É hora de uma mudança de paradigma diagnóstico de STEMI/NSTEMI para OMI/NOMI (DIFOCCULT-3)

I. ANTECEDENTES E SIGNIFICADO

Os pacientes com oclusão coronariana aguda (OAC) ou oclusão potencialmente iminente, com circulação colateral insuficiente, apresentam miocárdio com risco de infarto, a menos que sejam submetidos a reperfusão imediata via trombolíticos ou intervenção coronariana percutânea (ICP). Uma das tarefas mais importantes na cardiologia de emergência é identificar imediatamente o infarto do miocárdio (IAM) por oclusão coronariana aguda (ACO) entre todos os pacientes que apresentam sintomas compatíveis com infarto agudo do miocárdio (IM), e distingui-los daqueles sem IM, e de aqueles com IM que não apresentam perda contínua de miócitos (não-OMI ou NOMI) que podem ser tratados com terapia médica e para os quais intervenções invasivas potencialmente prejudiciais podem ser adiadas. O eletrocardiograma (ECG) desempenha um papel central neste processo.

A presença ou ausência de elevação do segmento ST (STE) é usada principalmente para definir pacientes que necessitam de revascularização coronariana emergente, uma vez que análises de subgrupos da meta-análise Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) indicaram que pacientes com STE no ECG ganham um resultado ligeiramente melhor. benefício de sobrevivência da reperfusão emergente. Após o ajuste fino dos pontos de corte do STE utilizados nesta análise, os critérios STEMI universalmente acordados tornaram-se o atual paradigma de ECG apoiado pelas diretrizes.

Contudo, as evidências acumuladas nos últimos 20 anos indicam que ainda há espaço para melhorias substanciais. Embora os pacientes com ACO sejam o grupo que se acredita beneficiar da terapia de reperfusão emergente, os estudos fibrinolíticos não investigaram a presença ou ausência de ACO entre os pacientes incluídos. Além disso, não se concentraram especificamente nos resultados do ECG, incluindo o STE; quatro dos nove estudos ainda não utilizaram ECG para inscrição, e os cinco restantes definiram sua versão do STE com pontos de corte variados e sem métodos de medição especificados. Para conciliar diferentes critérios de STE utilizados em vários estudos, vários investigadores compararam STE em indivíduos normais e pacientes com enfarte do miocárdio. No entanto, nenhum dos estudos citados na atual definição universal de IM utilizou ACO na angiografia como endpoint, pelo que estes critérios não foram concebidos para diferenciar STEMI de não STEMI.

Nos últimos 20 anos, vários investigadores, incluindo o nosso grupo, demonstraram que outros fatores além do STE, incluindo STE de magnitude inferior às recomendadas pelas diretrizes (mas em combinação com outras características), podem ajudar no diagnóstico ou exclusão da ACO. A proporcionalidade, que infelizmente está completamente ausente nos critérios de STEMI, é um fator comum na maioria desses estudos: proporcionalidade é a ideia de que qualquer quantidade de STE ou DST, ou tamanho da onda T, deve ser avaliada em relação à amplitude do QRS. Muitas outras pistas também devem ser levadas em consideração na diferenciação do STE por ACO de outras causas de STE, o que foi descrito detalhadamente em revisões recentes publicadas pelo nosso grupo.

Estudos mostram que os critérios atuais de STEMI falham em quase um terço do ACO, com o resultado de que este infeliz grupo de pacientes, rotulados como não-STEMI, são privados de terapia de reperfusão emergente. Muitos estudos mostraram que aproximadamente um terço a um quinto dos pacientes com ACO tinham STE igual ou inferior a 1 mm, ondas T hiperagudas, padrões de STE não contíguos, etc. Infelizmente, esses pacientes são privados de terapia de reperfusão emergente e a ACO só é encontrada após o aumento do nível de troponina identificá-los como tendo IM e eles serem submetidos a um angiograma no dia seguinte. Além disso, esta proporção pode estar subestimada, uma vez que uma grande percentagem do total de oclusões trombóticas é reperfundida espontaneamente neste momento; infelizmente, somente após uma perda substancial de miocárdio. Esses achados são altamente relevantes e importantes, pois aqueles com ACO não reconhecida apresentaram maior risco de mortalidade em curto e longo prazo.

