Настало время для смены диагностической парадигмы с ИМпST/ИМбпST на ИМО/НОМИ (DIFOCCULT-3)

I. ПРЕДПОСЫЛКИ И ЗНАЧЕНИЕ

У пациентов с острой коронарной окклюзией (ОКО) или потенциально неминуемой окклюзией с недостаточным коллатеральным кровообращением миокард подвергается риску инфаркта, если им не проводится немедленная реперфузия с помощью тромболитиков или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Одной из важнейших задач неотложной кардиологии является немедленное выявление острого коронарно-окклюзионного (ОКО) инфаркта миокарда (ИМ) среди всех пациентов, у которых имеются симптомы, совместимые с острым инфарктом миокарда (ИМ), и дифференцирование их от больных без ИМ и от люди с ИМ, у которых нет продолжающейся потери миоцитов (Non-OMI или NOMI), которых можно лечить с помощью медикаментозной терапии и для которых потенциально вредные инвазивные вмешательства можно отложить. Электрокардиограмма (ЭКГ) играет центральную роль в этом процессе.

Наличие или отсутствие подъема сегмента ST (STE) в основном используется для определения пациентов, нуждающихся в экстренной коронарной реваскуляризации, поскольку анализ подгрупп метаанализа специалистов по фибринолитической терапии (FTT) показал, что у пациентов с STE на ЭКГ показатели несколько лучше. польза для выживания от экстренной реперфузии. После точной настройки пороговых значений элевации ST, использованных в этом анализе, общепринятые критерии STEMI стали текущей парадигмой ЭКГ, поддерживаемой рекомендациями.

Однако данные, накопленные за последние 20 лет, указывают на то, что еще есть возможности для существенного улучшения. Хотя считается, что пациенты с ОКО получают пользу от неотложной реперфузионной терапии, фибринолитические исследования не исследовали наличие или отсутствие ОКО среди включенных в исследование пациентов. Более того, они не уделяли особого внимания данным ЭКГ, включая элевацию элевации; в четырех из девяти исследований даже не использовалась ЭКГ для включения в исследование, а в остальных пяти определялась версия элевации ST с различными пороговыми значениями и без конкретных методов измерения. Чтобы согласовать различные критерии элевации элевации, используемые в различных исследованиях, несколько исследователей сравнили элевацию элевации у нормальных субъектов и пациентов с ИМ. Однако ни одно из исследований, упомянутых в нынешнем универсальном определении ИМ, не использовало ACO при ангиографии в качестве конечной точки, поэтому эти критерии фактически не были разработаны для дифференциации ИМпST от не-ИМпST.

За последние 20 лет несколько исследователей, в том числе и наша группа, продемонстрировали, что факторы, отличные от элевации ST, в том числе элевация элевации меньшей, чем рекомендуемая рекомендациями (но в сочетании с другими признаками), могут помочь в диагностике ОКО или исключении ее. Пропорциональность, которая, к сожалению, полностью отсутствует в критериях STEMI, является общим фактором в большинстве этих исследований: пропорциональность – это идея о том, что любое количество элевации ST или STD, или размер зубца Т должны оцениваться относительно амплитуды QRS. При дифференциации элевации элевации вследствие ОСО от других причин элевации ST также следует принимать во внимание, что подробно описано в недавних обзорах, опубликованных нашей группой.

Исследования показывают, что текущие критерии STEMI не учитывают почти одну треть ОСО, в результате чего эта несчастная группа пациентов, отнесенная к категории пациентов без STEMI, лишена экстренной реперфузионной терапии. Многие исследования показали, что примерно от одной трети до одной пятой пациентов с ОКО имели элевацию ST размером не более 1 мм, сверхострые зубцы Т, несмежные паттерны элевации ST и т. д. Эти пациенты, к сожалению, лишены экстренной реперфузионной терапии, и ОСО обнаруживается только после того, как повышение уровня тропонина идентифицирует их как ИМ и на следующий день им проводят ангиографию. Более того, эта доля может быть недооценена, поскольку к этому времени большой процент общих тромботических окклюзий спонтанно реперфузируется; к сожалению, только после существенной потери миокарда. Эти результаты весьма актуальны и важны, поскольку у пациентов с нераспознанным ОСО был более высокий краткосрочный и долгосрочный риск смертности.

