Czas na zmianę paradygmatu diagnostycznego ze STEMI/NSTEMI na OMI/NOMI (DIFOCCULT-3)

I. TŁO I ZNACZENIE

U pacjentów z ostrą okluzją wieńcową (ACO) lub potencjalnie nieuchronną okluzją, z niewystarczającym krążeniem obocznym, mięsień sercowy jest narażony na ryzyko zawału, chyba że zostaną poddani natychmiastowej reperfuzji za pomocą leków trombolitycznych lub przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Jednym z najważniejszych zadań kardiologii ratunkowej jest natychmiastowa identyfikacja ostrego zawału mięśnia sercowego (OMI) z niedrożnością naczyń wieńcowych (OMI) u wszystkich pacjentów, u których występują objawy wskazujące na ostry zawał mięśnia sercowego (MI) i odróżnienie ich od pacjentów bez zawału serca oraz od osoby z zawałem serca, u którego nie występuje ciągła utrata miocytów (Non-OMI lub NOMI), u których można zastosować leczenie farmakologiczne i u których można odroczyć potencjalnie szkodliwe interwencje inwazyjne. Elektrokardiogram (EKG) odgrywa kluczową rolę w tym procesie.

Obecność lub brak uniesienia odcinka ST (STE) wykorzystuje się głównie do określenia pacjentów wymagających pilnej rewaskularyzacji wieńcowej, ponieważ analizy podgrup w metaanalizie Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) wykazały, że pacjenci ze STE w badaniu EKG uzyskują nieco lepszą poprawę korzyść w zakresie przeżycia dzięki nagłej reperfuzji. Po dopracowaniu wartości granicznych STE zastosowanych w tej analizie, powszechnie przyjęte kryteria STEMI stały się obecnym paradygmatem EKG wspieranym przez wytyczne.

Dowody zgromadzone w ciągu ostatnich 20 lat wskazują jednak, że nadal istnieje możliwość znacznej poprawy. Chociaż uważa się, że pacjenci z ACO odniosą korzyści z doraźnej terapii reperfuzyjnej, w badaniach fibrynolitycznych nie oceniano obecności ani braku ACO wśród włączonych pacjentów. Co więcej, nie skupiali się konkretnie na wynikach EKG, w tym na STE; w czterech z dziewięciu badań nawet nie włączono EKG, a w pozostałych pięciu zdefiniowano swoją wersję STE z różnymi punktami odcięcia i bez określonych metod pomiaru. Aby pogodzić różne kryteria STE stosowane w różnych badaniach, kilku badaczy porównywało STE u osób zdrowych i pacjentów z zawałem mięśnia sercowego. Jednakże w żadnym z badań cytowanych w obowiązującej powszechnej definicji zawału serca nie stosowano ACO w angiografii jako punktu końcowego, zatem kryteria te w rzeczywistości nie miały na celu różnicowania STEMI od non-STEMI.

W ciągu ostatnich 20 lat kilku badaczy, w tym nasza grupa, wykazało, że czynniki inne niż STE, w tym STE o wielkości mniejszej niż zalecana w wytycznych (ale w połączeniu z innymi cechami), mogą pomóc w rozpoznaniu ACO lub jego wykluczeniu. Proporcjonalność, która niestety jest całkowicie nieobecna w kryteriach STEMI, jest częstym czynnikiem w większości tych badań: proporcjonalność polega na tym, że każdą wielkość STE, STD lub wielkość załamka T należy oceniać w odniesieniu do amplitudy zespołu QRS. Przy różnicowaniu STE spowodowanego ACO od innych przyczyn STE należy również wziąć pod uwagę wiele innych wskazówek, co zostało szczegółowo opisane w ostatnich przeglądach opublikowanych przez naszą grupę.

Badania pokazują, że obecne kryteria STEMI nie uwzględniają prawie jednej trzeciej ACO, w wyniku czego ta niefortunna grupa pacjentów, oznaczona jako bez STEMI, jest pozbawiona pilnej terapii reperfuzyjnej. Wiele badań wykazało, że około jedna trzecia do jednej piątej pacjentów z ACO miała STE równy lub mniejszy niż 1 mm, nadostre załamki T, nieciągłe wzorce STE itp. Pacjenci ci są niestety pozbawieni możliwości natychmiastowego leczenia reperfuzyjnego, a ACO stwierdza się dopiero, gdy wzrost poziomu troponiny rozpoznaje u nich zawał mięśnia sercowego i następnego dnia poddaje się im angiografii. Co więcej, odsetek ten może być niedoszacowany, ponieważ duży odsetek całkowitych okluzji zakrzepowych ulega samoistnej reperfuzji w tym czasie; niestety dopiero po znacznej utracie mięśnia sercowego. Odkrycia te są niezwykle istotne i ważne, ponieważ u osób z nierozpoznanym ACO ryzyko zgonu w krótkim i długim okresie było wyższe.

