Tid for et diagnostisk paradigmeskifte fra STEMI/NSTEMI til OMI/NOMI (DIFOCCULT-3)

I. BAKGRUNN OG BETYDNING

Pasientene med akutt koronar okklusjon (ACO) eller potensielt overhengende okklusjon, med utilstrekkelig kollateral sirkulasjon, har myokard som er i fare for infarkt med mindre de gjennomgår umiddelbar reperfusjon via trombolytika eller perkutan koronar intervensjon (PCI). En av de viktigste oppgavene innen akuttkardiologi er å umiddelbart identifisere akutt koronar okklusjon (ACO) hjerteinfarkt (OMI) blant alle pasienter som har symptomer forenlig med akutt hjerteinfarkt (MI), og skille dem fra de uten MI, og fra de med MI som ikke har pågående myocyttap (Non-OMI eller NOMI) som kan behandles med medisinsk terapi og for hvem potensielt skadelige invasive intervensjoner kan utsettes. Elektrokardiogrammet (EKG) spiller en sentral rolle i denne prosessen.

Tilstedeværelse eller fravær av ST-segment elevasjon (STE) brukes hovedsakelig til å definere pasienter som trenger emergent koronar revaskularisering, siden subgruppeanalyser av Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) metaanalyse indikerte at pasienter med STE på EKG oppnår noe bedre. overlevelse fordel fra emergent reperfusjon. Etter finjustering av STE-cutoffs brukt i denne analysen, ble universelt vedtatte STEMI-kriterier det gjeldende retningslinjestøttede EKG-paradigmet.

Bevisene samlet de siste 20 årene indikerer imidlertid at det fortsatt er rom for betydelig forbedring. Selv om pasienter med ACO er gruppen som antas å ha nytte av emergent reperfusjonsterapi, undersøkte ikke fibrinolytiske studier tilstedeværelse eller fravær av ACO blant innrullerte pasienter. Dessuten fokuserte de ikke spesifikt på EKG-funn, inkludert STE; fire av de ni forsøkene brukte til og med ikke EKG for registrering, og de resterende fem definerte sin versjon av STE med varierende cutoffs og uten spesifiserte målemetoder. For å forene ulike STE-kriterier brukt i ulike studier, sammenlignet flere etterforskere STE hos normale forsøkspersoner og pasienter med MI. Imidlertid brukte ingen av studiene sitert i den nåværende universelle definisjonen av MI ACO på angiografi som et endepunkt, så disse kriteriene var faktisk ikke designet for å skille STEMI fra ikke-STEMI.

I løpet av de siste 20 årene har flere etterforskere, inkludert vår gruppe, vist at andre faktorer enn STE, inkludert STE av størrelsesorden mindre enn de anbefalt av retningslinjene (men i kombinasjon med andre funksjoner), kan hjelpe med å diagnostisere ACO eller ekskludere det. Proporsjonalitet, som dessverre er helt fraværende i STEMI-kriteriene, er en vanlig faktor i de fleste av disse studiene: proporsjonalitet er ideen om at enhver mengde STE eller STD, eller T-bølgestørrelse, må vurderes i forhold til QRS-amplituden. Mange andre ledetråder bør også tas i betraktning når man skiller STE på grunn av ACO fra andre årsaker til STE, som er beskrevet i detalj i nylige anmeldelser publisert av vår gruppe.

Studier viser at gjeldende STEMI-kriterier går glipp av nesten en tredjedel av ACO med det resultat at denne uheldige pasientgruppen, merket som ikke-STEMI, blir fratatt ny reperfusjonsterapi. Mange studier viste at omtrent en tredjedel til en femtedel av pasientene med ACO hadde lik eller mindre enn 1 mm STE, hyperakutte T-bølger, ikke-sammenhengende STE-mønstre, etc. Disse pasientene er dessverre fratatt ny reperfusjonsbehandling, og ACO blir først funnet etter at økende troponinnivå identifiserer dem som å ha MI og de gjennomgår et angiogram neste dag. Videre kan denne andelen være undervurdert, siden en stor prosentandel av totale trombotiske okklusjoner er spontant reperfundert på dette tidspunktet; dessverre bare etter et betydelig tap av myokard. Disse funnene er svært relevante og viktige, ettersom de med ukjent ACO hadde høyere kort- og langtidsrisiko for dødelighet.