Não está claro por que uma doença de fisiopatologia conhecida (ACO) foi nomeada com um sinal de ECG substituto impreciso (IM com onda Q/IM sem onda Q ou STEMI/não-STEMI) em vez do próprio substrato patológico (ACO- MI/não-ACO-MI ou OMI, abreviadamente), mas este erro fundamental criou implicações importantes para a nossa prática atual. Conforme brevemente descrito acima, o ACO pode ser reconhecido de forma confiável com a ajuda de muitos outros achados de ECG, como STE menor que não preenche os critérios de STEMI, STE desproporcional ao QRS anterior, padrões incomuns com derivações contíguas mostrando desvios ST opostos e alguns padrões que não mostram STE em todos.

Recentemente, o estudo de precisão diagnóstica do eletrocardiograma para oclusão coronariana aguda resultante de infarto do miocárdio (DIFOCCULT) comparou a abordagem OMI/não-OMI com o paradigma STEMI/não-STEMI. Este é o maior estudo projetado especificamente para questionar o paradigma STEMI/não STEMI, no qual foi utilizado um conjunto de achados de ECG predefinidos, além dos critérios STEMI, e o resultado final foi um endpoint composto de ACO. De acordo com as observações anteriores, mais de um quarto dos pacientes inicialmente classificados como não tendo IAMCSST foram reclassificados pelos revisores de ECG, cegos para todos os dados de resultados, como tendo OMI. Este subgrupo apresentou maior frequência de ACO, dano miocárdico e mortalidade hospitalar e em longo prazo em comparação ao grupo sem OMI. A abordagem OMI/não-OMI ao ECG teve uma acurácia diagnóstica superior em comparação com a abordagem STE/não-STEMI na previsão de ACO e mortalidade em longo prazo.

II. A HIPÓTESE

Nossa hipótese é que a nova abordagem OMI/NOMI será superior ao paradigma STEMI/NSTEMI estabelecido na detecção precoce de ACO, limitando o tamanho do infarto, reduzindo reinternações e, o mais importante de tudo, reduzindo a mortalidade.

III. MÉTODOS

1. Solicitação de aprovação do Conselho de Revisão Institucional (IRB)/Conselho de Ética A aprovação do Conselho de Ética/IRB é obtida no Conselho de Ética da Universidade de Marmara. Modificações posteriores serão analisadas pelo Başakşehir Pine e pelo Conselho de Ética do Sakura City Hospital. Cada investigador principal em cada local de estudo individual deverá obter a aprovação do conselho do IRB/Ética de sua própria instituição.

2. População do estudo Os pacientes adultos (idade >18 anos) admitidos no pronto-socorro com quadro clínico compatível com síndrome coronariana aguda serão avaliados para inscrição no estudo. pacientes com ECG ou diagnóstico clínico (veja abaixo) de infarto agudo do miocárdio serão incluídos no estudo.

   Um ECG será adquirido o mais rápido possível em todos os pacientes triados e ECGs seriados serão realizados se o primeiro não for diagnóstico. Os ECGs serão escaneados e digitalizados por meio de um aplicativo de telefone móvel alimentado por inteligência artificial (IA). Se o paciente obtiver um diagnóstico de STEMI ou OMI pelo ECG ou gestalt clínica (dor refratária, instabilidade hemodinâmica, arritmia, parada cardíaca), ele será incluído no estudo mesmo que os resultados posteriores da troponina sejam negativos. Se o ECG não for diagnóstico de OMI ou STEMI, será necessário um diagnóstico de infarto do miocárdio com troponina positiva para inclusão no estudo. De acordo com a 4ª definição universal de IM, o termo IM agudo será usado quando houver lesão miocárdica aguda (detecção de aumento e/ou queda dos valores de cTn com pelo menos um valor acima do limite superior da faixa do percentil 99) com pelo menos um dos seguintes indicadores clínicos de isquemia miocárdica aguda:

   • Sintomas de isquemia miocárdica;
   • Novas alterações isquêmicas no ECG;
   • Desenvolvimento de ondas Q patológicas;
   • Evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade de motilidade regional em um padrão consistente com etiologia isquêmica;
   • Identificação de trombo coronário por angiografia ou autópsia;
   • Demonstração post-mortem de aterotrombose aguda na artéria que irriga o miocárdio infartado.