Непонятно, почему заболевание с известной патофизиологией (ACO) было названо с использованием неточного суррогатного признака ЭКГ (ИМ с зубцом Q/ИМ без зубца Q или ИМпST/не-ИМпST) вместо самого патологического субстрата (ACO- MI/non-ACO-MI или сокращенно OMI), но эта фундаментальная ошибка создала важные последствия для нашей нынешней практики. Как кратко описано выше, ОСО можно надежно распознать с помощью многих других данных ЭКГ, таких как незначительная элевация ST, не соответствующая критериям STEMI, непропорциональная элевация ST предшествующему QRS, необычные паттерны с соседними отведениями, демонстрирующие противоположные отклонения ST, а также некоторые паттерны, не показывающие элевацию ST на уровне все.

Недавно в исследовании диагностической точности электрокардиограммы при острой коронарной окклюзии, приводящей к инфаркту миокарда (DIFOCCULT), сравнивали подход OMI/non-OMI с парадигмой STEMI/non-STEMI. Это крупнейшее исследование, специально разработанное для того, чтобы поставить под сомнение парадигму STEMI/не-STEMI, в котором в дополнение к критериям STEMI использовался набор заранее определенных данных ЭКГ, а конечным результатом была комбинированная конечная точка ACO. В соответствии с предыдущими наблюдениями, более четверти пациентов, первоначально классифицированных как имеющие отсутствие ИМпST, были реклассифицированы экспертами по ЭКГ, не имеющими доступа ко всем данным о результатах, как имеющие ИМО. В этой подгруппе наблюдалась более высокая частота ОКС, повреждения миокарда, а также внутрибольничная и отдаленная смертность по сравнению с группой без ИМО. Подход OMI/non-OMI к ЭКГ имел превосходную диагностическую точность по сравнению с подходом STE/non-STEMI при прогнозировании как ОСО, так и отдаленной смертности.

II. ГИПОТЕЗА

Наша гипотеза состоит в том, что новый подход OMI/NOMI будет превосходить устоявшуюся парадигму STEMI/NSTEMI в раннем выявлении ОСО, ограничении размера инфаркта, уменьшении повторных госпитализаций и, что самое важное, снижении смертности.

III. МЕТОДЫ

1. Заявка на одобрение Институционального наблюдательного совета (IRB)/Совета по этике Одобрение IRB/Совета по этике получено от Совета по этике Университета Мармара. Последующие изменения будут рассмотрены Этическим советом городской больницы Башакшехир Пайн и Сакура. Каждый главный исследователь в каждом отдельном исследовательском центре должен будет получить одобрение IRB/совета по этике от своего учреждения.

2. Исследуемая популяция Взрослые пациенты (возраст >18 лет), поступившие в отделение неотложной помощи с клинической картиной, совместимой с острым коронарным синдромом, будут проверены на предмет включения в исследование. В исследование будут включены пациенты с ЭКГ или клиническим (см. ниже) диагнозом острого инфаркта миокарда.

   ЭКГ будет снята как можно скорее у всех обследованных пациентов, а также будут сняты серийные ЭКГ, если первая не является диагностической. ЭКГ будут сканироваться и оцифровываться с помощью приложения для мобильных телефонов на базе искусственного интеллекта (ИИ). Если у пациента на основании ЭКГ или клинического гештальта будет диагностирован ИМпST или ИМО (рефрактерная боль, гемодинамическая нестабильность, аритмия, остановка сердца), он будет включен в исследование, даже если более поздние результаты по тропонину станут отрицательными. Если ЭКГ не позволяет диагностировать ИМО или ИМпST, для включения в исследование потребуется диагноз инфаркта миокарда с положительным результатом на тропонин. Согласно 4-му универсальному определению ИМ, термин «острый ИМ» будет использоваться при остром повреждении миокарда (обнаружение повышения и/или падения значений cTn, по крайней мере, на одно значение выше верхнего предела 99-го процентиля) с хотя бы одним следующих клинических показателей острой ишемии миокарда:

   • Симптомы ишемии миокарда;
   • Новые ишемические изменения ЭКГ;
   • Развитие патологических зубцов Q;
   • Визуализирующие признаки новой потери жизнеспособного миокарда или новых нарушений движения регионарных стенок, характерных для ишемической этиологии;
   • Выявление коронарного тромба при ангиографии или аутопсии;
   • Посмертная демонстрация острого атеротромбоза артерии, кровоснабжающей инфаркт миокарда.