Det er ikke klart hvorfor en sykdom med kjent patofysiologi (ACO) ble navngitt med et unøyaktig surrogat-EKG-tegn (Q-wave MI/non-Q-wave MI eller STEMI/non-STEMI) i stedet for selve det patologiske substratet (ACO- MI/ikke-ACO-MI eller OMI for kort), men denne grunnleggende feilen skapte viktige implikasjoner for vår nåværende praksis. Som kort skissert ovenfor, kan ACO gjenkjennes pålitelig ved hjelp av mange andre EKG-funn, slik som mindre STE som ikke oppfyller STEMI-kriteriene, STE som ikke er proporsjonal med foregående QRS, uvanlige mønstre med sammenhengende avledninger som viser motsatte ST-avvik og noen mønstre som ikke viser STE ved alle.

Nylig sammenlignet den DIagnostiske nøyaktigheten av elektrokardiogrammet for akutt koronar OKKLUSJON som resulterer i hjerteinfarkt (DIFOCCULT), OMI/ikke-OMI-tilnærming med STEMI/ikke-STEMI-paradigme. Dette er den største studien spesielt designet for å stille spørsmål ved STEMI/ikke-STEMI-paradigmet, der et sett med forhåndsdefinerte EKG-funn i tillegg til STEMI-kriterier ble brukt, og det endelige resultatet var et sammensatt ACO-endepunkt. I samsvar med de tidligere observasjonene ble over en fjerdedel av pasientene som opprinnelig ble klassifisert som å ha ikke-STEMI, reklassifisert av EKG-kontrollørene, blindet for alle utfallsdata, som å ha OMI. Denne undergruppen hadde en høyere frekvens av ACO, myokardskade og både sykehus- og langtidsdødelighet sammenlignet med ikke-OMI-gruppen. OMI/ikke-OMI-tilnærmingen til EKG hadde en overlegen diagnostisk nøyaktighet sammenlignet med STE/ikke-STEMI-tilnærmingen i prediksjonen av både ACO og langtidsdødelighet.

II. HYPOTESEN

Vår hypotese er at den nye OMI/NOMI-tilnærmingen vil være overlegen det etablerte STEMI/NSTEMI-paradigmet i tidlig påvisning av ACO, begrense infarktstørrelsen, redusere rehospitaliseringer og viktigst av alt, redusere dødeligheten.

III. METODER

1. Søknad om Institutional Review Board (IRB)/Ethics Board-godkjenning IRB/Ethics Board-godkjenning innhentes fra Marmara University Ethical Board. Senere modifikasjoner vil bli vurdert av Başakşehir Pine og Sakura City Hospital Ethical Board. Hver hovedetterforsker ved hvert enkelt studiested vil bli pålagt å innhente godkjenning fra IRB/Etikkstyret fra sin egen institusjon.

2. Studiepopulasjon Voksne pasienter (alder >18 år) som er innlagt i akuttmottaket med et klinisk bilde forenlig med akutt koronarsyndrom vil bli screenet for innrullering i studien. pasienter med EKG eller klinisk (se nedenfor) diagnose av akutt hjerteinfarkt vil bli registrert i studien.

   Et EKG vil bli tatt så snart som mulig hos alle screenede pasienter, og serie-EKG vil bli tatt hvis den første ikke er diagnostisk. EKG-ene vil bli skannet og digitalisert via en kunstig intelligens (AI)-drevet mobiltelefonapplikasjon. Dersom pasienten får en STEMI- eller OMI-diagnose ved EKG eller klinisk gestalt (refraktær smerte, hemodynamisk ustabilitet, arytmi, hjertestans) vil de bli inkludert i studien selv om de senere troponinresultatene blir negative. Dersom EKG ikke er diagnostisk for OMI eller STEMI, vil en hjerteinfarktdiagnose med positivt troponin være nødvendig for inkludering i studien. I henhold til 4. universelle definisjon av MI vil begrepet akutt MI brukes når det er akutt myokardskade (deteksjon av økning og/eller fall av cTn-verdier med minst én verdi over øvre grense for 99. persentil) med minst én av følgende kliniske indikatorer for akutt myokardiskemi:

   • Symptomer på myokardiskemi;
   • Nye iskemiske EKG-forandringer;
   • Utvikling av patologiske Q-bølger;
   • Imaging bevis på nytt tap av levedyktig myokard eller ny regional veggbevegelsesavvik i et mønster som samsvarer med en iskemisk etiologi;
   • Identifikasjon av en koronar trombe ved angiografi eller obduksjon;
   • Post mortem demonstrasjon av akutt aterotrombose i arterien som forsyner det infarkterte myokardiet.