   Todos os IM não relacionados ao procedimento (excluindo IM tipo 4a e 5), incluindo tipo 1 (IM causado por doença arterial coronariana aterotrombótica que geralmente é precipitada por ruptura da placa aterosclerótica (ruptura ou erosão)), tipo 2 (evidência de um desequilíbrio entre oxigênio miocárdico oferta e demanda não relacionada à aterotrombose aguda), tipo 3 (morte cardíaca em pacientes com sintomas sugestivos de isquemia miocárdica e presumíveis novas alterações isquêmicas no ECG antes que os valores de cTn se tornem disponíveis ou anormais) e tipo 4b e c (trombose de stent/scaf ou reestenose associada a intervenção coronária percutânea) será incluída no estudo. Pacientes com lesão miocárdica (aguda, como na insuficiência cardíaca aguda ou miocardite, ou crônica, como na doença renal crônica ou aumento estável dos níveis de troponina com doença cardíaca estrutural) sem isquemia (acima mencionados após indicadores clínicos de isquemia miocárdica aguda) serão excluídos do o estudo.

   Os critérios de inclusão e exclusão estão resumidos abaixo. Critérios de inclusão Idade >18 anos ECG e/ou diagnóstico clínico de infarto agudo do miocárdio

   Critérios de exclusão Gravidez ativa ou suspeita de gravidez Rejeição ou retirada do consentimento Não aquisição de qualquer um dos ECG pré-participação Lesão miocárdica não isquêmica Aplicação de terapia trombolítica em vez de ICP primária Reoclusão da lesão culpada após intervenção* Oclusão de novo vaso durante a internação*

   *Exclusão das análises finais.

   Randomização Os pacientes serão randomizados para as abordagens atuais STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI usando um desenho de ensaio randomizado em cluster. Embora a abordagem STEMI/NSTEMI seja a norma atual (um diagnóstico de STEMI requer cateterismo de emergência, enquanto os pacientes com NSTEMI são estabilizados primeiro e depois submetidos eletivamente ao cateterismo, a menos que haja características de alto risco), seria antiético para um revisor de ECG, que é treinado para reconhecer os sinais de ACO que não atendem aos critérios atuais de STEMI, suspender a terapia de reperfusão emergente após um diagnóstico de OMI ter sido feito. Portanto, os intérpretes de ECG treinados no diagnóstico de OMI não podem ser randomizados para abordagens STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI. Assim, os grupos serão randomizados da seguinte forma: Em cada centro, será formado um grupo de intervenção STEMI/NSTEMI e um grupo de intervenção OMI/NOMI. Após a formação desses dois grupos, os pacientes serão randomizados em bloco em coortes STEMI/NSTEMI e OMI/NOMI de acordo com a equipe de plantão, ou seja, a abordagem que o centro seguirá em determinado dia será definida pela equipe no dia seguinte. obrigação. Os cardiologistas intervencionistas em ambos os grupos terão um nível de experiência semelhante (em termos de anos de treinamento e contagens de angiografia e ICP primária no ano passado).

   Todos os possíveis socorristas na rede de um centro de estudo (que entram em contato com o paciente primeiro, de acordo com o centro, pode ser um médico de referência, um médico de emergência ou um cardiologista) receberão um aplicativo alimentado por IA para diagnóstico de ECG. Esses respondentes receberão avisos de diagnóstico do aplicativo de acordo com a equipe de plantão do centro. Se um membro da equipe OMI estiver de plantão, a interpretação do ECG será OMI ou não-OMI. Se um membro da equipe STEMI estiver de plantão, a interpretação do ECG será desativada e aparecerá "seguir os cuidados padrão". O socorrista escolherá, portanto, ir para o cateterismo com base nesta abordagem e, seja pelo paradigma OMI ou STEMI, o paciente será inscrito de acordo e o motivo do procedimento para o laboratório de cateterismo será escrito no formulário do estudo (ou eletrônico folha no site dedicado).