Nie jest jasne, dlaczego chorobę o znanej patofizjologii (ACO) nazwano z niedokładnym zastępczym objawem EKG (zawał serca z załamkiem Q/zawał serca bez załamka Q lub STEMI/bez załamka STEMI) zamiast samego podłoża patologicznego (ACO- MI/non-ACO-MI lub w skrócie OMI), ale ten podstawowy błąd stworzył ważne implikacje dla naszej obecnej praktyki. Jak krótko opisano powyżej, ACO można wiarygodnie rozpoznać na podstawie wielu innych wyników EKG, takich jak niewielki STE niespełniający kryteriów STEMI, STE nieproporcjonalny do poprzedzających zespołów QRS, nietypowe wzorce z sąsiadującymi odprowadzeniami wykazujące przeciwne odchylenia ST oraz niektóre wzorce nie wykazujące STE w punkcie Wszystko.

Niedawno w badaniu dotyczącym dokładności diagnostycznej elektrokardiogramu w przypadku ostrego zamknięcia naczyń wieńcowych skutkującego zawałem mięśnia sercowego (DIFOCCULT) porównano podejście OMI/non-OMI z paradygmatem STEMI/non-STEMI. Jest to największe badanie zaprojektowane specjalnie w celu zakwestionowania paradygmatu STEMI/non-STEMI, w którym oprócz kryteriów STEMI wykorzystano zestaw wcześniej zdefiniowanych wyników EKG, a ostatecznym wynikiem był złożony punkt końcowy ACO. Zgodnie z wcześniejszymi obserwacjami ponad jedna czwarta pacjentów początkowo sklasyfikowanych jako pacjenci bez STEMI została przeklasyfikowana przez recenzentów EKG, nie znając żadnych danych dotyczących wyników, jako pacjentów z OMI. W tej podgrupie częściej występowały ACO, uszkodzenia mięśnia sercowego oraz śmiertelność zarówno wewnątrzszpitalna, jak i odległa, w porównaniu z grupą bez OMI. Metoda OMI/non-OMI w badaniu EKG charakteryzowała się wyższą dokładnością diagnostyczną w porównaniu z metodą STE/non-STEMI w przewidywaniu zarówno ACO, jak i śmiertelności długoterminowej.

II. HIPOTEZA

Nasza hipoteza jest taka, że ​​nowe podejście OMI/NOMI będzie lepsze od ustalonego paradygmatu STEMI/NSTEMI we wczesnym wykrywaniu ACO, ograniczaniu rozmiaru zawału, zmniejszeniu liczby ponownych hospitalizacji i, co najważniejsze, zmniejszeniu śmiertelności.

III. METODY

1. Wniosek o zatwierdzenie Instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej (IRB)/Komisji ds. Etyki Zatwierdzenie IRB/Komisji Etyki uzyskuje się od Komisji Etyki Uniwersytetu Marmara. Późniejsze modyfikacje zostaną sprawdzone przez Radę Etyczną Szpitala Miejskiego Başakşehir Pine i Sakura City Hospital. Każdy główny badacz w każdym ośrodku badawczym będzie zobowiązany uzyskać zgodę IRB/Komisji Etyki od swojej własnej instytucji.

2. Populacja badana Dorośli pacjenci (w wieku > 18 lat), przyjęci na oddział ratunkowy z obrazem klinicznym zgodnym z ostrym zespołem wieńcowym, zostaną poddani badaniom przesiewowym w celu włączenia do badania. do badania zostaną włączeni pacjenci z rozpoznaniem EKG lub klinicznym (patrz poniżej) rozpoznaniem ostrego zawału mięśnia sercowego.

   U wszystkich pacjentów poddanych badaniu przesiewowemu możliwie najszybciej zostanie wykonane badanie EKG, a jeśli pierwsze nie będzie diagnostyczne, wykonane zostaną seryjne badania EKG. Zapisy EKG zostaną zeskanowane i zdigitalizowane za pomocą aplikacji na telefon komórkowy opartej na sztucznej inteligencji (AI). Jeśli u pacjenta na podstawie EKG lub gestaltu klinicznego zostanie rozpoznany STEMI lub OMI (ból oporny na leczenie, niestabilność hemodynamiczna, arytmia, zatrzymanie krążenia), zostanie on włączony do badania, nawet jeśli późniejsze wyniki troponiny okażą się ujemne. Jeżeli EKG nie pozwala na rozpoznanie OMI lub STEMI, do włączenia do badania konieczne będzie rozpoznanie zawału mięśnia sercowego z dodatnim wynikiem badania troponiny. Zgodnie z czwartą uniwersalną definicją zawału serca, termin ostry zawał serca będzie stosowany w przypadku ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego (wykrycie wzrostu i/lub spadku wartości cTn przy co najmniej jednej wartości powyżej górnej granicy 99. percentyla) z co najmniej jednym następujących wskaźników klinicznych ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego:

   • Objawy niedokrwienia mięśnia sercowego;
   • Nowe niedokrwienne zmiany w EKG;
   • Rozwój patologicznych załamków Q;
   • Obrazowanie dowodów na nową utratę żywotnego mięśnia sercowego lub nowe regionalne zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego o wzorze zgodnym z etiologią niedokrwienną;
   • Identyfikacja skrzepliny wieńcowej za pomocą angiografii lub sekcji zwłok;
   • Sekcja zwłok wykazała ostrą zakrzepicę tętnic w tętnicy zaopatrującej mięsień sercowy po zawale.

