze všech příčin během sledování. Primárním cílovým parametrem je mortalita ze všech příčin a rehospitalizace ze všech příčin v podskupinách pacientů s OMI (+) STEMI (-). Sekundární srovnání budou provedena pro přítomnost ACO na angiogramu, falešně pozitivní katetrizační laboratorní rychlost aktivace, velikost infarktu definovanou 24-72 hodinovým vrcholem troponinu, index skóre pohybu stěny (WMSI), ejekční frakci levé komory (LVEF), KPR v nemocnici, intubace a mortalita. Ty budou analyzovány jak s úmyslem léčit, tak podle protokolu.

   Předpokládaný počet přihlášených předmětů:

   Odhadovalo se, že zapsání 3472 účastníků by poskytlo studii se statistickou silou 95 % k detekci 4% absolutního poklesu kombinovaného primárního cílového parametru v přístupu OMI/NOMI ve srovnání s přístupem STEMI/NSTEMI (z 25 % na 21 %) s použitím oboustranného testu na úrovni 0,05 s predikcí dalších 25 % OMI v kohortě NSTEMI. Podobně by bylo zapotřebí 2351 účastníků k detekci 5% rozdílu v oblasti pod křivkou (AUC, od 0,750 do 0,700) pro srovnání prediktivní přesnosti dvou přístupů pro primární výsledky. Pokud jde o co-primární výsledek, celkem 698 účastníků OMI (+) STEMI (-) by studii poskytlo statistickou sílu 95 % k detekci 6% absolutního poklesu kombinovaného primárního koncového bodu v přístupu OMI/NOMI ve srovnání s STEMI /NSTEMI přístup (od 15 % do 8 %) s využitím oboustranného testu na úrovni 0,05. To odpovídá přibližné celkové velikosti vzorku 4000 pacientů s predikcí poměru STEMI/NSTEMI 1:1,5 a četností 25% OMI v kohortě NSTEMI. Plánuje se však jednoroční doba zápisu, do které se očekává zařazení více než 5 000 pacientů (s poměrem 1:1,5-2 STEMI/NSTEMI poměr) do studie. Očekává se, že toto celkové číslo poskytne studii statistickou sílu 95 % pro detekci alespoň 10% relativního zmenšení velikosti infarktu, o 10 % lepší ejekční frakci levé komory a o 10 % lepší index skóre pohybu stěny STEMI (-) Pacienti s OMI (+), kteří podstoupili časnou revaskularizaci v rameni OMI ve srovnání s těmi, kteří podstoupili revaskularizaci se standardním načasováním v přístupu STEMI/NSTEMI, s predikcí dalších 25 % OMI v kohortě NSTEMI.

3. Zúčastněná centra Uvedeno jinde.
4. Sběr dat Od 1. září 2024 budou zúčastněná centra distribuovat aplikaci EKG využívající umělou inteligenci do doporučujících nemocnic. Studie bude zahájena ve všech zúčastněných centrech 1. října 2024. Pro zadávání a ukládání dat bude použita vyhrazená webová stránka (difoccult.org). Studijní data jsou shromažďována a spravována pomocí nástroje REDCap (Research Electronic Data Capture) hostovaného na vyhrazeném serveru. REDCap je bezpečná webová softwarová platforma navržená pro podporu sběru dat pro výzkumné studie, poskytující (1) intuitivní rozhraní pro validovaný sběr dat; (2) auditní záznamy pro sledování manipulace s daty a postupů exportu; (3) automatizované postupy exportu pro plynulé stahování dat do společných statistických balíčků; a (4) postupy pro integraci dat a interoperabilitu s externími zdroji.

Proměnné výchozího stavu Shromážděné proměnné výchozího stavu a jejich definice jsou uvedeny na tiskovém výstupu REDCap v doplňkovém souboru. Stručně řečeno, do tabulky studie budou vloženy následující výchozí proměnné: Číslo zápisu specifické pro centrum, číslo protokolu, kohorta, věk, pohlaví, předchozí anamnéza IM, předchozí anamnéza PCI nebo CABG, přítomnost nebo nepřítomnost diabetu (léky použití nebo HbA1c>6,5), dyslipidémie (LDL ≥160 mg/dl nebo užívání antilipidových léků), hypertenze (užívání léků nebo průměrný krevní tlak vyšší než 140/90 mmHg během pobytu v nemocnici), kouření (současný kuřák nebo v minulosti kuřák za 1 rok), chronické onemocnění ledvin (výchozí hladina kreatininu vyšší než horní hranice normy), vstupní systolický krevní tlak, vstupní srdeční frekvence, vstupní hladina kreatininu, vstupní hladina hemoglobinu, Killipova třída při přijetí, vstupní hladina troponinu T (ze vzorku krve odebrané před, během nebo těsně před po koronarografii nebo při příjmu na urgentní příjem), 24, 48 a 72h hladina troponinu (maximální hladina troponinu během pobytu v nemocnici), ejekční frakce, index skóre pohybu stěny, doba od konstantní bolesti po EKG, doba od EKG do PCI ( se vypočítá ze systémových záznamů), tepna související s infarktem, počet nemocných cév, počet dalších ošetřených lézí, nemocniční mortalita, hospitalizační resuscitace, hospitalizační intubace, dlouhodobá mortalita. Z těchto parametrů, výchozího skóre rizika GRACE, bude vypočítána změna v rámci hodnoty troponinu během prvních 24 hodin.