   Alle ikke-prosedyrerelaterte (unntatt type 4a og 5 MI), inkludert type 1 (MI forårsaket av aterotrombotisk koronarsykdom som vanligvis utløses av aterosklerotisk plakkforstyrrelse (ruptur eller erosjon)), type 2 (bevis på ubalanse mellom myokardialt oksygen) tilbud og etterspørsel uten tilknytning til akutt aterotrombose), type 3 (hjertedød hos pasienter med symptomer som tyder på myokardiskemi og antatt nye iskemiske EKG-forandringer før cTn-verdier blir tilgjengelige eller unormale) og type 4b og c (stent/stillas trombose ore restenose assosiert med perkutan koronar intervensjon) vil bli inkludert i studien. Pasienter med myokardskade (enten akutt, som ved akutt hjertesvikt eller myokarditt, eller kronisk, som ved kronisk nyresykdom eller stabilt økte troponinnivåer med strukturell hjertesykdom) uten iskemi (ovennevnte etter kliniske indikatorer for akutt myokardiskemi) vil bli ekskludert fra studien.

   Inkluderings- og eksklusjonskriteriene er oppsummert nedenfor. Inklusjonskriterier Alder >18 år EKG og/eller klinisk diagnose av akutt hjerteinfarkt

   Eksklusjonskriterier Aktiv graviditet eller mistanke om graviditet Avvisning eller tilbaketrekking av samtykke Unnlatelse av å erverve noen av pre-deltakelses-EKG-ene Ikke-iskemisk myokardskade Anvendelse av trombolytisk terapi i stedet for primær PCI Re-okklusjon av den skyldige lesjonen etter intervensjon* Ny karokklusjon under sykehusopphold*

   *Ekskludering fra sluttanalyser.

   Randomisering Pasientene vil bli randomisert til gjeldende STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI tilnærminger ved bruk av en klynge randomisert studiedesign. Selv om STEMI/NSTEMI-tilnærmingen er den gjeldende normen (en diagnose av STEMI krever emergent kateterisering, mens pasientene med NSTEMI stabiliseres først og deretter elektivt gjennomgår kateterisering med mindre det er høyrisiko-funksjoner), ville det være uetisk for en EKG-anmelder, som er opplært i å gjenkjenne tegn på at ACO ikke oppfyller gjeldende STEMI-kriterier, for å suspendere emergent reperfusjonsbehandling etter at en OMI-diagnose er blitt stilt. Derfor kan ikke EKG-tolkene som er opplært i OMI-diagnose randomiseres til STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI-tilnærminger. Derfor vil gruppene randomiseres på følgende måte: I hvert senter vil en STEMI/NSTEMI og en OMI/NOMI intervensjonsgruppe bli dannet. Etter at disse to gruppene er dannet, vil pasientene blokk-randomiseres til STEMI/NSTEMI og OMI/NOMI kohorter i henhold til teamet på vakt, dvs. tilnærmingen som senteret vil følge på en bestemt dag vil bli definert av teamet på plikt. Intervensjonskardiologene i begge grupper skal sikres tilsvarende erfaringsnivå (i form av år med opplæring, og angiografi og primære PCI-tall siste år).

   Alle mulige førstehjelpere i nettverket til et studiesenter (som kontakter pasienten først, ifølge senteret kan dette enten være en henvisende lege, en akuttlege eller en kardiolog) vil få en AI-drevet applikasjon for EKG-diagnose. Disse responderne vil motta diagnostiske spørsmål fra applikasjonen i henhold til senterets vakthavende team. Hvis et OMI-teammedlem er på vakt, vil EKG-tolkningen være OMI eller ikke-OMI. Hvis et STEMI-teammedlem er på vakt, vil EKG-tolkningen bli deaktivert og vil lese "følg standardbehandling". Den første responderen vil dermed velge å gå for kateterisering basert på denne tilnærmingen, og enten det er etter OMI- eller STEMI-paradigmet, vil pasienten bli registrert tilsvarende og årsaken til at man fortsetter til kateteriseringslaboratoriet vil bli skrevet på studieskjemaet (eller elektronisk ark på den dedikerte nettsiden).

   I STEMI/NSTEMI-armen vil bidragsyterne blindt fortsette sin vanlige praksis, EKG-tolkning og beslutning om å aktivere kateteriseringslaboratoriet vil bli gjort som vanlig. STEMI/NSTEMI-gruppen vil bruke følgende kriterier for diagnostisering av STEMI: (1) Ny ST-segmenthøyde ved J-punktet i to sammenhengende avledninger med kuttpunktet: ≥ 1 mm i alle avledninger bortsett fra avledninger V2- V3 hvor følgende kuttpunkter gjelder: ≥2 mm hos menn ≥40 år; ≥2,5 mm hos menn <40 år, eller ≥1,5 mm hos kvinner uavhengig av alder, og (2) et topp troponinnivå over 99. persentil med en karakteristisk rask stigning og fall (retrospektivt) og (3) et klinisk bilde forenlig med akutt koronar syndrom. Hvis beslutningen om å gå videre til kath-laboratoriet kun ble tatt med det første kriteriet, vil deltakeren forbli i studien, selv om det andre kriteriet ikke er oppfylt. Pasientene som kun oppfyller kriteriene (2) og (3) vil bli klassifisert som NSTEMI.