   No braço STEMI/NSTEMI, os colaboradores continuarão cegamente sua prática habitual, a interpretação do ECG e a decisão de ativar o laboratório de cateterismo serão feitas normalmente. O grupo STEMI/NSTEMI utilizará os seguintes critérios para o diagnóstico de STEMI: (1) Nova elevação do segmento ST no ponto J em duas derivações contíguas com o ponto de corte: ≥ 1 mm em todas as derivações, exceto as derivações V2- V3 onde se aplicam os seguintes pontos de corte: ≥2 mm em homens ≥40 anos; ≥2,5 mm em homens <40 anos, ou ≥1,5 mm em mulheres, independentemente da idade, e (2) um nível máximo de troponina acima do percentil 99 com uma subida e descida rápida característica (retrospectivamente) e (3) um quadro clínico compatível com quadro agudo síndrome coronariana. Caso a decisão de seguir para o laboratório de cateterismo tenha sido tomada apenas com o primeiro critério, o participante permanecerá no estudo, mesmo que o segundo critério não seja atendido. Os pacientes que atenderem apenas aos critérios (2) e (3) serão classificados como IAMSSST.

   No grupo OMI/NOMI, o algoritmo definido no ensaio DIFOCCULT (Aslanger et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Eletrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) ou o aplicativo de diagnóstico alimentado por IA será usado para diagnóstico de ECG. Portanto, um diagnóstico OMI-ECG não se limitará a um aplicativo alimentado por IA, mas também poderá ser feito por um intérprete de ECG humano devido a um único ECG ou alterações seriais de ECG (1). Além disso, (2) será necessário um nível máximo de troponina acima do percentil 99 de aumento e queda rápida (retrospectivamente) e (3) um quadro clínico compatível com síndrome coronariana aguda. Se a decisão de seguir emergencialmente para o laboratório de cateterismo foi tomada apenas com o primeiro critério, o participante permanecerá no estudo, mesmo que o segundo critério não seja atendido. Os pacientes que não atenderem aos critérios de ECG-OMI serão classificados como NOMI, se: (1) um nível de pico de troponina acima do percentil 99 de rápida ascensão e queda (retrospectivamente) e (2) um quadro clínico compatível com síndrome coronariana aguda estiver presente.

   Pacientes com STEMI e OMI (serão considerados equivalentes com STEMI para fins terapêuticos) serão tratados de acordo com as diretrizes atuais de STEMI, enquanto os pacientes com NSTEMI e NOMI são tratados de acordo com as diretrizes atuais de NSTEMI. Um grupo de diagnóstico separado com 'OMI provável' e 'IAMST de alto risco' também é permitido para pacientes que não preenchem os critérios de IAMEST/OMI, mas precisam de cateterismo urgente devido a outras características de alto risco ou alta suspeita clínica de ter um ACO. Esses pacientes também serão tratados de acordo com as diretrizes atuais. No entanto, os pacientes serão excluídos da análise se o seu cateterismo precoce for baseado apenas em considerações sociais ou logísticas, e não na necessidade médica. Por exemplo, um paciente seria excluído se fosse levado ao laboratório de cateterismo mais cedo com base na disponibilidade imediata do laboratório de cateterismo ou porque o paciente já estivesse agendado para angiografia coronária eletiva. Serão excluídos do estudo os pacientes que apresentarem diagnósticos alternativos (miocardite, pericardite, embolia pulmonar etc.), mas não foram incluídos devido ao diagnóstico clínico ou ECG de IAMEST/IAMSSST ou OMI/NOMI. Da mesma forma, os pacientes sem cinética característica da troponina que não foram incluídos devido a um diagnóstico clínico ou ECG de STEMI/NSTEMI ou OMI/NOMI serão excluídos do estudo.

   Desfechos O ​​desfecho primário composto é a mortalidade por todas as causas e a reinternação por todas as causas durante o acompanhamento. O desfecho coprimário é a mortalidade por todas as causas e a reinternação por todas as causas em subgrupos de pacientes com OMI (+) STEMI (-). As comparações secundárias serão feitas para a presença de ACO no angiograma, taxa de ativação laboratorial de cateterismo falso positivo, tamanho do infarto definido pelo pico de troponina de 24-72 horas, índice de pontuação de movimento de parede (WMSI), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), RCP hospitalar, intubação e mortalidade. Estes serão analisados ​​tanto com intenção de tratar quanto por abordagens de protocolo.