Elektrokardiogram

EKG bude pořízeno podle standardních konvencí. Pokud je první EKG nediagnostické, sériové EKG bude pořizováno každých 15 minut po dobu jedné hodiny a první diagnostické EKG bude použito v analýzách. Pokud jsou všechny nediagnostické, může lékař stále používat další nástroje, jako je klinický obraz, echokardiogram u lůžka, výsledky troponinu, aby diagnostikoval „vysokorizikové NSTEMI“ nebo „možné OMI“. Všechny EKG před intervencí a alespoň jedno EKG před propuštěním budou nahrány do centrální cloudové databáze, kde budou zpětně zkontrolovány hlavními laboratorními vyšetřovateli. Absence technicky adekvátního předkatetického EKG bude důvodem k vyloučení účastníka. Pokud diagnóza EKG není kompatibilní s kritérii zařazení pro přiřazenou skupinu, bude to zaznamenáno a pacient bude vyloučen z analýz podle protokolu. Pro EKG bude použito následující kódování:

VEJCE typu 1: Nová elevace segmentu ST v bodě J ve dvou sousedících svodech s bodem přerušení: ≥ 1 mm u všech svodů kromě svodů V2-V3, kde platí následující body přerušení: ≥ 2 mm u mužů ≥ 40 let; ≥ 2,5 mm u mužů < 40 let nebo ≥ 1,5 mm u žen bez ohledu na věk.

Typ 1a: Amplituda, morfologie, rozsah STE a přítomnost dalších nálezů (hyperakutní T vlny, Q-vlny, terminální zkreslení QRS) činí EKG velmi zřetelným pro IM, pravděpodobně v důsledku akutní trombotické okluze. Tyto EKG budou zahrnuty v definicích STEMI i OMI.

Typ 1b: Existuje elevace ST segmentu, která splňuje kritéria pro STEMI, ale není jisté, zda je způsobena IM nebo jiným stavem, jako je benigní varianta STE, hypertrofie levé komory, blok levého raménka, předchozí IM, perikarditida, atd. Tyto EKG budou zahrnuty do definice STEMI, ale ne do definice OMI, pokud nebudou existovat další nálezy podezřelé z akutní koronární okluze takto: Diferenciální diagnóza pro benigní variantu STE: Typ 1b, pokud splňuje kritéria STEMI. Ale překlasifikován jako typ 2b, pokud je Aslanger/Smith vzorec pozitivní. Aslangerův vzorec: (amplituda R-vlny ve svodu V4 + amplituda QRS ve V2) - (interval QT v milimetrech + STE60 ve V3) <12 (Aslager E Am J Cardiol, 2018). Diferenciální diagnóza pro hypertrofii levé komory: typ 1b, pokud velikost segmentu ST k R-S vlně není rovna nebo větší než 15 % (pak označuje OMI, typ 2b) (Armstrong EJ et al. Am J Cardiol, 2012, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Diferenciální diagnóza pro izolovanou blokádu levého raménka: Bude kódována jako typ 1b, pokud jedno z modifikovaných kritérií Sgarbossa nebude pozitivní (pak indikuje OMI, typ 2b): ≥ 1 svod s ≥1 mm souhlasné elevace ST, ≥ 1 svod V1-V3 s ≥ 1 mm souhlasné ST deprese, ≥ 1 svod kdekoli s ≥ 1 mm STE a proporcionálně nadměrnou diskordantní STE, jak je definováno ≥ 25 % hloubky předchozí S-vlny (Smith SW et al. Ann Emerg Med 2012). Diferenciální diagnóza pro předchozí IM: Typ 1b, pokud Smithovo pravidlo není pozitivní (pak indikuje OMI, typ 2b): Smithovo pravidlo: Pokud má kterýkoli 1 svod mezi V1-V4 poměr amplitudy T-vlny k amplitudě QRS větší nebo roven 0,36 (Klein LR a kol. Am J Emerg Med 2015). Diferenciální diagnóza pro perikarditidu: Typ 1b, pokud není ST-deprese u aVL (pak indikuje OMI, typ 2b) (Bischof JE et al. Am J Emerg Med. 2016).