   I OMI/NOMI-gruppen er algoritmen definert i DIFOCCULT-studien (Aslanger et al. I J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) eller den AI-drevne applikasjonsdiagnosen vil bli brukt for EKG-diagnose. Derfor vil en OMI-EKG-diagnose ikke være begrenset til en AI-drevet app, men kan også gjøres av en menneskelig EKG-tolk på grunn av et enkelt EKG eller serielle EKG-endringer (1). I tillegg vil (2) et topp troponinnivå over 99. persentil rask stigning og fall (retrospektivt) og (3) et klinisk bilde forenlig med akutt koronarsyndrom være nødvendig. Hvis avgjørelsen om å fortsette akutt til katelaboratoriet kun ble tatt med det første kriteriet, vil deltakeren forbli i studien, selv om det andre kriteriet ikke er oppfylt. Pasientene som ikke oppfyller EKG-OMI-kriteriene vil bli klassifisert som NOMI, hvis: (1) et topp troponinnivå over 99. persentil rask stigning og fall (retrospektivt) og (2) et klinisk bilde forenlig med akutt koronarsyndrom er tilstede.

   STEMI- og OMI-pasienter (vil bli tatt som STEMI-ekvivalenter for terapeutiske formål) vil bli behandlet i henhold til gjeldende STEMI-retningslinjer, mens NSTEMI- og NOMI-pasienter behandles i henhold til gjeldende NSTEMI-retningslinjer. En egen diagnosegruppe med 'sannsynlig OMI' og 'høyrisiko-STEMI' er også tillatt for pasienter som ikke oppfyller STEMI/OMI-kriteriene, men som trenger akutt kateterisering for andre høyrisikofunksjoner eller høy klinisk mistanke for å ha en ACO. Disse pasientene vil også bli behandlet etter gjeldende retningslinjer. Pasienter vil imidlertid bli ekskludert fra analyse dersom deres tidlige kateterisering er basert utelukkende på sosiale eller logistiske hensyn, og ikke basert på det medisinske behovet. For eksempel vil en pasient bli ekskludert hvis han/hun blir brakt til cath lab tidlig basert på den umiddelbare tilgjengeligheten av cath lab eller fordi pasienten allerede er planlagt for elektiv koronar angiografi. Pasientene som har alternative diagnoser (myokarditt, perikarditt, lungeemboli etc.), men som ikke ble inkludert på grunn av en klinisk eller EKG-diagnose av STEMI/NSTEMI eller OMI/NOMI vil bli ekskludert fra studien. Tilsvarende vil pasienter uten karakteristisk troponinkinetikk som ikke ble inkludert på grunn av en klinisk eller EKG-diagnose av STEMI/NSTEMI eller OMI/NOMI, ekskluderes fra studien.

   Endepunkter Det primære sammensatte endepunktet er dødelighet av alle årsaker og re-hospitalisering av alle årsaker under oppfølging. Det co-primære endepunktet er mortalitet av alle årsaker og re-hospitalisering av alle årsaker i OMI (+) STEMI (-) pasientundergrupper. De sekundære sammenligningene vil bli gjort for tilstedeværelse av ACO på angiogram, falsk positiv kateteriseringslaboratorieaktiveringshastighet, infarktstørrelsen som definert av 24-72 timers topp troponin, veggbevegelsesscoreindeks (WMSI), venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF), HLR, intubasjon og dødelighet på sykehus. Disse vil bli analysert både med intensjon om å behandle og etter protokolltilnærminger.