   Wszystkie niezwiązane z zabiegiem (z wyjątkiem zawałów typu 4a i 5), w tym zawał typu 1 (zawał mięśnia sercowego spowodowany zakrzepową chorobą wieńcową, zwykle wywoływaną przez uszkodzenie blaszki miażdżycowej (pęknięcie lub erozja)), typ 2 (oznaki braku równowagi między tlenem mięśnia sercowego podaż i popyt niezwiązany z ostrą zakrzepicą tętnic), typ 3 (zgon sercowy u pacjentów z objawami sugerującymi niedokrwienie mięśnia sercowego i przypuszczalne nowe niedokrwienne zmiany w EKG, zanim wartości cTn staną się dostępne lub będą nieprawidłowe) oraz typ 4b i c (zakrzepica w stencie/rusztowaniu lub restenoza związana z przezskórna interwencja wieńcowa) zostaną uwzględnione w badaniu. Pacjenci z uszkodzeniem mięśnia sercowego (ostrym, jak w przypadku ostrej niewydolności serca lub zapalenia mięśnia sercowego, lub przewlekłym, jak w przewlekłej chorobie nerek lub stabilnym podwyższonym poziomem troponiny w przypadku strukturalnej choroby serca) bez niedokrwienia (wymienionego powyżej w związku z klinicznymi objawami ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego) zostaną wykluczeni z badania. badanie.

   Kryteria włączenia i wyłączenia podsumowano poniżej. Kryteria włączenia Wiek > 18 lat EKG i/lub rozpoznanie kliniczne ostrego zawału mięśnia sercowego

   Kryteria wykluczenia Aktywna ciąża lub podejrzenie ciąży Odmowa lub wycofanie zgody Brak wykonania któregokolwiek z zapisów EKG wykonanych przed udziałem w badaniu Niedokrwienne uszkodzenie mięśnia sercowego Zastosowanie leczenia trombolitycznego zamiast pierwotnej PCI Ponowne zamknięcie zmiany odpowiedzialnej po interwencji* Nowe zamknięcie naczynia podczas pobytu w szpitalu*

   *Wykluczenie z analiz końcowych.

   Randomizacja Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do aktualnego podejścia STEMI/NSTEMI w porównaniu z OMI/NOMI przy użyciu randomizowanego badania klastrowego. Chociaż podejście STEMI/NSTEMI jest obecnie normą (rozpoznanie STEMI wymaga pilnego cewnikowania, podczas gdy pacjenci z NSTEMI są najpierw stabilizowani, a następnie planowo poddawani cewnikowaniu, chyba że występują cechy wysokiego ryzyka), byłoby to nieetyczne dla osoby oceniającej EKG, przeszkolonego w rozpoznawaniu objawów ACO niespełniającego aktualnych kryteriów STEMI, do zawieszenia doraźnej terapii reperfuzyjnej po postawieniu diagnozy OMI. Dlatego też interpretatorów EKG przeszkolonych w diagnostyce OMI nie można losowo przydzielać do grupy STEMI/NSTEMI w porównaniu z metodą OMI/NOMI. W związku z tym grupy będą losowane w następujący sposób: W każdym ośrodku zostanie utworzona grupa interwencyjna STEMI/NSTEMI i OMI/NOMI. Po utworzeniu tych dwóch grup pacjenci zostaną losowo przydzieleni blokowo do kohort ze STEMI/NSTEMI i OMI/NOMI, w zależności od dyżurującego zespołu, tj. podejście, jakie będzie stosować ośrodek w określonym dniu, zostanie określone przez zespół na obowiązek. Kardiolodzy interwencyjni w obu grupach będą mieć podobny poziom doświadczenia (pod względem lat szkolenia, angiografii i liczby pierwotnych PCI w zeszłym roku).

   Wszyscy potencjalni ratownicy w sieci ośrodka badawczego (którzy jako pierwsi kontaktują się z pacjentem, według ośrodka może to być lekarz kierujący, lekarz pogotowia ratunkowego lub kardiolog) otrzymają aplikację do diagnostyki EKG opartą na sztucznej inteligencji. Według dyżurnego zespołu centrum ratownicy otrzymają z aplikacji komunikaty diagnostyczne. Jeśli członek zespołu OMI pełni dyżur, interpretacja EKG będzie wskazywała OMI lub nie-OMI. Jeśli członek zespołu STEMI jest na służbie, interpretacja EKG zostanie wyłączona i będzie wyświetlany komunikat „przestrzegaj standardowej opieki”. W związku z tym osoba udzielająca pierwszej pomocy zdecyduje się na cewnikowanie w oparciu o tę metodę i niezależnie od tego, czy będzie to paradygmat OMI, czy STEMI, pacjent zostanie odpowiednio zapisany, a powód udania się do laboratorium cewnikowania zostanie zapisany w formularzu badania (lub w wersji elektronicznej arkusz na dedykowanej stronie internetowej).