   Все непроцедурные ИМ (за исключением ИМ типа 4а и 5), включая тип 1 (ИМ, вызванный атеротромботической ишемической болезнью сердца, который обычно провоцируется разрушением атеросклеротической бляшки (разрыв или эрозия)), тип 2 (признаки дисбаланса кислорода в миокарде) спрос и предложение, не связанные с острым атеротромбозом), тип 3 (сердечная смерть у пациентов с симптомами, указывающими на ишемию миокарда и предполагаемые новые ишемические изменения ЭКГ до того, как значения cTn становятся доступными или аномальными) и типы 4b и c (тромбоз стента/каркаса или рестеноз, связанный с чрескожное коронарное вмешательство) будут включены в исследование. Пациенты с повреждением миокарда (острым, например, при острой сердечной недостаточности или миокардите, или хроническим, например, при хронической болезни почек или стабильным повышенным уровнем тропонина при структурном заболевании сердца) без ишемии (указанной выше после клинических показателей острой ишемии миокарда) будут исключены из исследования. изучение.

   Критерии включения и исключения кратко изложены ниже. Критерии включения Возраст >18 лет ЭКГ и/или клинический диагноз острого инфаркта миокарда

   Критерии исключения: Активная беременность или подозрение на беременность. Отказ или отзыв согласия. Невозможность получения какой-либо ЭКГ до участия. Неишемическое повреждение миокарда. Применение тромболитической терапии вместо первичного ЧКВ. Повторная окклюзия очага поражения после вмешательства* Окклюзия нового сосуда. во время пребывания в больнице*

   *Исключение из окончательного анализа.

   Рандомизация Пациенты будут рандомизированы по существующим подходам STEMI/NSTEMI по сравнению с OMI/NOMI с использованием кластерного рандомизированного исследования. Хотя подход, основанный на ИМпST/ИМбпST, является в настоящее время нормой (диагноз ИМпST требует экстренной катетеризации, в то время как пациенты с ИМбпST сначала стабилизируются, а затем выборочно подвергаются катетеризации, если нет признаков высокого риска), это было бы неэтично для специалиста по ЭКГ. кто обучен распознавать признаки ОКС, не соответствующие текущим критериям STEMI, приостановить неотложную реперфузионную терапию после установления диагноза ИМО. Таким образом, интерпретаторы ЭКГ, обученные диагностике ИМО, не могут быть рандомизированы по подходам STEMI/NSTEMI и OMI/NOMI. Таким образом, группы будут рандомизированы следующим образом: в каждом центре будут сформированы группы вмешательства STEMI/NSTEMI и группа вмешательства OMI/NOMI. После формирования этих двух групп пациенты будут блочно-рандомизированы на когорты STEMI/NSTEMI и OMI/NOMI в соответствии с дежурной командой, т. е. подход, которому центр будет следовать в определенный день, будет определен командой на долг. Интервенционные кардиологи в обеих группах должны иметь одинаковый уровень опыта (с точки зрения количества лет обучения, а также количества ангиографии и первичных ЧКВ за последний год).

   Всем возможным службам экстренного реагирования в сети исследовательского центра (которые первыми связываются с пациентом, в зависимости от центра это может быть направляющий врач, врач скорой помощи или кардиолог) будет предоставлено приложение на базе искусственного интеллекта для диагностики ЭКГ. Эти ответчики будут получать диагностические подсказки из приложения, как сообщает дежурная группа центра. Если дежурит член бригады ИМО, интерпретация ЭКГ будет либо ИМО, либо не-ИММ. Если дежурит член бригады STEMI, интерпретация ЭКГ будет отключена и будет отображаться надпись «следуйте стандартному лечению». Таким образом, лицо, оказывающее первую помощь, решит пойти на катетеризацию на основе этого подхода, и независимо от того, используется ли это парадигма ИМО или ИМпST, пациент будет зарегистрирован соответствующим образом, а причина перехода в лабораторию катетеризации будет записана в форме исследования (или в электронной форме). лист на специальном сайте).

   В группе STEMI/NSTEMI участники будут слепо продолжать свою обычную практику, интерпретация ЭКГ и решение об активации лаборатории катетеризации будут приниматься как обычно. Группа STEMI/NSTEMI будет использовать следующие критерии для диагностики STEMI: (1) Новая элевация сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях с точкой пересечения: ≥ 1 мм во всех отведениях, кроме отведений V2- V3, где применяются следующие пороговые значения: ≥2 мм у мужчин ≥40 лет; ≥2,5 мм у мужчин <40 лет или ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста, и (2) пиковый уровень тропонина выше 99-го процентиля с характерным быстрым подъемом и падением (ретроспективно) и (3) клиническая картина, совместимая с острым коронарный синдром. Если решение о переходе в рентгенологическую лабораторию было принято только на основании первого критерия, участник останется в исследовании, даже если второй критерий не будет выполнен. Пациенты, соответствующие только критериям (2) и (3), будут классифицированы как ИМбпST.