   Estimert antall emner som skal sendes inn:

   Det ble estimert at registrering av 3472 deltakere ville gi studien en statistisk kraft på 95 % for å oppdage en 4 % absolutt reduksjon i kombinert primært endepunkt i OMI/NOMI-tilnærming sammenlignet med STEMI/NSTEMI-tilnærming (fra 25 % til 21 %) med bruk av en tosidig test på 0,05-nivå, med en prediksjon på ytterligere 25 % OMI i NSTEMI-kohort. Tilsvarende ville 2351 deltakere være nødvendig for å oppdage en 5 % forskjell i areal under kurve (AUC, fra 0,750 til 0,700) for sammenligning av den prediktive nøyaktigheten til to tilnærminger for primære utfall. For det co-primære resultatet vil totalt 698 OMI (+) STEMI (-) deltakere gi studien en statistisk kraft på 95 % for å oppdage en 6 % absolutt reduksjon i det kombinerte primære endepunktet i OMI/NOMI-tilnærmingen sammenlignet med STEMI /NSTEMI-tilnærming (fra 15 % til 8 %) med bruk av en tosidig test på 0,05-nivå. Dette tilsvarer en omtrentlig total prøvestørrelse på 4000 pasienter, med en prediksjon på 1:1,5 STEMI/NSTEMI-ratio og en frekvens på 25 % OMI i NSTEMI-kohort. Imidlertid er det planlagt en ettårig påmeldingsvarighet, som forventes å melde over 5000 pasienter (med en 1:1,5-2 STEMI/NSTEMI ratio) inn i studien. Dette totale antallet forventes også å gi studien en statistisk kraft på 95 % for å oppdage minst 10 % relativ reduksjon i infarktstørrelse, 10 % bedre venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon og 10 % bedre veggbevegelsesscoreindeks STEMI (-) OMI (+) pasienter som gjennomgikk tidlig revaskularisering i OMI-armen sammenlignet med de som gjennomgikk revaskularisering med standard timing i STEMI/NSTEMI-tilnærming, med en prediksjon på ytterligere 25 % OMI i NSTEMI-kohort.

3. Deltakende sentre Oppført andre steder.
4. Datainnsamling Fra 1. september 2024 vil AI-drevet EKG-app bli distribuert til de henvisende sykehusene av de deltakende sentrene. Studien starter ved alle deltakende sentre 1. oktober 2024. Et dedikert nettsted (difoccult.org) vil bli brukt for dataregistrering og lagring. Studiedata samles inn og administreres ved hjelp av REDCap-verktøyet (Research Electronic Data Capture) som er vert på en dedikert server. REDCap er en sikker, nettbasert programvareplattform designet for å støtte datafangst for forskningsstudier, og gir (1) et intuitivt grensesnitt for validert datafangst; (2) revisjonsspor for sporing av datamanipulering og eksportprosedyrer; (3) automatiserte eksportprosedyrer for sømløs datanedlasting til vanlige statistiske pakker; og (4) prosedyrer for dataintegrasjon og interoperabilitet med eksterne kilder.

Grunnlinjevariabler Innsamlede grunnlinjevariabler og deres definisjoner er oppført i REDCap-utskriften i tilleggsfilen. Kort fortalt vil følgende grunnlinjevariabler legges inn i studieregnearket: Senterspesifikt registreringsnr., protokollnr., kohort, alder, kjønn, tidligere hjerteinfarkt, tidligere historie med PCI eller CABG, tilstedeværelse eller fravær av diabetes (medisinering) bruk eller HbA1c>6,5), dyslipidemi (LDL ≥160 mg/dL eller bruk av antilipidmedisiner), hypertensjon (medikamentbruk eller gjennomsnittlig blodtrykk over 140/90 mmHg under sykehusopphold), røyking (nåværende røyker eller tidligere røyker med om 1 år), kronisk nyresykdom (baseline kreatininnivå større enn øvre normalgrense), innleggelsessystolisk blodtrykk, innleggelsespuls, innleggelseskreatininnivå, innleggelseshemoglobinnivå, Killip-time ved innleggelse, innleggelse troponin T-nivå (fra en blodprøve tatt før, under eller akkurat etter koronar angiografi eller ved innleggelse i akuttmottaket), 24, 48 og 72 timer troponinnivå (maksimalt troponinnivå under sykehusopphold), ejeksjonsfraksjon, veggbevegelsesscoreindeks, tid fra konstant smerte til EKG, tid fra EKG til PCI ( vil bli beregnet fra systemregistreringer), infarktrelatert arterie, antall syke kar, antall ekstra lesjoner behandlet, dødelighet på sykehus, gjenoppliving på sykehus, intubasjon på sykehus, langtidsdødelighet. Fra disse parametrene, baseline GRACE-risikoscore, vil endringen i troponinverdien i de første 24 timene bli beregnet.