   W grupie STEMI/NSTEMI autorzy badania będą na ślepo kontynuować swoją zwykłą praktykę, a interpretacja EKG i decyzja o uruchomieniu pracowni cewnikowania zostaną podjęte w zwykły sposób. Grupa STEMI/NSTEMI będzie stosować następujące kryteria rozpoznania STEMI: (1) Nowe uniesienie odcinka ST w punkcie J w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach z punktem odcięcia: ≥ 1 mm we wszystkich odprowadzeniach innych niż odprowadzenia V2- V3, gdzie obowiązują następujące punkty odcięcia: ≥2 mm u mężczyzn ≥40 lat; ≥2,5 mm u mężczyzn w wieku <40 lat lub ≥1,5 mm u kobiet niezależnie od wieku oraz (2) szczytowe stężenie troponiny powyżej 99 percentyla z charakterystycznym szybkim wzrostem i spadkiem (retrospektywnie) oraz (3) obraz kliniczny zgodny z ostrym zespół wieńcowy. Jeżeli decyzja o przyjęciu do pracowni kardiologicznej została podjęta wyłącznie przy spełnieniu pierwszego kryterium, uczestnik pozostanie w badaniu, nawet jeśli drugie kryterium nie zostanie spełnione. Pacjenci spełniający jedynie kryteria (2) i (3) zostaną sklasyfikowani jako NSTEMI.

   W grupie OMI/NOMI algorytm zdefiniowany w badaniu DIFOCCULT (Aslanger i in. W J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger i in. J Elektrokardiol, 2021; Aslanger i in. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) lub diagnostyka aplikacji oparta na sztucznej inteligencji zostanie wykorzystana do diagnostyki EKG. Dlatego diagnostyka OMI-EKG nie będzie ograniczona do aplikacji wykorzystującej sztuczną inteligencję, ale może być również przeprowadzona przez interpretera ludzkiego EKG na podstawie pojedynczej lub seryjnej zmiany EKG (1). Dodatkowo (2) wymagany będzie szczytowy poziom troponiny powyżej 99 percentyla, szybki wzrost i spadek (retrospektywnie) oraz (3) obraz kliniczny zgodny z ostrym zespołem wieńcowym. Jeżeli decyzja o pilnym udaniu się do pracowni kardiologicznej została podjęta wyłącznie na podstawie pierwszego kryterium, uczestnik pozostanie w badaniu, nawet jeśli drugie kryterium nie zostanie spełnione. Pacjenci, którzy nie spełniają kryteriów ECG-OMI, zostaną sklasyfikowani jako NOMI, jeśli: (1) szczytowe stężenie troponiny przekracza 99. percentyl, szybko rośnie i spada (retrospektywnie) oraz (2) występuje obraz kliniczny zgodny z ostrym zespołem wieńcowym.

   Pacjenci ze STEMI i OMI (będą traktowani jako odpowiedniki STEMI do celów terapeutycznych) będą leczeni zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi STEMI, natomiast pacjenci z NSTEMI i NOMI są leczeni zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi NSTEMI. Oddzielna grupa diagnostyczna z „prawdopodobnym OMI” i „STEMI wysokiego ryzyka” jest również dozwolona dla pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów STEMI/OMI, ale wymagają pilnego cewnikowania z powodu innych cech wysokiego ryzyka lub wysokiego podejrzenia klinicznego ACO. Ci pacjenci również będą leczeni zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Jednakże pacjenci zostaną wykluczeni z analizy, jeśli ich wczesne cewnikowanie będzie oparte wyłącznie na względach społecznych lub logistycznych, a nie na potrzebach medycznych. Na przykład pacjent zostanie wykluczony, jeśli zostanie wcześniej przyprowadzony do pracowni kardiologicznej ze względu na natychmiastową dostępność pracowni kardiologicznej lub dlatego, że pacjent jest już zapisany na planową koronarografię. Pacjenci z alternatywnymi diagnozami (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, zatorowość płucna itp.), ale nie zostali włączeni do badania ze względu na diagnozę kliniczną lub EKG STEMI/NSTEMI lub OMI/NOMI, zostaną wykluczeni z badania. Podobnie pacjenci bez charakterystycznej kinetyki troponiny, którzy nie zostali włączeni do badania ze względu na rozpoznanie kliniczne lub EKG STEMI/NSTEMI lub OMI/NOMI, zostaną wykluczeni z badania.

   Punkty końcowe Pierwszorzędowym złożonym punktem końcowym jest śmiertelność ze wszystkich przyczyn i ponowna hospitalizacja z dowolnej przyczyny w okresie obserwacji. Równorzędnym pierwszorzędowym punktem końcowym jest śmiertelność ze wszystkich przyczyn i ponowna hospitalizacja z jakiejkolwiek przyczyny w podgrupach pacjentów z OMI (+) STEMI (-). Porównania wtórne zostaną przeprowadzone pod kątem obecności ACO na angiogramie, wskaźnika fałszywie dodatniego wyniku aktywacji laboratorium cewnikującego, wielkości zawału określonej na podstawie szczytowej troponiny w ciągu 24–72 godzin, wskaźnika ruchu ściany (WMSI), frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF), wewnątrzszpitalna resuscytacja krążeniowo-oddechowa, intubacja i śmiertelność. Zostaną one przeanalizowane zarówno pod kątem zamiaru leczenia, jak i podejścia zgodnego z protokołem.