   Número estimado de assuntos a serem submetidos:

   Estimou-se que a inscrição de 3.472 participantes forneceria ao estudo um poder estatístico de 95% para detectar uma diminuição absoluta de 4% no endpoint primário combinado na abordagem OMI/NOMI em comparação com a abordagem STEMI/NSTEMI (de 25% para 21%) com a utilização de um teste bilateral no nível 0,05, com previsão de OMI adicional de 25% na coorte de IAMSSST. Da mesma forma, seriam necessários 2.351 participantes para detectar uma diferença de 5% na área sob a curva (AUC, de 0,750 a 0,700) para a comparação da precisão preditiva de duas abordagens para desfechos primários. Para o resultado co-primário, um total de 698 participantes com OMI (+) STEMI (-) forneceriam ao estudo um poder estatístico de 95% para detectar uma diminuição absoluta de 6% no endpoint primário combinado na abordagem OMI/NOMI em comparação com STEMI /Abordagem IAMSSST (de 15% a 8%) com uso de teste bilateral no nível 0,05. Isso corresponde a um tamanho de amostra total aproximado de 4.000 pacientes, com uma previsão de relação STEMI/NSTEMI e uma frequência de 25% de OMI na coorte de NSTEMI. No entanto, está prevista uma duração de inscrição de um ano, que deverá inscrever mais de 5.000 pacientes (com uma proporção de 1:1,5-2 Razão STEMI/NSTEMI) no estudo. Espera-se também que este número total forneça ao estudo um poder estatístico de 95% para detectar pelo menos uma diminuição relativa de 10% no tamanho do infarto, 10% melhor na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e 10% melhor no índice de escore de movimento da parede STEMI (-) Pacientes com OMI (+) que foram submetidos à revascularização precoce no braço OMI em comparação com aqueles que foram submetidos à revascularização com tempo padrão na abordagem STEMI/NSTEMI, com previsão de uma OMI adicional de 25% na coorte de IAMSSST.

3. Centros participantes listados em outro lugar.
4. Coleta de dados A partir de 1º de setembro de 2024, o aplicativo de ECG com tecnologia de IA será distribuído aos hospitais de referência pelos centros participantes. O estudo começará em todos os centros participantes em 1º de outubro de 2024. Um site dedicado (difoccult.org) será usado para entrada e armazenamento de dados. Os dados do estudo são coletados e gerenciados usando a ferramenta REDCap (Research Electronic Data Capture) hospedada em um servidor dedicado. REDCap é uma plataforma de software segura baseada na web projetada para apoiar a captura de dados para estudos de pesquisa, fornecendo (1) uma interface intuitiva para captura de dados validados; (2) trilhas de auditoria para rastrear manipulação de dados e procedimentos de exportação; (3) procedimentos automatizados de exportação para downloads contínuos de dados para pacotes estatísticos comuns; e (4) procedimentos para integração de dados e interoperabilidade com fontes externas.

Variáveis ​​de linha de base As variáveis ​​de linha de base coletadas e suas definições estão listadas na impressão do REDCap no arquivo suplementar. Resumidamente, as seguintes variáveis ​​de linha de base serão inseridas na planilha do estudo: número de inscrição específico do centro, número do protocolo, coorte, idade, sexo, história prévia de IM, história prévia de ICP ou CABG, presença ou ausência de diabetes (medicação usar ou HbA1c>6,5), dislipidemia (LDL ≥160 mg/dL ou uso de medicamentos antilipídicos), hipertensão (uso de medicamentos ou pressão arterial média acima de 140/90 mmHg durante a internação), tabagismo (fumante atual ou ex-fumante há 1 ano), doença renal crônica (nível basal de creatinina maior que o limite superior do normal), pressão arterial sistólica na admissão, frequência cardíaca na admissão, nível de creatinina na admissão, nível de hemoglobina na admissão, classe Killip na admissão, nível de troponina T na admissão (a partir de uma amostra de sangue coletada antes, durante ou apenas após angiografia coronariana ou na admissão no pronto-socorro), nível de troponina em 24, 48 e 72 horas (o nível máximo de troponina durante a internação hospitalar), fração de ejeção, índice de escore de motilidade parietal, tempo desde dor constante até ECG, tempo desde ECG até ICP ( será calculado a partir de registros do sistema), artéria relacionada ao infarto, número de vasos doentes, o número de lesões adicionais tratadas, mortalidade hospitalar, reanimação hospitalar, intubação hospitalar, mortalidade a longo prazo. A partir desses parâmetros, pontuação de risco GRACE basal, será calculada a alteração no valor da troponina nas primeiras 24 horas.