   В группе OMI/NOMI алгоритм, определенный в исследовании DIFOCCULT (Aslanger et al. В журнале J Cardiol Heart Vasc, 2020; Аслангер и др. Журнал «Электрокардиол», 2021; Аслангер и др. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) или приложение для диагностики на базе искусственного интеллекта будет использоваться для диагностики ЭКГ. Таким образом, диагностика OMI-ЭКГ не будет ограничиваться приложением на базе искусственного интеллекта, но также может выполняться интерпретатором ЭКГ человека на основании единичных или серийных изменений ЭКГ (1). Кроме того, потребуется (2) пиковый уровень тропонина выше 99-го процентиля, быстрый подъем и падение (ретроспективно) и (3) клиническая картина, совместимая с острым коронарным синдромом. Если решение срочно обратиться в катетерологическую лабораторию было принято только с учетом первого критерия, участник останется в исследовании, даже если второй критерий не будет выполнен. Пациенты, которые не соответствуют критериям ЭКГ-ОМИ, будут классифицированы как НОМИ, если: (1) пиковый уровень тропонина выше 99-го процентиля, быстрый подъем и падение (ретроспективно) и (2) присутствует клиническая картина, совместимая с острым коронарным синдромом.

   Пациенты с ИМпST и ИОМ (будут рассматриваться как эквиваленты ИМпST для терапевтических целей) будут лечиться в соответствии с действующими рекомендациями по ИМпST, тогда как пациенты с ИМбпST и НОМИ будут вестись в соответствии с текущими рекомендациями по ИМбпST. Отдельная диагностическая группа с «вероятным ИМО» и «ИМпST высокого риска» также допускается для пациентов, которые не соответствуют критериям ИМпST/ИМП, но нуждаются в срочной катетеризации из-за других признаков высокого риска или высокого клинического подозрения на наличие ОМК. Лечение этих пациентов также будет осуществляться в соответствии с действующими рекомендациями. Однако пациенты будут исключены из анализа, если их ранняя катетеризация основана исключительно на социальных или логистических соображениях, а не на медицинской необходимости. Например, пациент будет исключен, если он/она будет доставлен в рентгенодиагностическую лабораторию раньше срока из-за непосредственной доступности катетерологической лаборатории или потому, что пациенту уже назначена плановая коронарная ангиография. Пациенты с альтернативными диагнозами (миокардит, перикардит, тромбоэмболия легочной артерии и т. д.), но не включенные в исследование из-за клинического или ЭКГ-диагноза ИМпST/ИМбST или ИМО/НОМИ, будут исключены из исследования. Аналогично, из исследования будут исключены пациенты без характерной кинетики тропонина, которые не были включены из-за клинического или ЭКГ-диагноза STEMI/NSTEMI или OMI/NOMI.

   Конечные точки. Первичной комбинированной конечной точкой является смертность от всех причин и повторная госпитализация по всем причинам во время наблюдения. Со-первичной конечной точкой является смертность от всех причин и повторная госпитализация по всем причинам в подгруппах пациентов с ИМО (+) ИМпST (-). Вторичные сравнения будут проводиться на наличие ОСО на ангиограмме, частоту ложноположительной лабораторной активации катетеризации, размер инфаркта, определяемый 24-72-часовым пиком тропонина, индекс движения стенки (WMSI), фракцию выброса левого желудочка (LVEF), внутрибольничная СЛР, интубация и смертность. Они будут проанализированы как с целью лечения, так и с учетом протокольных подходов.