   Szacunkowa liczba tematów do przesłania:

   Oszacowano, że włączenie 3472 uczestników zapewniłoby badaniu moc statystyczną wynoszącą 95% w zakresie wykrycia bezwzględnego zmniejszenia złożonego pierwszorzędowego punktu końcowego o 4% w podejściu OMI/NOMI w porównaniu z podejściem STEMI/NSTEMI (z 25% do 21%) za pomocą testu dwustronnego na poziomie 0,05, z przewidywaniem dodatkowego 25% OMI w kohorcie NSTEMI. Podobnie konieczne byłoby wykrycie 2351 uczestników, aby wykryć 5% różnicę w obszarze pod krzywą (AUC, od 0,750 do 0,700) w celu porównania dokładności predykcyjnej dwóch podejść do głównych wyników. W przypadku równorzędnego pierwszorzędowego wyniku łącznie 698 uczestników OMI (+) STEMI (-) zapewniłoby badanie z mocą statystyczną 95% do wykrycia bezwzględnego zmniejszenia łącznego pierwotnego punktu końcowego o 6% w podejściu OMI/NOMI w porównaniu ze STEMI Podejście /NSTEMI (od 15% do 8%) przy użyciu testu dwustronnego na poziomie 0,05. Odpowiada to przybliżonej całkowitej wielkości próby wynoszącej 4000 pacjentów, z przewidywaną wartością stosunku STEMI/NSTEMI wynoszącą 1:1,5 i częstością 25% OMI w kohorcie NSTEMI. Planowany jest jednak roczny okres rekrutacji, do którego ma zostać włączonych ponad 5000 pacjentów (przy współczynniku 1:1,5-2). stosunek STEMI/NSTEMI) do badania. Oczekuje się, że ta łączna liczba zapewni badaniu statystyczną moc 95% pozwalającą na wykrycie co najmniej 10% względnego zmniejszenia wielkości zawału, 10% lepszej frakcji wyrzutowej lewej komory i 10% lepszego wskaźnika ruchliwości ścian STEMI (-). Pacjenci z OMI (+), którzy przeszli wczesną rewaskularyzację w ramieniu OMI w porównaniu z pacjentami, którzy przeszli rewaskularyzację w standardowym czasie w podejściu STEMI/NSTEMI, z przewidywaniem dodatkowego 25% OMI w kohorcie NSTEMI.

3. Centra uczestniczące Wymienione gdzie indziej.
4. Zbieranie danych Od 1 września 2024 r. aplikacja EKG oparta na sztucznej inteligencji będzie dystrybuowana do szpitali kierujących przez uczestniczące ośrodki. Badanie rozpocznie się we wszystkich uczestniczących ośrodkach 1 października 2024 r. Do wprowadzania i przechowywania danych zostanie wykorzystana specjalna strona internetowa (difoccult.org). Dane z badania są gromadzone i zarządzane za pomocą narzędzia REDCap (Research Electronic Data Capture) hostowanego na dedykowanym serwerze. REDCap to bezpieczna, internetowa platforma oprogramowania zaprojektowana do obsługi gromadzenia danych do badań naukowych, zapewniająca (1) intuicyjny interfejs do gromadzenia zweryfikowanych danych; (2) ścieżki audytu umożliwiające śledzenie manipulacji danymi i procedur eksportu; (3) zautomatyzowane procedury eksportu umożliwiające bezproblemowe pobieranie danych do wspólnych pakietów statystycznych; oraz (4) procedury integracji danych i interoperacyjności ze źródłami zewnętrznymi.

Zmienne bazowe Zebrane zmienne bazowe i ich definicje są wyszczególnione na wydruku REDCap w pliku uzupełniającym. W skrócie, do arkusza kalkulacyjnego badania zostaną wprowadzone następujące zmienne wyjściowe: numer rejestracji specyficznej dla ośrodka, numer protokołu, kohorta, wiek, płeć, przebyty zawał mięśnia sercowego, wcześniejsza PCI lub CABG przebyta, obecność lub brak cukrzycy (stosowanie leków stosować lub HbA1c > 6,5), dyslipidemia (LDL ≥160 mg/dl lub stosowanie leków antylipidowych), nadciśnienie (stosowanie leków lub średnie ciśnienie krwi powyżej 140/90 mmHg podczas pobytu w szpitalu), palenie (obecnie palacz lub palacz w przeszłości od 1 roku), przewlekła choroba nerek (wyjściowy poziom kreatyniny większy od górnej granicy normy), skurczowe ciśnienie krwi przy przyjęciu, częstość akcji serca przy przyjęciu, poziom kreatyniny przy przyjęciu, stężenie hemoglobiny przy przyjęciu, klasa Killipa przy przyjęciu, poziom troponiny T przy przyjęciu (z próbki krwi pobranej przed, w trakcie lub tuż przed po koronarografii lub przy przyjęciu na oddział ratunkowy), stężenie troponin w 24, 48 i 72 h (maksymalne stężenie troponiny podczas pobytu w szpitalu), frakcja wyrzutowa, wskaźnik kurczliwości ścian, czas od utrzymującego się bólu do EKG, czas od EKG do PCI ( zostanie obliczona na podstawie zapisów systemu), tętnica związana z zawałem, liczba chorych naczyń, liczba dodatkowych leczonych zmian chorobowych, śmiertelność wewnątrzszpitalna, resuscytacja wewnątrzszpitalna, intubacja wewnątrzszpitalna, śmiertelność długoterminowa. Na podstawie tych parametrów, wyjściowej oceny ryzyka GRACE, zostanie obliczona zmiana wartości troponiny w ciągu pierwszych 24 godzin.