Eletrocardiograma

Os ECGs serão adquiridos usando convenções padrão. Se o primeiro ECG não for diagnóstico, ECGs seriados serão adquiridos a cada 15 minutos durante uma hora e o primeiro ECG diagnóstico será usado nas análises. Se todos eles não forem diagnósticos, o médico ainda poderá usar ferramentas adicionais, como quadro clínico, ecocardiograma à beira do leito, resultados de troponina para diagnosticar “IAMSSST de alto risco” ou “OMI possível”. Todos os ECGs pré-intervenção e pelo menos um ECG pré-alta serão carregados em um banco de dados central na nuvem para serem revisados ​​retrospectivamente pelos investigadores do laboratório principal. A ausência de ECG pré-cateter tecnicamente adequado será motivo de exclusão do participante. Se o diagnóstico de ECG não for compatível com os critérios de inclusão do grupo designado, isso será anotado e o paciente será excluído das análises por protocolo. A seguinte codificação será usada para ECGs:

EGGs tipo 1: Nova elevação do segmento ST no ponto J em duas derivações contíguas com o ponto de corte: ≥ 1 mm em todas as derivações exceto V2-V3 onde os seguintes pontos de corte se aplicam: ≥ 2 mm em homens ≥ 40 anos; ≥ 2,5 mm em homens < 40 anos ou ≥ 1,5 mm em mulheres, independentemente da idade.

Tipo 1a: A amplitude, a morfologia, a extensão do STE e a presença de achados adicionais (ondas T hiperagudas, ondas Q, distorção terminal do QRS) tornam o ECG altamente óbvio para IM, presumivelmente devido a oclusão trombótica aguda. Esses ECGs serão incluídos nas definições de STEMI e OMI.

Tipo 1b: Há elevação do segmento ST que atende aos critérios para IAMCSST, mas é incerto se é devido ao IM ou a outra condição, como variante benigna do SST, hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, IM prévio, pericardite, etc. Esses ECGs serão incluídos na definição de STEMI, mas não na definição de OMI, a menos que haja achados adicionais suspeitos de oclusão coronariana aguda, como segue: Diagnóstico diferencial para variante benigna do STE: Tipo 1b, se preencher os critérios de STEMI. Mas reclassificado como Tipo 2b, se a fórmula de Aslanger/Smith for positiva. Fórmula de Aslanger: (amplitude da onda R na derivação V4 + amplitude do QRS em V2) - (intervalo QT em milímetros + STE60 em V3) <12 (Aslanger E Am J Cardiol, 2018). Diagnóstico diferencial para hipertrofia ventricular esquerda: Tipo 1b, a menos que a magnitude do segmento ST para a onda R-S seja igual ou superior a 15% (então indica OMI, Tipo 2b) (Armstrong EJ et al. Am J Cardiol, 2012, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Diagnóstico diferencial para bloqueio isolado de ramo esquerdo: Será codificado como Tipo 1b, a menos que um dos critérios de Sgarbossa modificados seja positivo (então indica OMI, Tipo 2b): ≥ 1 derivação com ≥1 mm de elevação de ST concordante, ≥ 1 derivação de V1-V3 com ≥ 1 mm de depressão ST concordante, ≥ 1 derivação em qualquer lugar com ≥ 1 mm STE e STE discordante proporcionalmente excessivo, conforme definido por ≥ 25% da profundidade da onda S anterior (Smith SW et al. Ann Emerg Med 2012). Diagnóstico diferencial para IM prévio: Tipo 1b, a menos que a regra de Smith seja positiva (então indica OMI, Tipo 2b): Regra de Smith: Se qualquer derivação entre V1-V4 tiver uma relação entre amplitude da onda T e amplitude do QRS maior ou igual a 0,36 (Klein LR et al. Am J Emerg Med 2015). Diagnóstico diferencial para pericardite: Tipo 1b, a menos que haja depressão do segmento ST em aVL (então indica OMI, Tipo 2b) (Bischof JE et al. Sou J Emerg Med. 2016).

Tipo 1c: Há elevação do segmento ST que atende aos critérios para IAMCSST, mas também há inversão da onda T e ondas Q patológicas indicativas de IM subagudo. Esses ECGs serão excluídos das análises por protocolo, uma vez que esses pacientes apresentam ACO na angiografia e maior mortalidade em longo prazo, mas ganham pouco, se não nenhum, benefício da reperfusão com ambas as abordagens. Pacientes com complexos QRS preservados (padrão de Wellens) serão incluídos em ECGs tipo 2c.