   Примерное количество предметов, которые будут представлены:

   Было подсчитано, что включение 3472 участников обеспечит статистическую мощность исследования 95% для обнаружения абсолютного снижения на 4% комбинированной первичной конечной точки при подходе OMI/NOMI по сравнению с подходом STEMI/NSTEMI (с 25% до 21%). с использованием двустороннего теста на уровне 0,05 с прогнозом дополнительных 25% ИМО в когорте ИМбпST. Аналогичным образом, потребуется 2351 участник, чтобы обнаружить 5% разницу в площади под кривой (AUC от 0,750 до 0,700) для сравнения точности прогнозирования двух подходов для первичных результатов. Что касается совместного первичного результата, в общей сложности 698 участников OMI (+) STEMI (-) обеспечат исследование со статистической мощностью 95% для выявления абсолютного снижения на 6% комбинированной первичной конечной точки при подходе OMI/NOMI по сравнению с STEMI. /NSTEMI (от 15% до 8%) с использованием двустороннего теста на уровне 0,05. Это соответствует примерному общему размеру выборки в 4000 пациентов с прогнозируемым соотношением STEMI/NSTEMI 1:1,5 и частотой ИМО 25% в когорте NSTEMI. Однако запланирована продолжительность набора в один год, в результате чего, как ожидается, будет зарегистрировано более 5000 пациентов (с соотношением 1:1,5-2). соотношение STEMI/NSTEMI) в исследование. Ожидается, что это общее число обеспечит исследование статистической мощностью 95% для выявления по крайней мере 10% относительного уменьшения размера инфаркта, улучшения фракции выброса левого желудочка на 10% и улучшения индекса движения стенки STEMI (-) Пациенты с ИМО (+), перенесшие раннюю реваскуляризацию в группе ИМО, по сравнению с теми, кто прошел реваскуляризацию в стандартные сроки в подходе STEMI/NSTEMI, с прогнозом дополнительных 25% ИМО в когорте ИМбST.

3. Участвующие центры Перечислены в других местах.
4. Сбор данных С 1 сентября 2024 года участвующие центры будут распространять приложение ЭКГ на базе искусственного интеллекта в направляющих больницах. Исследование начнется во всех участвующих центрах 1 октября 2024 года. Для ввода и хранения данных будет использоваться специальный веб-сайт (difoccult.org). Данные исследования собираются и управляются с помощью инструмента REDCap (Research Electronic Data Capture), размещенного на выделенном сервере. REDCap — это безопасная программная веб-платформа, предназначенная для поддержки сбора данных для научных исследований и предоставляющая (1) интуитивно понятный интерфейс для сбора проверенных данных; (2) контрольные журналы для отслеживания манипуляций с данными и процедур экспорта; (3) автоматизированные процедуры экспорта для плавной загрузки данных в общие статистические пакеты; и (4) процедуры интеграции данных и совместимости с внешними источниками.

Базовые переменные Собранные базовые переменные и их определения перечислены в распечатке REDCap в дополнительном файле. Вкратце, в электронную таблицу исследования будут введены следующие исходные переменные: номер участника конкретного центра, номер протокола, когорта, возраст, пол, предшествующий ИМ в анамнезе, предшествующий анамнез ЧКВ или АКШ, наличие или отсутствие диабета (медикаментозное лечение). использовать или HbA1c>6,5), дислипидемия (ЛПНП ≥160 мг/дл или прием антилипидных препаратов), гипертония (прием лекарств или среднее артериальное давление более 140/90 мм рт. ст. во время пребывания в больнице), курение (нынешний курильщик или курильщик в прошлом в течение 1 года), хроническое заболевание почек (исходный уровень креатинина выше верхней границы нормы), систолическое артериальное давление при поступлении, частота сердечных сокращений при поступлении, уровень креатинина при поступлении, уровень гемоглобина при поступлении, класс Killip при поступлении, уровень тропонина Т при поступлении (из образца крови, взятого до, во время или только что после коронарографии или при поступлении в отделение неотложной помощи), уровень тропонина на 24, 48 и 72 часах (максимальный уровень тропонина за время пребывания в стационаре), фракция выброса, индекс движения стенки, время от постоянной боли до ЭКГ, время от ЭКГ до ЧКВ ( будет рассчитываться на основе записей системы), артерия, связанная с инфарктом, количество пораженных сосудов, количество дополнительных обработанных поражений, внутрибольничная смертность, внутрибольничная реанимация, внутрибольничная интубация, долгосрочная смертность. На основе этих параметров, базовой оценки риска GRACE, будет рассчитано изменение уровня тропонина за первые 24 часа.