Elektrokardiogram

EKG zostanie wykonane przy użyciu standardowych konwencji. Jeżeli pierwsze EKG ma charakter niediagnostyczny, seryjne EKG będą rejestrowane co 15 minut przez godzinę, a w analizach zostanie wykorzystane pierwsze diagnostyczne EKG. Jeśli wszystkie z nich są niediagnostyczne, lekarz może nadal korzystać z dodatkowych narzędzi, takich jak obraz kliniczny, echokardiogram przyłóżkowy, wyniki troponiny, aby zdiagnozować „NSTEMI wysokiego ryzyka” lub „możliwy OMI”. Wszystkie zapisy EKG sprzed interwencji i co najmniej jedno EKG przed wypisem zostaną przesłane do centralnej bazy danych w chmurze w celu retrospektywnego przeglądu przez badaczy z głównego laboratorium. Brak technicznie odpowiedniego EKG wykonanego przed cewką będzie powodem wykluczenia uczestnika. Jeżeli diagnoza EKG nie jest zgodna z kryteriami włączenia dla przypisanej grupy, zostanie to odnotowane, a pacjent zostanie wykluczony z analiz zgodnych z protokołem. W przypadku EKG stosowane będzie następujące kodowanie:

Jaja typu 1: Nowe uniesienie odcinka ST w punkcie J w dwóch sąsiadujących odprowadzeniach z punktem odcięcia: ≥ 1 mm we wszystkich odprowadzeniach innych niż V2-V3, gdzie obowiązują następujące punkty odcięcia: ≥ 2 mm u mężczyzn ≥ 40 lata; ≥ 2,5 mm u mężczyzn < 40 lat lub ≥ 1,5 mm u kobiet, niezależnie od wieku.

Typ 1a: Amplituda, morfologia, rozległość STE i obecność dodatkowych zmian (nadostre załamki T, załamki Q, zniekształcenie końcowych zespołów QRS) sprawiają, że EKG jest wysoce oczywiste w przypadku zawału serca, prawdopodobnie z powodu ostrej niedrożności zakrzepowej. Te EKG zostaną uwzględnione zarówno w definicjach STEMI, jak i OMI.

Typ 1b: Występuje uniesienie odcinka ST spełniające kryteria STEMI, ale nie ma pewności, czy jest ono spowodowane zawałem serca, czy inną chorobą, taką jak łagodny wariant STE, przerost lewej komory, blok lewej odnogi pęczka Hisa, przebyty zawał mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, itp. Te EKG zostaną uwzględnione w definicji STEMI, ale nie w definicji OMI, chyba że pojawią się dodatkowe ustalenia podejrzane o ostrą okluzję wieńcową, jak poniżej: Diagnostyka różnicowa łagodnego wariantu STE: Typ 1b, jeśli spełnia kryteria STEMI. Ale przeklasyfikowany do typu 2b, jeśli wzór Aslangera/Smitha jest dodatni. Wzór Aslangera: (amplituda załamka R w odprowadzeniu V4 + amplituda QRS w V2) - (odstęp QT w milimetrach + STE60 w V3) <12 (Aslanger E Am J Cardiol, 2018). Diagnostyka różnicowa przerostu lewej komory: typ 1b, chyba że wielkość odcinka ST do załamka R-S jest równa lub większa niż 15% (wówczas wskazuje to na OMI, typ 2b) (Armstrong EJ i in. Am J Cardiol, 2012, Aslanger i in. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Diagnostyka różnicowa izolowanego bloku lewej odnogi pęczka Hisa: Będzie kodowany jako typ 1b, chyba że jedno ze zmodyfikowanych kryteriów Sgarbossy jest pozytywne (wtedy wskazuje OMI, typ 2b): ≥ 1 odprowadzenie ze zgodnym uniesieniem ST ≥1 mm, ≥ 1 odprowadzenie V1-V3 ze zgodnym obniżeniem ST ≥ 1 mm, ≥ 1 odprowadzeniem w dowolnym miejscu ze STE ≥ 1 mm i proporcjonalnie nadmiernym niezgodnym STE, zdefiniowanym jako ≥ 25% głębokości poprzedzającego załamka S (Smith SW i in. Ann Emerg Med 2012). Diagnostyka różnicowa przebytego zawału serca: Typ 1b, chyba że reguła Smitha jest dodatnia (wtedy wskazuje OMI, Typ 2b): Reguła Smitha: Jeśli w dowolnym 1 odprowadzeniu pomiędzy V1-V4 stosunek amplitudy załamka T do amplitudy zespołu QRS jest większy lub równy 0,36 (Klein LR i in. Am J Emerg Med 2015). Diagnostyka różnicowa zapalenia osierdzia: typ 1b, chyba że w aVL występuje obniżenie odcinka ST (wówczas wskazuje to na OMI, typ 2b) (Bischof JE i in. Am J Emerg Med. 2016).

Typ 1c: Występuje uniesienie odcinka ST spełniające kryteria STEMI, ale występuje również odwrócenie załamka T i patologiczne załamki Q wskazujące na podostry zawał serca. Te EKG zostaną wykluczone z analiz zgodnych z protokołem, ponieważ u tych pacjentów na angiogramie stwierdza się ACO i wyższą śmiertelność odległą, ale korzyści z reperfuzji w obu metodach są niewielkie lub żadne. Pacjenci z zachowanymi zespołami QRS (wzór Wellensa) zostaną objęci badaniem EKG typu 2c.