Typ 1c: Existuje elevace ST segmentu, která splňuje kritéria pro STEMI, ale existuje také inverze T-vlny a patologické Q vlny svědčící pro subakutní IM. Tyto EKG budou vyloučeny z analýz podle protokolu, protože tito pacienti mají ACO na angiogramu a vyšší dlouhodobou mortalitu, ale získají malý, pokud ne vůbec žádný, prospěch z reperfuze u obou přístupů. Do EKG typu 2c budou zařazeni pacienti se zachovanými QRS komplexy (Wellensův vzor).

EGG 2: EKG, které splňuje kritéria akutní ischemie myokardu doporučená čtvrtou univerzální definicí IM.

Typ 2a: EKG má „primární“, tj. nemůže být zcela vysvětleno jako sekundární k depolarizační poruše, depresi segmentu ST nebo inverzi T-vlny, které nejsou diagnostické pro STEMI, ale jsou diagnostické pro ischemii myokardu.

Typ 2b: Nesplňuje doporučená kritéria pro STEMI, ale vysoce sugestivní pro ACO, přestože je jemný a obtížný. Možné nálezy jsou menší STE s nebo bez menší reciproční ST-deprese nesplňující STEMI kritéria, hyperakutní T-vlny nebo DeWinterův vzor, ​​subtilní přední STE těžko odlišitelná od benigní varianty STE a nekonsekutivní STE. Tyto EKG budou zahrnuty do definice OMI, ale ne do definice STEMI. Podrobný algoritmus definovaný ve studii DIFOCCULT (Aslager et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger a kol. J Electrocardiol, 2021; Aslanger a kol. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) bude použit pro rozpoznání těchto EKG.

Typ 2c: Do EKG typu 2c budou zařazeni pacienti se zachovanými QRS komplexy (Wellensův vzor), s nebo bez STE, ale s významnou negativitou T vlny. Tyto EKG budou vyloučeny z analýz podle protokolu, protože tito pacienti nemusí mít prospěch z emergentní reperfuze v obou přístupech.

EKG typu 3: Nespecifické EKG, které je abnormální, ale nediagnostikuje jakýkoli druh akutního koronárního syndromu. Drobné abnormality včetně hypertrofie levé komory bez změn ST-T, arytmií, onemocnění generování impulzů a vedení atd.

EKG typu 4: Zcela normální EKG.

Aplikace EKG s umělou inteligencí V rameni OMI/NOMI lze EKG digitalizovat a případně interpretovat aplikací EKG napájenou AI. V rameni STEMI/NSTEMI bude interpretace provedena retrospektivně.

Po dokončení studie budou EKG v obou ramenech studie přezkoumány a kódovány, jak je definováno výše, pro analýzy záměrné léčby a podle protokolu. To bude provedeno dvěma samostatnými EKG tlumočníky. V případě jakýchkoliv nesrovnalostí mezi těmito interprety bude konzultován třetí interpret (z rady pro monitorování dat).

EKG typu 1a, 1b a 1c budou považována za kompatibilní se STEMI. EKG typu 1a, 2b a 2c budou považována za kompatibilní s diagnózou OMI.

Troponiny Hladiny troponinů budou měřeny při přijetí, každou hodinu, pokud je to nutné pro diagnózu, každých 6 hodin, dokud nedosáhne vrcholu po stanovení diagnózy IM, a poté denně. Maximální hladina troponinu za 24-72 hodin (obvykle 48 hodin) bude použita jako náhrada za velikost infarktu.

Angiogramy Koronární angiografie bude provedena podle standardních konvencí. Každý angiogram bude přezkoumán dvěma intervenčními specialisty. V případě jakýchkoliv nesrovnalostí mezi těmito interprety bude konzultován třetí interpret (z rady pro monitorování dat).

Pro přítomnost ACO budou zaznamenány následující body: (1) hladina průtoku trombolýzy ve studii infarktu myokardu (TIMI) v cévě související s infarktem. Přítomnost dobře vyvinutých kolaterál k distální cévě, vzhled totální okluze a snadnost křížení vodícího drátu budou také hodnoceny, aby se určilo, zda je totální okluze akutní povahy. V případě potřeby bude kontaktován i primární operátor. (2) Přítomnost akutní léze s definitivními rysy viníka, která byla definována na základě několika angiografických vlastností včetně kritické stenózy, nepravidelných okrajů lézí, přítomnosti angiografického trombu nebo barvení.