ЭКГ

ЭКГ будут получены с использованием стандартных соглашений. Если первая ЭКГ не является диагностической, серийные ЭКГ будут записываться каждые 15 минут в течение часа, а в анализе будет использоваться первая диагностическая ЭКГ. Если все они не являются диагностическими, врач все равно может использовать дополнительные инструменты, такие как клиническая картина, прикроватная эхокардиограмма, результаты тропонина, чтобы диагностировать «NSTEMI высокого риска» или «возможный ИМО». Все ЭКГ до вмешательства и по крайней мере одна ЭКГ перед выпиской будут загружены в центральную облачную базу данных для ретроспективного анализа исследователями основной лаборатории. Отсутствие технически адекватной ЭКГ до катетеризации будет причиной исключения участника. Если диагноз ЭКГ не соответствует критериям включения для назначенной группы, это будет отмечено, и пациент будет исключен из анализов по протоколу. Для ЭКГ будет использоваться следующая кодировка:

ЭГГ типа 1: новая элевация сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях с точкой пересечения: ≥ 1 мм во всех отведениях, кроме отведений V2-V3, где применяются следующие точки пересечения: ≥ 2 мм у мужчин ≥ 40 годы; ≥ 2,5 мм у мужчин < 40 лет или ≥ 1,5 мм у женщин независимо от возраста.

Тип 1а: Амплитуда, морфология, степень элевации ST и наличие дополнительных признаков (сверхострые зубцы T, зубцы Q, терминальное искажение QRS) делают ЭКГ весьма очевидным для ИМ, предположительно обусловленного острой тромботической окклюзией. Эти ЭКГ будут включены в определения как STEMI, так и OMI.

Тип 1b: имеется подъем сегмента ST, который соответствует критериям ИМпST, но неясно, связано ли это с ИМ или другим состоянием, таким как доброкачественный вариант элевации ST, гипертрофия левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, предшествующий ИМ, перикардит, и т. д. Эти ЭКГ будут включены в определение STEMI, но не в определение OMI, если только не появятся дополнительные данные, подозрительные на острую коронарную окклюзию, а именно: Дифференциальный диагноз доброкачественного варианта STE: тип 1b, если соответствует критериям STEMI. Но переклассифицируется как тип 2b, если формула Аслангера/Смита положительна. Формула Аслангера: (амплитуда зубца R в отведении V4 + амплитуда QRS в V2) - (интервал QT в миллиметрах + STE60 в V3) <12 (Aslanger E Am J Cardiol, 2018). Дифференциальный диагноз гипертрофии левого желудочка: тип 1b, за исключением случаев, когда соотношение сегмента ST и зубца R-S равно или превышает 15% (тогда указывает на ИМО, тип 2b) (Armstrong EJ et al. Am J Cardiol, 2012, Аслангер и др. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Дифференциальный диагноз изолированной блокады левой ножки пучка Гиса: будет кодироваться как тип 1b, если только один из модифицированных критериев Сгарбосса не окажется положительным (тогда указывается ИМО, тип 2b): ≥ 1 отведения с конкордантной элевацией ST ≥ 1 мм, ≥ 1 отведения V1-V3 с ≥ 1 мм согласованной депрессии ST, ≥ 1 отведения в любом месте с ≥ 1 мм элевации ST и пропорционально чрезмерной дискордантной элевацией ST, что определяется ≥ 25% глубины предшествующего зубца S (Smith SW et al. Энн Эмерг Мед, 2012). Дифференциальный диагноз предшествующего ИМ: тип 1b, за исключением случаев, когда правило Смита является положительным (тогда указывается ИМО, тип 2b): Правило Смита: если в любом из 1 отведений между V1-V4 отношение амплитуды зубца Т к амплитуде QRS больше или равно 0,36. (Кляйн Л.Р. и др. Am J Emerg Med, 2015). Дифференциальный диагноз перикардита: тип 1b, если нет депрессии ST в aVL (тогда указывает на ИМО, тип 2b) (Bischof JE et al. Am J Emerg Med. 2016).

Тип 1c: имеется подъем сегмента ST, соответствующий критериям ИМпST, но также имеется инверсия зубца Т и патологические зубцы Q, указывающие на подострый ИМ. Эти ЭКГ будут исключены из анализа по протоколу, поскольку у этих пациентов на ангиограмме имеется ОСО и более высокая долгосрочная смертность, но реперфузия при обоих подходах практически не дает никакой пользы. Пациенты с сохраненными комплексами QRS (паттерн Уэлленса) будут включены в ЭКГ типа 2c.

ЭГГ 2-го типа: ЭКГ, отвечающая критериям острой ишемии миокарда, рекомендованным четвертым универсальным определением ИМ.