Elektrokardiogram

EKG vil bli innhentet etter standard konvensjoner. Hvis det første EKG er ikke-diagnostisk, vil serielle EKG bli tatt hvert 15. minutt i en time og det første diagnostiske EKG vil bli brukt i analysene. Hvis alle er ikke-diagnostiske, kan legen fortsatt bruke tilleggsverktøy som det kliniske bildet, ekkokardiogram ved sengen, troponinresultater for å diagnostisere "høyrisiko NSTEMI" eller "mulig OMI". Alle EKG-er før intervensjon og minst ett EKG før utskrivning vil bli lastet opp til en sentral skydatabase for å bli gjennomgått i etterkant av kjernelaboratorieforskere. Fraværet av et teknisk adekvat pre-kath EKG vil være en grunn til ekskludering av deltakeren. Hvis EKG-diagnose ikke er forenlig med inklusjonskriteriene for den tildelte gruppen, vil dette bli notert og pasienten vil bli ekskludert fra analysene per protokoll. Følgende koding vil bli brukt for EKG:

Type 1-EGG: Ny ST-segmenthøyde ved J-punktet i to sammenhengende ledninger med skjæringspunktet: ≥ 1 mm i alle ledninger bortsett fra ledninger V2-V3 der følgende kuttpunkter gjelder: ≥ 2 mm hos menn ≥ 40 år; ≥ 2,5 mm hos menn < 40 år, eller ≥ 1,5 mm hos kvinner uavhengig av alder.

Type 1a: Amplituden, morfologien, omfanget av STE og tilstedeværelsen av tilleggsfunn (hyperakutte T-bølger, Q-bølger, terminal QRS-forvrengning) gjør EKG svært tydelig for MI, antagelig på grunn av akutt, trombotisk okklusjon. Disse EKG-ene vil bli inkludert i både STEMI- og OMI-definisjoner.

Type 1b: Det er ST-segmenthøyde som oppfyller kriteriene for STEMI, men det er usikkert om det skyldes MI eller en annen tilstand, som benign variant STE, venstre ventrikkel hypertrofi, venstre grenblokk, tidligere MI, perikarditt, osv. Disse EKGene vil inngå i STEMI-definisjonen, men ikke i OMI-definisjonen, med mindre det er flere funn som er mistenkelige for akutt koronar okklusjon som følger: Differensialdiagnose for benign variant STE: Type 1b, hvis oppfyller STEMI-kriteriene. Men omklassifisert som Type 2b, hvis Aslanger/Smith-formelen er positiv. Aslangers formel: (R-bølgeamplitude i bly V4 + QRS-amplitude i V2) - (QT-intervall i millimeter + STE60 i V3) <12 (Aslanger E Am J Cardiol, 2018). Differensialdiagnose for venstre ventrikkelhypertrofi: Type 1b med mindre ST-segmentet til R-S-bølgestørrelsen er lik eller større enn 15 % (indikerer da OMI, Type 2b) (Armstrong EJ et al. Am J Cardiol, 2012, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Differensialdiagnose for isolert venstre grenblokk: Vil bli kodet som Type 1b, med mindre ett av de modifiserte Sgarbossa-kriteriene er positivt (indikerer da OMI, Type 2b): ≥ 1 avledning med ≥1 mm konkordant ST-elevasjon, ≥ 1 avledning av V1-V3 med ≥ 1 mm konkordant ST-depresjon, ≥ 1 bly hvor som helst med ≥ 1 mm STE og proporsjonalt overdreven discordant STE, som definert av ≥ 25 % av dybden til den foregående S-bølgen (Smith SW et al. Ann Emerg Med 2012). Differensialdiagnose for tidligere MI: Type 1b, med mindre Smiths regel er positiv (indikerer da OMI, Type 2b): Smiths regel: Hvis en hvilken som helst avledning mellom V1-V4 har en T-bølgeamplitude til QRS amplitudeforhold større enn eller lik 0,36 (Klein LR et al. Am J Emerg Med 2015). Differensialdiagnose for perikarditt: Type 1b, med mindre det er ST-depresjon i aVL (indikerer da OMI, Type 2b) (Bischof JE et al. Am J Emerg Med. 2016).

Type 1c: Det er ST-segmenthøyde som oppfyller kriteriene for STEMI, men det er også T-bølgeinversjon og patologiske Q-bølger som indikerer subakutt MI. Disse EKG-ene vil bli ekskludert fra analyser per protokoll, siden disse pasientene har ACO på angiogram og høyere langtidsdødelighet, men får liten, om ikke noen, fordel av reperfusjon med begge tilnærmingene. Pasienter med bevarte QRS-komplekser (Wellens mønster) vil bli inkludert i type 2c EKG.

Type 2 EGG: EKG som oppfyller kriteriene for akutt myokardiskemi anbefalt av den fjerde universelle definisjonen av MI.