EGGs tipo 2: ECG que atende aos critérios de isquemia miocárdica aguda recomendados pela quarta definição universal de IM.

Tipo 2a: O ECG tem "primário", ou seja, não pode ser completamente explicado como secundário a um distúrbio de despolarização, depressão do segmento ST ou inversão da onda T que não é diagnóstico de IAMCSST, mas é diagnóstico de isquemia miocárdica.

Tipo 2b: Não atende aos critérios recomendados para IAMCSST, mas é altamente sugestivo para ACO, apesar de ser sutil e difícil. Os possíveis achados são STE menor com ou sem depressão recíproca menor do segmento ST que não preenche os critérios de STEMI, ondas T hiperagudas ou padrão de DeWinter, STE anterior sutil difícil de diferenciar da variante benigna do STE e STE não consecutivo. Esses ECGs serão incluídos na definição de OMI, mas não na definição de STEMI. O algoritmo detalhado definido no ensaio DIFOCCULT (Aslanger et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Eletrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) será usado para reconhecer esses ECGs.

Tipo 2c: Pacientes com complexos QRS preservados (padrão de Wellens), com ou sem algum STE, mas com negatividade significativa da onda T serão incluídos em ECGs tipo 2c. Esses ECGs serão excluídos das análises por protocolo, uma vez que esses pacientes podem não obter benefícios da reperfusão emergente em ambas as abordagens.

ECG tipo 3: ECG inespecífico anormal, mas não diagnóstico de qualquer tipo de síndrome coronariana aguda. Anormalidades menores, incluindo hipertrofia ventricular esquerda sem alterações ST-T, arritmias, geração de impulsos e doenças de condução, etc.

ECGs tipo 4: ECG completamente normal.

Aplicativo de ECG alimentado por IA No braço OMI/NOMI, os ECGs podem ser digitalizados e interpretados prospectivamente pelo aplicativo de ECG alimentado por IA. No braço STEMI/NSTEMMI, a interpretação será feita retrospectivamente.

Após a conclusão do estudo, os ECGs em ambos os braços do estudo serão revisados ​​e codificados conforme definido acima para análises de intenção de tratar e por protocolo. Isso será feito por dois intérpretes de ECG separados. Caso haja alguma discrepância entre estes intérpretes, um terceiro intérprete (do conselho de monitoramento de dados) será consultado.

Os ECGs tipo 1a, 1b e 1c serão considerados compatíveis com STEMI. ECGs tipo 1a, 2b e 2c serão considerados compatíveis com o diagnóstico de OMI.

Troponinas Os níveis de troponina serão medidos na admissão, de hora em hora, se necessário para o diagnóstico, a cada 6 horas até atingir o pico após o diagnóstico de infarto do miocárdio ser feito e, a seguir, diariamente. O nível máximo de troponina de 24 a 72 horas (geralmente 48h) será usado como um substituto para o tamanho do infarto.

Angiogramas A angiografia coronária será realizada de acordo com as convenções padrão. Cada angiograma será revisado por dois intervencionistas. Caso haja alguma discrepância entre estes intérpretes, um terceiro intérprete (do conselho de monitoramento de dados) será consultado.

Os seguintes pontos serão anotados para a presença de um ACO: (1) o nível de fluxo do Thrombolysis in Myocardial Infarction Study (TIMI) no vaso relacionado ao infarto. A presença de colaterais bem desenvolvidas ao vaso distal, aparência da oclusão total, facilidade de cruzamento do fio-guia também serão avaliadas para determinar se a oclusão total é de natureza aguda. Se necessário, o operador principal também será contactado. (2) A presença de uma lesão aguda com características culpadas definitivas, que foi definida com base em diversas propriedades angiográficas, incluindo estenose crítica, bordas irregulares da lesão, presença de trombo angiográfico ou coloração.

Adjudicação ACO

Como a artéria relacionada ao infarto pode abrir espontaneamente no momento da angiografia ou a oclusão total pode ser de natureza crônica, é definido um ACO composto usando os seguintes critérios:

1. Uma lesão culpada aguda com fluxo TIMI 0-2 MAIS um nível de pico de troponina igual ou superior a 5 vezes o LSN MAIS um aumento de pelo menos 20% nas primeiras 24 horas
2. Um pico altamente elevado (para troponina T>1000 ng/mL e para troponina I 200 vezes a média do LSN (conhecido por estar altamente correlacionado com ACO)) sem um diagnóstico alternativo óbvio ou com evidências de apoio (evolução do ECG, aparência de culpado lesão na angiografia em território coronariano compatível com ECG/área ecocardiográfica em questão)
3. a parada cardíaca antes de qualquer aumento de troponina foi documentada com evidências clínicas de possível ACO.