Тип 2а: ЭКГ является «первичной», т.е. не может быть полностью объяснена как вторичная по отношению к нарушению деполяризации, депрессии сегмента ST или инверсии зубца Т, что не является диагностическим признаком ИМпST, но является диагностическим признаком ишемии миокарда.

Тип 2b: не соответствует рекомендуемым критериям для STEMI, но весьма указывает на ОСО, несмотря на то, что он малозаметен и труден. Возможные результаты: незначительная элевация ST с незначительной реципрокной депрессией ST или без нее, не отвечающая критериям STEMI, сверхострые зубцы T или паттерн ДеВинтера, тонкая передняя элевация ST, которую трудно отличить от доброкачественного варианта STE, и непоследовательная элевация ST. Эти ЭКГ будут включены в определение ИМО, но не в определение ИМпST. Подробный алгоритм, определенный в исследовании DIFOCCULT (Aslanger et al. В журнале J Cardiol Heart Vasc, 2020; Аслангер и др. Журнал «Электрокардиол», 2021; Аслангер и др. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) будет использоваться для распознавания этих ЭКГ.

Тип 2c: Пациенты с сохраненными комплексами QRS (паттерн Уэлленса), с некоторой элевацией ST или без нее, но со значительной отрицательностью зубца T, будут включены в ЭКГ типа 2c. Эти ЭКГ будут исключены из анализа по протоколу, поскольку эти пациенты могут не получить пользы от экстренной реперфузии при обоих подходах.

ЭКГ 3-го типа: неспецифическая ЭКГ, которая является отклонением от нормы, но не позволяет диагностировать какой-либо острый коронарный синдром. Незначительные отклонения, включая гипертрофию левого желудочка без изменений ST-T, аритмии, нарушения генерации импульсов и проводимости и т. д.

ЭКГ 4-го типа: Совершенно нормальная ЭКГ.

Приложение ЭКГ на базе искусственного интеллекта В OMI/NOMI ЭКГ на руке можно в перспективе оцифровать и интерпретировать с помощью приложения ЭКГ на базе искусственного интеллекта. В группе STEMI/NSTEMI интерпретация будет проводиться ретроспективно.

После завершения исследования ЭКГ в обеих группах исследования будут рассмотрены и закодированы, как определено выше, для анализа по назначению лечения и анализа в соответствии с протоколом. Это будут делать два отдельных интерпретатора ЭКГ. В случае каких-либо расхождений между этими переводчиками будут проведены консультации с третьим переводчиком (из совета по мониторингу данных).

ЭКГ типов 1a, 1b и 1c будут считаться совместимыми с ИМпST. ЭКГ типов 1a, 2b и 2c будут считаться совместимыми с диагнозом ИМО.

Тропонины Уровни тропонина будут измеряться при поступлении, ежечасно, если это необходимо для постановки диагноза, каждые 6 часов до достижения пика после постановки диагноза ИМ, а затем ежедневно. Пиковый уровень тропонина в течение 24–72 часов (обычно 48 часов) будет использоваться в качестве заменителя размера инфаркта.

Ангиограммы Коронарная ангиография будет проводиться в соответствии со стандартными правилами. Каждая ангиограмма будет рассмотрена двумя интервенционистами. В случае каких-либо расхождений между этими переводчиками будут проведены консультации с третьим переводчиком (из совета по мониторингу данных).

Следующие точки будут отмечены для наличия ACO: (1) уровень кровотока в исследовании тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI) в сосуде, связанном с инфарктом. Наличие хорошо развитых коллатералей дистального сосуда, внешний вид полной окклюзии, легкость пересечения проводника также будут оцениваться, чтобы определить, является ли полная окклюзия острой по своей природе. При необходимости также будет связаться с основным оператором. (2) Наличие острого поражения с определенными признаками виновника, которое определялось на основе нескольких ангиографических характеристик, включая критический стеноз, неровные границы поражения, наличие ангиографического тромба или окрашивания.