Type 2a: EKG har "primær", dvs. kan ikke forklares fullstendig som sekundært til en depolarisasjonsforstyrrelse, ST-segmentdepresjon eller T-bølgeinversjon som er ikke-diagnostisk for STEMI, men som er diagnostisk for myokardiskemi.

Type 2b: Oppfyller ikke anbefalte kriterier for STEMI, men svært antydende for ACO, til tross for at den er subtil og vanskelig. Mulige funn er mindre STE med eller uten mindre resiprok ST-depresjon som ikke oppfyller STEMI-kriterier, hyperakutte T-bølger eller DeWinters mønster, subtil fremre STE vanskelig å skille fra benign variant STE og ikke-konsekutiv STE. Disse EKG-ene vil bli inkludert i OMI-definisjonen, men ikke i STEMI-definisjonen. Den detaljerte algoritmen definert i DIFOCCULT-studien (Aslanger et al. I J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) vil bli brukt for å gjenkjenne disse EKG-ene.

Type 2c: Pasienter med bevarte QRS-komplekser (Wellens' mønster), med eller uten noe STE, men med signifikant T-bølgenegativitet vil inkluderes i type 2c EKG. Disse EKG-ene vil bli ekskludert fra analyser per protokoll, siden disse pasientene kanskje ikke får nytte av emergent reperfusjon i begge tilnærmingene.

Type 3 EKG: Uspesifikt EKG som er unormalt, men ikke-diagnostisk for noen form for akutt koronarsyndrom. Mindre abnormiteter inkludert venstre ventrikkel hypertrofi uten ST-T endringer, arytmier, impulsgenerering og ledningssykdommer etc.

Type 4 EKG: Helt normalt EKG.

AI-drevet EKG-applikasjon I OMI/NOMI-arm kan EKG-er digitaliseres og tolkes av AI-drevet EKG-applikasjon prospektivt. I STEMI/NSTEMI arm vil tolking gjøres retrospektivt.

Etter at studien er fullført, vil EKG-er i begge studiearmene bli gjennomgått og kodet som definert ovenfor for intensjon-å-behandling og per-protokoll-analyser. Dette gjøres av to separate EKG-tolker. Skulle det være uoverensstemmelse mellom disse tolkene, vil en tredje tolk (fra dataovervåkingsstyret) bli konsultert.

Type 1a, 1b og 1c EKG vil bli ansett som kompatible med STEMI. Type 1a, 2b og 2c EKG vil bli ansett som kompatible med OMI-diagnose.

Troponiner Troponinnivået vil bli målt ved innleggelse, hver time om nødvendig for diagnosen, hver 6. time til det topper seg etter at en MI-diagnose er stilt, og deretter daglig. 24-72 timers topp troponinnivå (vanligvis 48 timer) vil bli brukt som et surrogat for infarktstørrelse.

Angiogrammer Koronar angiografi vil bli utført i henhold til standard konvensjoner. Hvert angiogram vil bli gjennomgått av to intervensjonalister. Skulle det være uoverensstemmelse mellom disse tolkene, vil en tredje tolk (fra dataovervåkingsstyret) bli konsultert.

Følgende punkter vil bli notert for tilstedeværelsen av en ACO: (1) TIMI-strømningsnivået (Trombolysis in Myocardial Infarction Study) i det infarktrelaterte karet. Tilstedeværelsen av velutviklede sikringer til det distale karet, utseendet til den totale okklusjonen, hvor lett det er å krysse ledetråden, vil også bli vurdert for å avgjøre om den totale okklusjonen er akutt. Ved behov vil også primæroperatør bli kontaktet. (2) Tilstedeværelsen av en akutt lesjon med definitive skyldige trekk, som ble definert basert på flere angiografiske egenskaper, inkludert kritisk stenose, uregelmessige lesjonsgrenser, tilstedeværelse av angiografisk trombe eller farging.

ACO-beslutning

Fordi den infarktrelaterte arterien spontant kan åpne seg ved tidspunktet for angiogrammet eller total okklusjon kan være av kronisk natur, defineres en sammensatt ACO som bruker følgende kriterier:

1. En akutt skyldig lesjon med TIMI 0-2 flow PLUSS et topp troponinnivå lik eller større enn 5 ganger ULN PLUS minst 20 % økning i løpet av de første 24 timene
2. En svært forhøyet topp (for troponin T>1000 ng/ml og for troponin I 200 ganger gjennomsnittet av ULN (kjent for å være sterkt korrelert med ACO)) uten en åpenbar alternativ diagnose eller med støttende bevis (EKG-evolusjon, synderen ser ut) lesjon på angiogram i et koronarterritorium som er kompatibelt med EKG/ekkokardiografisk område som er bekymret)
3. hjertestans før noen troponinøkning har blitt dokumentert med støttende kliniske bevis på mulig ACO.