Acompanhamento O último participante do estudo será acompanhado por até um ano. O estado de sobrevivência e a reinternação serão verificados a partir da base de dados nacional e através de um telefonema, se necessário.

As características da linha de base da análise estatística serão resumidas usando estatísticas descritivas padrão. As comparações dos parâmetros relevantes entre os grupos serão realizadas por qui-quadrado, teste exato de Fisher, Mann-Whitney U e teste t de Student, conforme apropriado. Pacientes com valores ausentes serão excluídos aos pares das análises. Um teste κ de Cohen será usado para determinação da concordância intra e interobservador para classificações de ECG e adjudicação ACO.

A análise de Kaplan-Meier será realizada para determinar as taxas cumulativas de mortalidade em longo prazo em diferentes subgrupos de ECG. A mortalidade entre os grupos será comparada usando um teste log-rank. Um modelo de regressão de Cox será usado para realizar uma análise de sobrevivência de acordo com o escore de risco GRACE basal, tempo de intervenção e status de revascularização. Características basais com valor P de 0,05 ou menos na análise univariada serão incluídas e um procedimento step-down será aplicado para seleção das covariáveis ​​finais.

A sensibilidade, especificidade e precisão diagnóstica das abordagens de ECG STEMI/NSTEMI ou OMI/NOMI serão calculadas usando a análise das características operacionais do receptor. Como esses parâmetros são altamente dependentes da probabilidade pré-teste da doença e da probabilidade pré-teste de ACO e mortalidade em longo prazo estão intimamente associadas ao tipo de apresentação, os investigadores também repetirão essas análises após pesar os casos para o número total de internações hospitalares no período do estudo.

As análises estatísticas serão realizadas com SPSS (versão 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) e MedCalc Software (versão 18.2.1 [versão de avaliação]; MedCalc Software, Ostend, Bélgica).

5. Monitorização e notificação de segurança Os formulários do estudo REDCap necessitam que os eventos adversos intra-hospitalares sejam ativamente recolhidos para monitorizar e notificar quaisquer eventos adversos intra-hospitalares. Um Conselho de Monitoramento de Segurança de Dados (DSMB) independente foi estabelecido para supervisionar a segurança e o progresso do estudo. O DSMB foi convocado por teleconferência durante o período pré-julgamento, mediante inscrição de 20% do tamanho da amostra de participantes, e continuará a atender após cada marco subsequente de 20% de inscrição. O objetivo principal do DSMB é monitorar os marcos de inscrição e a segurança das intervenções. Um endpoint de segurança combinado de quatro pontos será monitorado de perto: (1) tamanho do infarto do miocárdio por troponina de 48 horas, fração de ejeção e índice de pontuação de movimento da parede; (2) integridade da intervenção coronária por trombose de stent intra-hospitalar; (3) integridade dos cuidados hospitalares por intubação hospitalar, reanimação cardiopulmonar hospitalar e mortalidade hospitalar e (4) terapia de longo prazo por tratamento de alta. Se um aumento estatisticamente significativo neste endpoint de segurança combinado de quatro pontos for observado em qualquer um dos braços do estudo após a inscrição de qualquer 20% do tamanho da amostra do participante, o DSMB fará uma recomendação sobre a revisão, reorganização ou possível exclusão do participantes do estudo ou o centro de estudos.

6. Integridade do estudo O estudo é um ensaio iniciado pelo investigador, conduzido sob os auspícios da Sociedade Turca de Cardiologia. A Sociedade Turca de Cardiologia apoia a equipe de investigadores no desenvolvimento do desenho do ensaio e na organização dos centros participantes. O comité diretor supervisiona os processos de recrutamento, consentimento e parecer favorável, acompanhamento e garante a validade e integridade da aquisição de dados. O ensaio foi aprovado pelo Conselho de Ética da Universidade de Marmara (09.2021.523), qualquer alteração no protocolo ou centros será tratada por este conselho. O estudo será conduzido de acordo com as diretrizes de Boas Práticas Clínicas.