JAJA typu 2: EKG spełniające kryteria ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego zalecane w czwartej uniwersalnej definicji zawału serca.

Typ 2a: EKG jest „pierwotne”, tj. nie można go całkowicie wyjaśnić jako wtórne do zaburzenia depolaryzacji, obniżenia odcinka ST lub odwrócenia załamka T, które nie jest diagnostyczne dla STEMI, ale pozwala na rozpoznanie niedokrwienia mięśnia sercowego.

Typ 2b: Nie spełnia zalecanych kryteriów STEMI, ale wysoce sugeruje ACO, mimo że jest subtelny i trudny. Możliwe objawy to niewielki STE z niewielkim obustronnym obniżeniem odcinka ST lub bez niego, niespełniający kryteriów STEMI, nadostre załamki T lub wzór DeWintera, subtelny STE w odcinku przednim trudny do odróżnienia od łagodnego wariantu STE i nienastępujący po sobie STE. Te EKG zostaną uwzględnione w definicji OMI, ale nie w definicji STEMI. Szczegółowy algorytm zdefiniowany w badaniu DIFOCCULT (Aslanger i in. W J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger i in. J Elektrokardiol, 2021; Aslanger i in. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) będzie używany do rozpoznawania tych EKG.

Typ 2c: Pacjenci z zachowanymi zespołami QRS (wzór Wellensa), z pewnymi STE lub bez nich, ale ze znacznym ujemnym załamkiem T zostaną objęci badaniem EKG typu 2c. Te EKG zostaną wyłączone z analiz zgodnych z protokołem, ponieważ ci pacjenci mogą nie odnieść korzyści z nagłej reperfuzji w obu podejściach.

EKG typu 3: Niespecyficzne EKG, które jest nieprawidłowe, ale nie pozwala na rozpoznanie żadnego rodzaju ostrego zespołu wieńcowego. Drobne nieprawidłowości, w tym przerost lewej komory bez zmian ST-T, zaburzenia rytmu, choroby wytwarzania impulsów i przewodzenia itp.

EKG typu 4: Całkowicie normalne EKG.

Aplikacja EKG oparta na sztucznej inteligencji W ramieniu OMI/NOMI EKG można digitalizować i interpretować prospektywnie za pomocą aplikacji EKG opartej na sztucznej inteligencji. W grupie STEMI/NSTEMI interpretacja zostanie przeprowadzona retrospektywnie.

Po zakończeniu badania zapisy EKG w obu ramionach badania zostaną poddane przeglądowi i zakodowane zgodnie z definicją powyżej na potrzeby analizy zamiaru leczenia i analizy protokołu. Będzie to wykonywane przez dwóch oddzielnych interpretatorów EKG. W przypadku rozbieżności między tymi tłumaczami zostanie skonsultowany trzeci tłumacz (z komisji monitorowania danych).

Zapisy EKG typu 1a, 1b i 1c zostaną uznane za zgodne ze STEMI. EKG typu 1a, 2b i 2c zostaną uznane za zgodne z diagnostyką OMI.

Troponiny Stężenie troponin będzie mierzone przy przyjęciu, co godzinę, jeśli jest to konieczne do postawienia diagnozy, co 6 godzin aż do osiągnięcia maksymalnego poziomu po postawieniu diagnozy zawału mięśnia sercowego, a następnie codziennie. Szczytowy poziom troponiny w ciągu 24–72 godzin (zwykle 48 godzin) będzie stosowany jako substytut wielkości zawału.

Angiogramy Angiografia wieńcowa zostanie przeprowadzona zgodnie ze standardowymi konwencjami. Każdy angiogram będzie sprawdzany przez dwóch specjalistów. W przypadku rozbieżności między tymi tłumaczami zostanie skonsultowany trzeci tłumacz (z komisji monitorowania danych).

W przypadku obecności ACO zostaną odnotowane następujące punkty: (1) poziom przepływu w naczyniu związanym z zawałem serca w badaniu trombolizy w zawale mięśnia sercowego (TIMI). Ocenia się również obecność dobrze rozwiniętych zabezpieczeń naczynia dystalnego, wygląd całkowitej okluzji, łatwość przejścia prowadnika w celu ustalenia, czy całkowita okluzja ma charakter ostry. W razie potrzeby skontaktujemy się również z głównym operatorem. (2) Obecność ostrej zmiany z wyraźnymi cechami odpowiedzialnymi za zmianę, którą zdefiniowano na podstawie kilku właściwości angiograficznych, w tym krytycznego zwężenia, nieregularnych granic zmiany, obecności skrzepliny angiograficznej lub przebarwienia.

Decyzja ACO

Ponieważ tętnica związana z zawałem może samoistnie otworzyć się do czasu wykonania angiogramu lub całkowita okluzja może mieć charakter przewlekły, zdefiniowaną ACO zdefiniowano na podstawie następujących kryteriów:

1. Ostra zmiana chorobowa z przepływem TIMI 0-2 PLUS ze szczytowym poziomem troponiny równym lub większym niż 5-krotność GGN PLUS, co najmniej 20% wzrostem w ciągu pierwszych 24 godzin
2. Wysoce podwyższony pik (dla troponiny T > 1000 ng/ml i dla troponiny I 200 razy większy od średniej GGN (o którym wiadomo, że jest silnie skorelowany z ACO)) bez oczywistej alternatywnej diagnozy lub z dodatkowymi dowodami (ewolucja EKG, szukanie winowajcy zmiana na angiogramie w obszarze wieńcowym zgodnym z danym obszarem EKG/echokardiograficznym)
3. udokumentowano zatrzymanie krążenia przed jakimkolwiek wzrostem troponiny wraz z klinicznymi dowodami wskazującymi na możliwe ACO.