Oppfølging Siste deltaker i studien vil bli fulgt inntil ett år. Overlevelsesstatus og re-hospitalisering vil bli sjekket fra den nasjonale databasen og en telefonsamtale om nødvendig.

Statistisk analyse Baseline-karakteristikk vil bli oppsummert ved hjelp av standard beskrivende statistikk. Sammenligninger av relevante parametere mellom grupper vil bli utført med kjikvadrat, Fishers eksakte test, Mann-Whitney U og student t-test, etter behov. Pasienter med manglende verdier vil bli ekskludert parvis fra analyser. En Cohens κ-test vil bli brukt for å bestemme intra- og inter-observatøravtalen for EKG-klassifiseringer og ACO-vurdering.

Kaplan-Meier-analyse vil bli utført for å bestemme den kumulative langsiktige dødeligheten i forskjellige EKG-undergrupper. Dødeligheten på tvers av grupper vil bli sammenlignet ved hjelp av en log-rank test. En Cox-regresjonsmodell vil bli brukt til å utføre en overlevelsesanalyse i henhold til basal GRACE-risikoscore, intervensjonstidspunkt og revaskulariseringsstatus. Baseline-karakteristikker med en P-verdi på 0,05 eller mindre i den univariate analysen vil bli inkludert og en nedtrappingsprosedyre vil bli brukt for valg av endelige kovariater.

Sensitiviteten, spesifisiteten og diagnostisk nøyaktighet til STEMI/NSTEMI- eller OMI/NOMI-EKG-tilnærminger vil bli beregnet ved hjelp av analyse av mottakerdriftskarakteristikk. Siden disse parameterne er svært avhengige av pre-test sannsynligheten for sykdommen og pre-test sannsynlighet for ACO og langtidsdødelighet er nært knyttet til presentasjonstypen, vil etterforskerne også gjenta disse analysene etter å ha veid tilfeller for det totale antallet av sykehusinnleggelser i studietiden.

Statistiske analyser vil bli utført med SPSS (versjon 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) og MedCalc Software (versjon 18.2.1 [Evalueringsversjon]; MedCalc Software, Oostende, Belgia).

5. Sikkerhetsovervåking og rapportering Studie REDCap-skjemaer nødvendiggjør at uønskede hendelser på sykehus aktivt samles inn for å overvåke og rapportere eventuelle uønskede hendelser på sykehus. Et uavhengig Data Safety Monitoring Board (DSMB) er opprettet for å overvåke sikkerheten og fremdriften av forsøket. DSMB kom sammen via telekonferanse i løpet av prøveperioden, ved påmelding av 20 % av deltakerprøvestørrelsen, og vil fortsette å møtes etter hver påfølgende 20 % påmeldingsmilepæl. Hovedmålet til DSMB er å overvåke registreringsmilepæler og sikkerheten til intervensjonene. Et firepunkts kombinert sikkerhetsendepunkt vil bli overvåket nøye: (1) hjerteinfarktstørrelse med 48 timer troponin, ejeksjonsfraksjon og veggbevegelsesscoreindeks; (2) integritet av koronar intervensjon ved stenttrombose på sykehus; (3) integritet av sykehusbehandling ved intubasjon på sykehus, hjerte- og lungeredning på sykehus og dødelighet på sykehus og (4) langtidsbehandling ved utskrivningsbehandling. Hvis det observeres en statistisk signifikant økning i dette firepunkts kombinerte sikkerhetsendepunktet i en av studiearmene etter registrering av 20 % av deltakerutvalgets størrelse, vil DSMB gi en anbefaling angående revisjon, omorganisering eller potensiell ekskludering av studiedeltakere eller studiesenteret.

6. Studiens integritet Studien er en etterforsker-initiert studie utført i regi av Turkish Society of Cardiology. Turkish Society of Cardiology støtter etterforskerteamet i å utvikle prøvedesignet og organisere de deltakende sentrene. Styringsgruppen fører tilsyn med prosessene for rekruttering, samtykke og samtykke, oppfølging og sikrer gyldigheten og integriteten til datainnsamlingen. Forsøket er godkjent av det etiske styret ved Marmara University (09.2021.523), enhver endring i protokoll eller sentre vil bli behandlet av dette styret. Studien vil bli utført i henhold til retningslinjer for god klinisk praksis.