Rozhodnutí ACO

Vzhledem k tomu, že tepna související s infarktem se může spontánně otevřít v době angiogramu nebo totální okluze může být chronické povahy, je definována složená ACO podle následujících kritérií:

1. Akutní léze viníka s TIMI 0-2 flow PLUS s maximální hladinou troponinu rovnou nebo vyšší 5 než pětinásobek ULN PLUS alespoň 20% nárůst během prvních 24 hodin
2. Vysoce zvýšený vrchol (pro troponin T>1000 ng/ml a pro troponin I 200krát vyšší než průměr ULN (známý jako vysoce korelující s ACO)) bez zjevné alternativní diagnózy nebo s podpůrnými důkazy (evoluce EKG, hledání viníka léze na angiogramu v koronární oblasti kompatibilní s EKG/echokardiografickou oblastí)
3. srdeční zástava před jakýmkoli vzestupem troponinu byla dokumentována s podpůrnými klinickými důkazy možného ACO.

Sledování Poslední účastník studie bude sledován po dobu jednoho roku. Stav přežití a rehospitalizace budou zkontrolovány z národní databáze a v případě potřeby telefonicky.

Statistická analýza Základní charakteristiky budou shrnuty pomocí standardní popisné statistiky. Porovnání relevantních parametrů mezi skupinami bude provedeno pomocí chí-kvadrát, Fisherova exaktního testu, Mann-Whitneyho U a Studentova t-testu, podle potřeby. Pacienti s chybějícími hodnotami budou z analýz po párech vyloučeni. Cohenův κ test bude použit pro stanovení shody mezi pozorovateli a mezi pozorovateli pro klasifikaci EKG a posouzení ACO.

Bude provedena Kaplan-Meierova analýza za účelem stanovení kumulativní dlouhodobé úmrtnosti v různých podskupinách EKG. Mortalita mezi skupinami bude porovnána pomocí log-rank testu. K provedení analýzy přežití podle bazálního skóre rizika GRACE, načasování intervence a stavu revaskularizace bude použit Coxův regresní model. Základní charakteristiky s hodnotou P 0,05 nebo méně v jednorozměrné analýze budou zahrnuty a pro výběr konečných kovariát bude aplikován postup snižování.

Senzitivita, specificita a diagnostická přesnost EKG přístupů STEMI/NSTEMI nebo OMI/NOMI bude vypočítána pomocí analýzy provozních charakteristik přijímače. Protože tyto parametry jsou vysoce závislé na předtestovací pravděpodobnosti onemocnění a předtestovací pravděpodobnost ACO a dlouhodobá mortalita jsou úzce spojeny s typem prezentace, budou vyšetřovatelé tyto analýzy po zvážení případů opakovat pro celkový počet hospitalizace ve sledovaném období.

Statistické analýzy budou provedeny pomocí SPSS (verze 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) a MedCalc Software (verze 18.2.1 [hodnotící verze]; MedCalc Software, Ostend, Belgie).

5. Monitorování bezpečnosti a hlášení Formuláře studie REDCap vyžadují, aby byly aktivně shromažďovány nemocniční nežádoucí příhody za účelem monitorování a hlášení jakýchkoli nemocničních nežádoucích příhod. Byla zřízena nezávislá Rada pro monitorování bezpečnosti dat (DSMB), která má dohlížet na bezpečnost a průběh studie. DSMB se svolala prostřednictvím telekonference během přípravného období po přihlášení 20 % velikosti vzorku účastníků a bude se nadále scházet po každém následujícím 20% milníku registrace. Primárním cílem DSMB je sledovat milníky registrace a bezpečnost zásahů. Bude pečlivě sledován čtyřbodový kombinovaný cílový bod bezpečnosti: (1) velikost infarktu myokardu podle 48hodinového troponinu, ejekční frakce a index skóre pohybu stěny; (2) integrita koronární intervence trombózou stentu v nemocnici; (3) integrita nemocniční péče nemocniční intubací, nemocniční kardiopulmonální resuscitací a nemocniční mortalitou a (4) dlouhodobá terapie propouštěcí léčbou. Pokud je v některém z ramen studie pozorováno statisticky významné zvýšení tohoto čtyřbodového kombinovaného bezpečnostního koncového bodu po zařazení 20 % velikosti vzorku účastníků, DSMB vydá doporučení týkající se revize, přeskupení nebo potenciálního vyloučení účastníky studie nebo studijní centrum.

6. Integrita studie Studie je studie iniciovaná zkoušejícím, prováděná pod záštitou Turecké kardiologické společnosti. Turecká kardiologická společnost podporuje výzkumný tým při vývoji designu studie a organizaci zúčastněných center. Řídící výbor dohlíží na procesy náboru, souhlasu a souhlasu, sledování a zajišťuje platnost a integritu získávání dat. Zkouška byla schválena etickou radou Marmarské univerzity (09.2021.523), jakákoli změna v protokolu nebo střediscích bude řešena touto radou. Studie bude provedena v souladu s pokyny správné klinické praxe.