Решение ACO

Поскольку к моменту ангиограммы артерия, связанная с инфарктом, может открыться спонтанно или полная окклюзия может носить хронический характер, определяют составную АСО с использованием следующих критериев:

1. Острое очаговое поражение с потоком TIMI 0-2 ПЛЮС пиковый уровень тропонина, равный или более чем в 5 раз превышающий ВГН ПЛЮС повышение не менее чем на 20% в течение первых 24 часов.
2. Сильно повышенный пик (для тропонина Т>1000 нг/мл и для тропонина I в 200 раз выше среднего значения ВГН (известно, что он сильно коррелирует с ОСО)) без очевидного альтернативного диагноза или подтверждающих доказательств (эволюция ЭКГ, поиск виновника) поражение на ангиограмме в коронарной зоне, совместимой с рассматриваемой ЭКГ/эхокардиографической областью)
3. остановка сердца до того, как будет зафиксировано повышение уровня тропонина, что подтверждает клинические доказательства возможного ОКС.

Последующее наблюдение За последним участником исследования будут наблюдать в течение одного года. Статус выживания и повторная госпитализация будут проверены по национальной базе данных и при необходимости по телефонному звонку.

Статистический анализ. Исходные характеристики будут суммированы с использованием стандартной описательной статистики. Сравнение соответствующих параметров между группами будет осуществляться с помощью хи-квадрата, точного критерия Фишера, U Манна-Уитни и t-критерия Стьюдента, в зависимости от обстоятельств. Пациенты с пропущенными значениями будут попарно исключены из анализа. κ-критерий Коэна будет использоваться для определения согласия внутри и между наблюдателями в отношении классификаций ЭКГ и принятия решений по ACO.

Анализ Каплана-Мейера будет проведен для определения совокупных долгосрочных показателей смертности в различных подгруппах ЭКГ. Смертность в группах будет сравниваться с использованием лог-рангового теста. Модель регрессии Кокса будет использоваться для анализа выживаемости в соответствии с базальной оценкой риска GRACE, сроками вмешательства и статусом реваскуляризации. Базовые характеристики со значением P 0,05 или менее в одномерном анализе будут включены, а для выбора окончательных ковариат будет применена процедура понижения.

Чувствительность, специфичность и диагностическая точность подходов ЭКГ STEMI/NSTEMI или OMI/NOMI будут рассчитываться с использованием анализа рабочих характеристик приемника. Поскольку эти параметры сильно зависят от претестовой вероятности заболевания, а претестовая вероятность ОСО и отдаленная смертность тесно связаны с типом проявления, исследователи также будут повторять эти анализы после взвешивания случаев для общего числа случаев. госпитализации в период исследования.

Статистический анализ будет проводиться с помощью SPSS (версия 24.0; SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс) и программного обеспечения MedCalc (версия 18.2.1 [оценочная версия]; MedCalc Software, Остенде, Бельгия).

5. Мониторинг безопасности и отчетность по формам исследования REDCap требуют активного сбора внутрибольничных нежелательных явлений для мониторинга и отчетности о любых внутрибольничных нежелательных явлениях. Для наблюдения за безопасностью и ходом исследования был создан Независимый совет по мониторингу безопасности данных (DSMB). DSMB собирался посредством телеконференции в течение досудебного периода после регистрации 20% выборки участников и будет продолжать встречаться после каждого последующего этапа регистрации 20%. Основной целью DSMB является мониторинг этапов регистрации и безопасности вмешательств. Будет тщательно контролироваться четырехбалльная комбинированная конечная точка безопасности: (1) размер инфаркта миокарда по 48-часовому тропонину, фракция выброса и индекс движения стенок; (2) целостность коронарного вмешательства при внутригоспитальном тромбозе стента; (3) целостность внутрибольничной помощи за счет внутрибольничной интубации, внутрибольничной сердечно-легочной реанимации и внутрибольничной смертности и (4) долгосрочная терапия после выписки. Если статистически значимое увеличение этой четырехбалльной комбинированной конечной точки безопасности наблюдается в любой из групп исследования после включения любых 20% размера выборки участников, DSMB вынесет рекомендацию относительно пересмотра, перестановки или потенциального исключения участники исследования или учебный центр.

6. Честность исследования. Исследование представляет собой исследование, инициированное исследователем, проводимое под эгидой Турецкого общества кардиологов. Турецкое общество кардиологов поддерживает группу исследователей в разработке дизайна исследования и организации участвующих центров. Руководящий комитет наблюдает за процессами набора персонала, получения согласия и согласия, последующего контроля и обеспечивает достоверность и целостность полученных данных. Исследование одобрено Советом по этике Университета Мармара (09.2021.523), любые изменения в протоколе или центрах будут рассматриваться этим советом. Исследование будет проводиться в соответствии с рекомендациями надлежащей клинической практики.