Obserwacja Ostatni uczestnik badania będzie obserwowany przez okres jednego roku. Stan przeżycia i ponowna hospitalizacja zostaną sprawdzone na podstawie krajowej bazy danych oraz, w razie potrzeby, poprzez rozmowę telefoniczną.

Analiza statystyczna Charakterystyka wyjściowa zostanie podsumowana przy użyciu standardowych statystyk opisowych. Porównania odpowiednich parametrów między grupami zostaną przeprowadzone, odpowiednio, za pomocą chi-kwadrat, dokładnego testu Fishera, U Manna-Whitneya i testu t-Studenta. Pacjenci z brakującymi wartościami zostaną wykluczeni parami z analiz. Test κ Cohena zostanie wykorzystany do określenia zgodności wewnątrz i między obserwatorami w zakresie klasyfikacji EKG i orzeczenia ACO.

W celu określenia skumulowanych współczynników umieralności długoterminowej w różnych podgrupach EKG zostanie przeprowadzona analiza Kaplana-Meiera. Śmiertelność w grupach zostanie porównana za pomocą testu log-rank. Model regresji Coxa zostanie wykorzystany do przeprowadzenia analizy przeżycia zgodnie z podstawową oceną ryzyka GRACE, czasem interwencji i statusem rewaskularyzacji. W analizie jednoczynnikowej uwzględniona zostanie charakterystyka wyjściowa z wartością P wynoszącą 0,05 lub mniej, a w celu wyboru końcowych współzmiennych zostanie zastosowana procedura stopniowego zmniejszania.

Czułość, swoistość i dokładność diagnostyczna podejść EKG ze STEMI/NSTEMI lub OMI/NOMI zostanie obliczona na podstawie analizy charakterystyki działania odbiornika. Ponieważ parametry te w dużym stopniu zależą od prawdopodobieństwa choroby przed badaniem oraz prawdopodobieństwa ACO przed badaniem, a śmiertelność długoterminowa jest ściśle powiązana z typem choroby, badacze powtórzą również te analizy po zważeniu przypadków dla całkowitej liczby przypadków. przyjęć do szpitala w okresie objętym badaniem.

Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone za pomocą oprogramowania SPSS (wersja 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) i MedCalc Software (wersja 18.2.1 [wersja ewaluacyjna]; MedCalc Software, Ostenda, Belgia).

5. Monitorowanie i raportowanie bezpieczeństwa Formularze badania REDCap wymagają aktywnego gromadzenia szpitalnych zdarzeń niepożądanych w celu monitorowania i zgłaszania wszelkich wewnątrzszpitalnych zdarzeń niepożądanych. Powołano niezależną Radę ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Danych (DSMB), która ma nadzorować bezpieczeństwo i postęp badania. DSMB zbierało się za pośrednictwem telekonferencji w okresie przedpróbnym, po zarejestrowaniu 20% wielkości próby uczestników i będzie się spotykać po każdym kolejnym osiągnięciu 20% liczby uczestników. Podstawowym celem DSMB jest monitorowanie kluczowych etapów rekrutacji i bezpieczeństwa interwencji. Czteropunktowy łączny punkt końcowy dotyczący bezpieczeństwa będzie ściśle monitorowany: (1) wielkość zawału mięśnia sercowego według 48-godzinnej troponiny, frakcji wyrzutowej i wskaźnika ruchomości ścian; (2) integralność interwencji wieńcowej w wyniku wewnątrzszpitalnej zakrzepicy w stencie; (3) integralność opieki wewnątrzszpitalnej poprzez intubację wewnątrzszpitalną, wewnątrzszpitalną resuscytację krążeniowo-oddechową i śmiertelność wewnątrzszpitalną oraz (4) długoterminową terapię poprzez leczenie wypisowe. Jeżeli zaobserwowano statystycznie istotny wzrost tego czteropunktowego połączonego punktu końcowego bezpieczeństwa w którymkolwiek z ramion badania po włączeniu jakichkolwiek 20% wielkości próby uczestników, DSMB wyda zalecenie dotyczące rewizji, zmiany układu lub potencjalnego wykluczenia uczestników badania lub ośrodek badawczy.

6. Rzetelność badania Badanie jest badaniem zainicjowanym przez badacza i prowadzonym pod auspicjami Tureckiego Towarzystwa Kardiologicznego. Tureckie Towarzystwo Kardiologiczne wspiera zespół badaczy w opracowywaniu projektu badania i organizowaniu uczestniczących ośrodków. Komitet sterujący nadzoruje procesy rekrutacji, zgody i zgody, follow-up oraz zapewnia ważność i integralność pozyskiwanych danych. Badanie zostało zatwierdzone przez Radę Etyczną Uniwersytetu Marmara (09.2021.523), wszelkie zmiany w protokole lub ośrodkach zostaną omówione przez tę komisję. Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej.