Tid til et diagnostisk paradigmeskift fra STEMI/NSTEMI til OMI/NOMI (DIFOCCULT-3)

I. BAGGRUND OG BETYDNING

Patienterne med akut koronar okklusion (ACO) eller potentielt overhængende okklusion, med utilstrækkelig kollateral cirkulation, har myokardium, der er i risiko for infarkt, medmindre de gennemgår øjeblikkelig reperfusion via trombolytika eller perkutan koronar intervention (PCI). En af de vigtigste opgaver inden for akut kardiologi er straks at identificere akut koronar okklusion (ACO) myokardieinfarkt (OMI) blandt alle patienter, som har symptomer, der er forenelige med akut myokardieinfarkt (MI), og skelne dem fra dem uden MI, og dem med MI, som ikke har igangværende myocyttab (Non-OMI eller NOMI), som kan håndteres med medicinsk behandling, og for hvem potentielt skadelige invasive indgreb kan udskydes. Elektrokardiogrammet (EKG) spiller en central rolle i denne proces.

Tilstedeværelsen eller fraværet af ST-segment elevation (STE) bruges hovedsageligt til at definere patienter, der har behov for emergent koronar revaskularisering, da subgruppeanalyser af Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) meta-analyse indikerede, at patienter med STE på EKG opnår en lidt bedre overlevelse gavn af emergent reperfusion. Efter finjustering af STE-cutoffs anvendt i denne analyse, blev universelt godkendte STEMI-kriterier det nuværende guideline-understøttede EKG-paradigme.

Den evidens, der er akkumuleret i de seneste 20 år, indikerer dog, at der stadig er plads til væsentlige forbedringer. Selvom patienter med ACO er den gruppe, der menes at drage fordel af emergent reperfusionsterapi, undersøgte fibrinolytiske undersøgelser ikke tilstedeværelsen eller fraværet af ACO blandt tilmeldte patienter. Desuden fokuserede de ikke specifikt på EKG-fund, herunder STE; fire af de ni forsøg brugte endda ikke EKG til tilmelding, og de resterende fem definerede deres version af STE med varierende cutoffs og uden specificerede målemetoder. For at forene forskellige STE-kriterier brugt i forskellige undersøgelser sammenlignede flere efterforskere STE hos normale forsøgspersoner og patienter med MI. Men ingen af ​​de undersøgelser, der er citeret i den nuværende universelle definition af MI, brugte ACO på angiografi som et endepunkt, så disse kriterier var faktisk ikke designet til at differentiere STEMI fra ikke-STEMI.

I de sidste 20 år har adskillige efterforskere, inklusive vores gruppe, vist, at andre faktorer end STE, herunder STE af størrelsesorden mindre end dem, der anbefales af retningslinjerne (men i kombination med andre funktioner), kan hjælpe med at diagnosticere ACO eller udelukke det. Proportionalitet, som desværre er fuldstændig fraværende i STEMI-kriterierne, er en fælles faktor i de fleste af disse undersøgelser: proportionalitet er ideen om, at enhver mængde af STE eller STD, eller T-bølgestørrelse, skal vurderes i forhold til QRS-amplituden. Mange andre spor bør også tages i betragtning, når man differentierer STE på grund af ACO fra andre årsager til STE, hvilket er blevet beskrevet detaljeret i de seneste anmeldelser offentliggjort af vores gruppe.

Undersøgelser viser, at de nuværende STEMI-kriterier går glip af næsten en tredjedel af ACO med det resultat, at denne uheldige gruppe af patienter, der er mærket som ikke-STEMI, bliver frataget emergent reperfusionsterapi. Mange undersøgelser viste, at cirka en tredjedel til en femtedel af patienterne med ACO havde lig med eller mindre end 1 mm STE, hyperakutte T-bølger, ikke-sammenhængende STE-mønstre osv. Disse patienter er desværre frataget ny reperfusionsterapi, og ACO findes først efter stigende troponin-niveau identificerer dem som at have MI, og de gennemgår et angiogram næste dag. Desuden kan denne andel være undervurderet, eftersom en stor procentdel af de totale trombotiske okklusioner er spontant reperfunderet på dette tidspunkt; desværre kun efter et betydeligt tab af myokardium. Disse resultater er yderst relevante og vigtige, da dem med ikke-anerkendt ACO havde højere kort- og langsigtet risiko for dødelighed.

Det er ikke klart, hvorfor en sygdom med kendt patofysiologi (ACO) blev navngivet med et unøjagtigt surrogat-EKG-tegn (Q-wave MI/non-Q-wave MI eller STEMI/non-STEMI) i stedet for selve det patologiske substrat (ACO- MI/ikke-ACO-MI eller OMI for kort), men denne grundlæggende fejl skabte vigtige konsekvenser for vores nuværende praksis. Som kort beskrevet ovenfor kan ACO genkendes pålideligt ved hjælp af mange andre EKG-fund, såsom mindre STE, der ikke opfylder STEMI-kriterier, STE, der er uforholdsmæssig i forhold til foregående QRS, usædvanlige mønstre med sammenhængende afledninger, der viser modsatte ST-afvigelser, og nogle mønstre, der ikke viser STE ved alle.

For nylig sammenlignede den DIagnostiske nøjagtighed af elektrokardiogrammet for akut koronar OCClUsion, der resulterede i myokardieinfarkt (DIFOCCULT), OMI/non-OMI tilgang med STEMI/non-STEMI paradigme. Dette er det største studie specifikt designet til at sætte spørgsmålstegn ved STEMI/ikke-STEMI-paradigmet, hvor et sæt foruddefinerede EKG-fund ud over STEMI-kriterier blev brugt, og det endelige resultat var et sammensat ACO-endepunkt. I overensstemmelse med de tidligere observationer blev over en fjerdedel af de patienter, der oprindeligt blev klassificeret som ikke-STEMI, klassificeret af EKG-revisorerne, blindet for alle udfaldsdata, som havende OMI. Denne undergruppe havde en højere frekvens af ACO, myokardieskade og både hospitals- og langtidsdødelighed sammenlignet med non-OMI-gruppen. OMI/non-OMI tilgangen til EKG havde en overlegen diagnostisk nøjagtighed sammenlignet med STE/non-STEMI tilgangen i forudsigelsen af ​​både ACO og langtidsdødelighed.

II. HYPOTESEN

Vores hypotese er, at den nye OMI/NOMI-tilgang vil være overlegen i forhold til det etablerede STEMI/NSTEMI-paradigme i tidlig påvisning af ACO, hvilket begrænser infarktstørrelsen, reducerer genindlæggelser og vigtigst af alt, reducerer dødeligheden.

III. METODER

1. Ansøgning om Institutional Review Board (IRB)/Ethics Board-godkendelse IRB/Ethics Board-godkendelse indhentes fra Marmara University Ethical Board. Senere ændringer vil blive gennemgået af Başakşehir Pine og Sakura City Hospital Ethical Board. Hver hovedinvestigator på hvert enkelt studiested skal indhente godkendelse fra IRB/Ethics Board fra sin egen institution.

2. Undersøgelsespopulation De voksne patienter (alder >18 år), som er indlagt på skadestuen med et klinisk billede, der er foreneligt med akut koronarsyndrom, vil blive screenet for optagelse i undersøgelsen. patienter med EKG eller klinisk (se nedenfor) diagnose af akut myokardieinfarkt vil blive optaget i undersøgelsen.

   Et EKG vil blive optaget så hurtigt som muligt hos alle screenede patienter, og serielle EKG'er vil blive taget, hvis det første ikke er diagnostisk. EKG'erne vil blive scannet og digitaliseret via en kunstig intelligens (AI)-drevet mobiltelefonapplikation. Hvis patienten får en STEMI- eller OMI-diagnose ved EKG eller klinisk gestalt (refraktær smerte, hæmodynamisk ustabilitet, arytmi, hjertestop) vil de blive inkluderet i undersøgelsen, selvom de senere troponinresultater bliver negative. Hvis EKG'et ikke er diagnostisk for OMI eller STEMI, vil en myokardieinfarktdiagnose med en positiv troponin være nødvendig for at indgå i undersøgelsen. I henhold til 4. universelle definition af MI, vil udtrykket akut MI blive brugt, når der er akut myokardieskade (påvisning af en stigning og/eller fald af cTn-værdier med mindst én værdi over 99. percentilens øvre områdegrænse) med mindst én af følgende kliniske indikatorer for akut myokardieiskæmi:

   • Symptomer på myokardieiskæmi;
   • Nye iskæmiske EKG-forandringer;
   • Udvikling af patologiske Q-bølger;
   • Billeddannende bevis på nyt tab af levedygtigt myokardium eller ny regional vægbevægelsesabnormitet i et mønster, der stemmer overens med en iskæmisk ætiologi;
   • Identifikation af en koronar trombe ved angiografi eller obduktion;
   • Post-mortem demonstration af akut aterotrombose i arterien, der forsyner det infarkterede myokardium.

   Alt ikke-procedurerelateret (undtagen type 4a og 5 MI), inklusive type 1 (MI forårsaget af aterotrombotisk koronararteriesygdom, som sædvanligvis fremkaldes af aterosklerotisk plakforstyrrelse (ruptur eller erosion)), type 2 (bevis på ubalance mellem myokardieilten) udbud og efterspørgsel, der ikke er relateret til akut aterotrombose), type 3 (hjertedød hos patienter med symptomer, der tyder på myokardieiskæmi og formodede nye iskæmiske EKG-ændringer, før cTn-værdier bliver tilgængelige eller unormale) og type 4b og c (stent-/stilladsetrombose eller restenose forbundet med perkutan koronar intervention) vil blive inkluderet i undersøgelsen. Patienter med myokardieskade (enten akut, som ved akut hjertesvigt eller myokarditis, eller kronisk, som ved kronisk nyresygdom eller stabilt forhøjede troponinniveauer med strukturel hjertesygdom) uden iskæmi (ovennævnte efter kliniske indikatorer for akut myokardieiskæmi) vil blive udelukket fra undersøgelsen.

   Inklusions- og eksklusionskriterierne er opsummeret nedenfor. Inklusionskriterier Alder >18 år EKG og/eller klinisk diagnose af akut myokardieinfarkt

   Eksklusionskriterier Aktiv graviditet eller mistanke om graviditet Afvisning eller tilbagetrækning af samtykke Manglende erhvervelse af nogen af ​​præ-deltagelses-EKG'erne Ikke-iskæmisk myokardieskade Anvendelse af trombolytisk behandling i stedet for primær PCI Reokklusion af den skyldige læsion efter intervention* Ny karokklusion under hospitalsophold*

   *Udelukkelse fra endelige analyser.

   Randomisering Patienterne vil blive randomiseret til de nuværende STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI tilgange ved brug af et cluster randomiseret forsøgsdesign. Selvom STEMI/NSTEMI-tilgangen er den nuværende norm (en diagnose af STEMI kræver emergent kateterisation, hvorimod patienter med NSTEMI stabiliseres først og derefter elektivt gennemgår kateterisering, medmindre der er højrisiko-træk), ville det være uetisk for en EKG-anmelder, som er uddannet i at genkende tegn på ACO, der ikke opfylder de nuværende STEMI-kriterier, til at suspendere emergent reperfusionsterapi, efter at en OMI-diagnose er blevet stillet. Derfor kan de EKG-tolke, der er uddannet i OMI-diagnose, ikke randomiseres til STEMI/NSTEMI versus OMI/NOMI-tilgange. Derfor vil grupperne blive randomiseret på følgende måde: I hvert center vil der blive dannet en STEMI/NSTEMI og en OMI/NOMI interventionsgruppe. Efter at disse to grupper er dannet, vil patienterne blive blok-randomiseret i STEMI/NSTEMI og OMI/NOMI kohorter i henhold til det vagthavende team, dvs. den tilgang, som centret vil følge på en bestemt dag, vil blive defineret af teamet d. pligt. De interventionelle kardiologer i begge grupper vil blive sikret at have et tilsvarende erfaringsniveau (i form af års uddannelse og angiografi og primære PCI-tal i det seneste år).

   Alle mulige førstehjælpere i netværket af et studiecenter (som kontakter patienten først, ifølge centret kan dette enten være en henvisende læge, en akutlæge eller en kardiolog) vil få en AI-drevet applikation til EKG-diagnose. Disse respondere vil modtage diagnostiske prompter fra applikationen ifølge centrets vagthold. Hvis et OMI-teammedlem er på vagt, vil EKG-tolkningen være OMI eller ikke-OMI. Hvis et STEMI-teammedlem er på vagt, vil EKG-tolkningen blive deaktiveret og vil læse "følg standardbehandling". Den første responder vil således vælge at gå til kateterisation baseret på denne tilgang, og uanset om det er efter OMI- eller STEMI-paradigme, vil patienten blive indskrevet i overensstemmelse hermed, og årsagen til at fortsætte til kateteriseringslaboratoriet vil blive skrevet på undersøgelsesskemaet (eller elektronisk ark på den dedikerede hjemmeside).

   I STEMI/NSTEMI-armen vil bidragsyderne blindt fortsætte deres sædvanlige praksis, EKG-tolkningen og beslutningen om at aktivere kateterisationslaboratoriet vil blive foretaget som normalt. STEMI/NSTEMI-gruppen vil bruge følgende kriterier til diagnosticering af STEMI: (1) Ny ST-segment elevation ved J-punktet i to sammenhængende ledninger med snitpunktet: ≥ 1 mm i alle ledninger bortset fra ledninger V2- V3 hvor følgende skæringspunkter gælder: ≥2 mm hos mænd ≥40 år; ≥2,5 mm hos mænd <40 år eller ≥1,5 mm hos kvinder uanset alder, og (2) et maksimalt troponinniveau over 99. percentil med en karakteristisk hurtig stigning og fald (retrospektivt) og (3) et klinisk billede, der er foreneligt med akutte koronar syndrom. Hvis beslutningen om at gå videre til cath lab kun blev truffet med det første kriterium, forbliver deltageren i undersøgelsen, selvom det andet kriterium ikke er opfyldt. Patienter, der kun opfylder kriterierne (2) og (3), vil blive klassificeret som NSTEMI.

   I OMI/NOMI-gruppen er algoritmen defineret i DIFOCCULT-forsøget (Aslanger et al. I J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) eller den AI-drevne applikationsdiagnose vil blive brugt til EKG-diagnose. Derfor vil en OMI-EKG-diagnose ikke være begrænset til AI-drevet app, men kan også udføres af en menneskelig EKG-tolk på grund af et enkelt EKG eller serielle EKG-ændringer (1). Derudover vil (2) et maksimalt troponinniveau over 99. percentilen hurtigt stige og falde (retrospektivt) og (3) et klinisk billede, der er foreneligt med akut koronarsyndrom. Hvis beslutningen om at fortsætte akut til cath-laboratoriet kun blev truffet med det første kriterium, forbliver deltageren i undersøgelsen, selvom det andet kriterium ikke er opfyldt. De patienter, der ikke opfylder EKG-OMI-kriterierne, vil blive klassificeret som NOMI, hvis: (1) et peak troponinniveau over 99. percentilen hurtig stigning og fald (retrospektivt) og (2) et klinisk billede, der er foreneligt med akut koronarsyndrom, er til stede.

   STEMI- og OMI-patienter (vil blive taget som STEMI-ækvivalenter til terapeutiske formål) vil blive behandlet i henhold til de nuværende STEMI-retningslinjer, hvorimod NSTEMI- og NOMI-patienter behandles i henhold til de nuværende NSTEMI-retningslinjer. En separat diagnostisk gruppe med 'sandsynlig OMI' og 'høj-risiko STEMI' er også tilladt for patienter, der ikke opfylder STEMI/OMI kriterier, men har behov for akut kateterisation for andre højrisiko træk eller høj klinisk mistanke om at have en ACO. Disse patienter vil også blive behandlet efter de gældende retningslinjer. Patienter vil dog blive udelukket fra analyse, hvis deres tidlige kateterisering udelukkende er baseret på sociale eller logistiske overvejelser og ikke baseret på det medicinske behov. For eksempel vil en patient blive udelukket, hvis han/hun bringes til cath-laboratoriet tidligt baseret på den umiddelbare tilgængelighed af cath-laboratoriet, eller fordi patienten allerede er planlagt til elektiv koronar angiografi. De patienter, der har alternative diagnoser (myocarditis, pericarditis, lungeemboli etc.), men som ikke er inkluderet på grund af en klinisk eller EKG-diagnose af STEMI/NSTEMI eller OMI/NOMI, vil blive udelukket fra undersøgelsen. Tilsvarende vil patienter uden en karakteristisk troponinkinetik, som ikke var inkluderet på grund af en klinisk eller EKG-diagnose af STEMI/NSTEMI eller OMI/NOMI, blive udelukket fra undersøgelsen.

   Endpoints Det primære sammensatte endepunkt er mortalitet af alle årsager og genindlæggelse af alle årsager under opfølgning. Det co-primære endepunkt er mortalitet af alle årsager og genindlæggelse af alle årsager i OMI (+) STEMI (-) patientundergrupper. De sekundære sammenligninger vil blive udført for tilstedeværelsen af ​​ACO på angiogram, falsk positiv kateteriseringslaboratorieaktiveringshastighed, infarktstørrelsen som defineret ved 24-72 timers peak troponin, wall motion score index (WMSI), venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF), HLR på hospitalet, intubation og dødelighed. Disse vil blive analyseret både med intention om at behandle og per protokol tilgange.

   Anslået antal emner, der skal indsendes:

   Det blev anslået, at tilmeldingen af ​​3472 deltagere ville give undersøgelsen en statistisk styrke på 95 % til at påvise et 4 % absolut fald i det kombinerede primære endepunkt i OMI/NOMI-tilgangen sammenlignet med STEMI/NSTEMI-tilgangen (fra 25 % til 21 %) med brug af en tosidet test på 0,05-niveau, med en forudsigelse af yderligere 25 % OMI i NSTEMI-kohorte. Tilsvarende ville 2351 deltagere være nødvendige for at detektere en 5% forskel i areal under kurve (AUC, fra 0,750 til 0,700) til sammenligning af den prædiktive nøjagtighed af to tilgange til primære resultater. For det co-primære resultat ville i alt 698 OMI (+) STEMI (-) deltagere give undersøgelsen en statistisk styrke på 95 % til at påvise et 6 % absolut fald i det kombinerede primære endepunkt i OMI/NOMI-tilgangen sammenlignet med STEMI /NSTEMI-tilgang (fra 15 % til 8 %) med brug af en tosidet test på 0,05-niveauet. Dette svarer til en omtrentlig samlet prøvestørrelse på 4000 patienter med en forudsigelse på 1:1,5 STEMI/NSTEMI-forhold og en frekvens på 25 % OMI i NSTEMI-kohorte. Der er dog planlagt en etårig indskrivningsvarighed, som forventes at indskrive over 5000 patienter (med en 1:1,5-2 STEMI/NSTEMI ratio) ind i undersøgelsen. Dette samlede antal forventes også at give undersøgelsen en statistisk styrke på 95 % til at detektere mindst et 10 % relativt fald i infarktstørrelsen, 10 % bedre venstre ventrikulær ejektionsfraktion og 10 % bedre vægbevægelsesscoreindeks STEMI (-) OMI (+)-patienter, der gennemgik tidlig revaskularisering i OMI-armen sammenlignet med dem, der gennemgik revaskularisering med standardtiming i STEMI/NSTEMI-tilgangen, med en forudsigelse af yderligere 25 % OMI i NSTEMI-kohorte.

3. Deltagende centre Opført andetsteds.
4. Dataindsamling Fra 1. september 2024 vil AI-drevet EKG-app blive distribueret til de henvisende hospitaler af de deltagende centre. Undersøgelsen starter på alle deltagende centre den 1. oktober 2024. En dedikeret hjemmeside (difoccult.org) vil blive brugt til dataindtastning og lagring. Undersøgelsesdata indsamles og administreres ved hjælp af REDCap (Research Electronic Data Capture) værktøj, der hostes på en dedikeret server. REDCap er en sikker, webbaseret softwareplatform designet til at understøtte datafangst til forskningsstudier, der giver (1) en intuitiv grænseflade til valideret datafangst; (2) revisionsspor til sporing af datamanipulation og eksportprocedurer; (3) automatiserede eksportprocedurer for problemfri dataoverførsel til almindelige statistiske pakker; og (4) procedurer for dataintegration og interoperabilitet med eksterne kilder.

Baseline variabler Indsamlede baseline variabler og deres definitioner er angivet i REDCap-udskriften i den supplerende fil. Kort fortalt vil følgende baseline-variabler blive indtastet i undersøgelsesregnearket: Centerspecifikt tilmeldingsnr., protokolnr., kohorte, alder, køn, tidligere historik med MI, tidligere historik med PCI eller CABG, tilstedeværelse eller fravær af diabetes (medicinering) brug eller HbA1c>6,5), dyslipidæmi (LDL ≥160 mg/dL eller brug af anti-lipid medicin), hypertension (medicinbrug eller gennemsnitligt blodtryk over 140/90 mmHg under hospitalsophold), rygning (nuværende ryger eller tidligere ryger med om 1 år), kronisk nyresygdom (baseline kreatininniveau større end den øvre normalgrænse), indlæggelsessystolisk blodtryk, indlæggelsespuls, indlæggelseskreatininniveau, indlæggelseshæmoglobinniveau, Killip-klasse ved indlæggelsen, indlæggelsestroponin T-niveau (fra en blodprøve taget før, under eller lige efter koronar angiografi eller ved indlæggelse på skadestuen), 24, 48 og 72 timers troponinniveau (det maksimale troponinniveau under indlæggelse), ejektionsfraktion, vægbevægelsesscoreindeks, tid fra konstant smerte til EKG, tid fra EKG til PCI ( vil blive beregnet ud fra systemregistreringer), infarktrelateret arterie, antal syge kar, antallet af yderligere behandlede læsioner, dødelighed på hospitalet, genoplivning på hospitalet, intubation på hospitalet, langtidsdødelighed. Ud fra disse parametre, baseline GRACE-risikoscore, vil ændringen i troponinværdien i de første 24 timer blive beregnet.

Elektrokardiogram

EKG'er vil blive optaget ved hjælp af standardkonventioner. Hvis det første EKG er ikke-diagnostisk, vil serielle EKG'er blive optaget hvert 15. minut i en time, og det første diagnostiske EKG vil blive brugt i analyserne. Hvis de alle er ikke-diagnostiske, kan lægen stadig bruge yderligere værktøjer såsom det kliniske billede, ekkokardiogram ved sengekanten, troponinresultater til at diagnosticere 'højrisiko-NSTEMI' eller 'mulig OMI'. Alle EKG'er før indgreb og mindst ét ​​EKG før udskrivning vil blive uploadet til en central cloud-database for at blive gennemgået retrospektivt af kernelaboratoriums efterforskere. Fraværet af et teknisk tilstrækkeligt præ-kath EKG vil være en årsag til udelukkelsen af ​​deltageren. Hvis EKG-diagnose ikke er forenelig med inklusionskriterierne for den tildelte gruppe, vil dette blive noteret, og patienten vil blive udelukket fra pr-protokolanalyserne. Følgende kodning vil blive brugt til EKG'er:

Type 1 EGGs: Ny ST-segment elevation ved J-punktet i to sammenhængende ledninger med snitpunktet: ≥ 1 mm i alle ledninger bortset fra ledninger V2-V3, hvor følgende snitpunkter gælder: ≥ 2 mm hos mænd ≥ 40 år; ≥ 2,5 mm hos mænd < 40 år eller ≥ 1,5 mm hos kvinder uanset alder.

Type 1a: Amplituden, morfologien, omfanget af STE og tilstedeværelsen af ​​yderligere fund (hyperakutte T-bølger, Q-bølger, terminal QRS-forvrængning) gør EKG meget tydeligt for MI, formentlig på grund af akut, trombotisk okklusion. Disse EKG'er vil blive inkluderet i både STEMI- og OMI-definitioner.

Type 1b: Der er ST-segment elevation, der opfylder kriterierne for STEMI, men det er usikkert, om det skyldes MI eller en anden tilstand, såsom benign variant STE, venstre ventrikel hypertrofi, venstre grenblok, tidligere MI, pericarditis, osv. Disse EKG'er vil indgå i STEMI-definitionen, men ikke i OMI-definitionen, medmindre der er yderligere fund, der er mistænkelige for akut koronarokklusion som følger: Differentialdiagnose for benign variant STE: Type 1b, hvis opfylder STEMI-kriterierne. Men omklassificeret som Type 2b, hvis Aslanger/Smith-formlen er positiv. Aslangers formel: (R-bølge amplitude i bly V4 + QRS amplitude i V2) - (QT interval i millimeter + STE60 i V3) <12 (Aslanger E Am J Cardiol, 2018). Differentialdiagnose for venstre ventrikulær hypertrofi: Type 1b, medmindre ST-segmentet til R-S-bølgestørrelsen er lig med eller større end 15 % (indikerer derefter OMI, Type 2b) (Armstrong EJ et al. Am J Cardiol, 2012, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Differentialdiagnose for isoleret venstre grenblok: Vil blive kodet som Type 1b, medmindre et af de modificerede Sgarbossa-kriterier er positivt (indikerer derefter OMI, Type 2b): ≥ 1 afledning med ≥1 mm konkordant ST-elevation, ≥ 1 afledning af V1-V3 med ≥ 1 mm konkordant ST-depression, ≥ 1 ledning hvor som helst med ≥ 1 mm STE og proportionelt overdreven discordant STE, som defineret af ≥ 25 % af dybden af ​​den foregående S-bølge (Smith SW et al. Ann Emerg Med 2012). Differentialdiagnose for tidligere MI: Type 1b, medmindre Smiths regel er positiv (indikerer derefter OMI, Type 2b): Smiths regel: Hvis en hvilken som helst 1 afledning mellem V1-V4 har et T-bølge amplitude til QRS amplitudeforhold større end eller lig med 0,36 (Klein LR et al. Am J Emerg Med 2015). Differentialdiagnose for pericarditis: Type 1b, medmindre der er ST-depression i aVL (indikerer så OMI, Type 2b) (Bischof JE et al. Am J Emerg Med. 2016).

Type 1c: Der er ST-segment elevation, der opfylder kriterierne for STEMI, men der er også T-bølge inversion og patologiske Q-bølger, der indikerer subakut MI. Disse EKG'er vil blive udelukket fra pr-protokol analyser, da disse patienter har ACO på angiogram og højere langtidsdødelighed, men får kun lidt, hvis ikke nogen, fordel af reperfusion med begge tilgange. Patienter med bevarede QRS-komplekser (Wellens' mønster) vil blive inkluderet i type 2c EKG'er.

Type 2 EGG'er: EKG, der opfylder kriterier for akut myokardieiskæmi anbefalet af den fjerde universelle definition af MI.

Type 2a: EKG'et har "primært", dvs. kan ikke fuldstændigt forklares som sekundært til en depolarisationsforstyrrelse, ST-segmentdepression eller T-bølgeinversion, der er ikke-diagnostisk for STEMI, men som er diagnostisk for myokardieiskæmi.

Type 2b: Opfylder ikke anbefalede kriterier for STEMI, men meget suggestiv for ACO, på trods af at den er subtil og vanskelig. Mulige fund er mindre STE med eller uden mindre reciprok ST-depression, der ikke opfylder STEMI-kriterier, hyperakutte T-bølger eller DeWinters mønster, subtil anterior STE, der er svær at skelne fra benign variant STE og ikke-konsekutiv STE. Disse EKG'er vil blive inkluderet i OMI-definitionen, men ikke i STEMI-definitionen. Den detaljerede algoritme defineret i DIFOCCULT-forsøget (Aslanger et al. I J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) vil blive brugt til at genkende disse EKG'er.

Type 2c: Patienter med bevarede QRS-komplekser (Wellens' mønster), med eller uden noget STE, men med signifikant T-bølgenegativitet vil blive inkluderet i type 2c EKG'er. Disse EKG'er vil blive udelukket fra pr-protokolanalyser, da disse patienter muligvis ikke får gavn af emergent reperfusion i begge tilgange.

Type 3 EKG'er: Uspecifikt EKG, der er unormalt, men ikke-diagnostisk for enhver form for akut koronarsyndrom. Mindre abnormiteter inklusive venstre ventrikulær hypertrofi uden ST-T ændringer, arytmier, impulsgenerering og ledningssygdomme mv.

Type 4 EKG: Helt normalt EKG.

AI-drevet EKG-applikation I OMI/NOMI-armen kan EKG'er digitaliseres og fortolkes af AI-drevet EKG-applikation prospektivt. I STEMI/NSTEMI-armen vil fortolkningen ske retrospektivt.

Efter afslutningen af ​​undersøgelsen vil EKG'er i begge undersøgelsesarme blive gennemgået og kodet som defineret ovenfor til intention-to-treat og pr-protokol analyser. Dette vil blive gjort af to separate EKG-tolke. Skulle der være uoverensstemmelse mellem disse tolke, vil en tredje tolk (fra dataovervågningsnævnet) blive konsulteret.

Type 1a, 1b og 1c EKG'er vil blive anset for at være kompatible med STEMI. Type 1a, 2b og 2c EKG'er vil blive anset for at være kompatible med OMI-diagnose.

Troponiner Troponinniveauet vil blive målt ved indlæggelsen, hver time, hvis det er nødvendigt for diagnosen, hver 6. time, indtil det topper efter en MI-diagnose er stillet, og derefter dagligt. 24-72 timers maksimale troponinniveau (normalt 48 timer) vil blive brugt som et surrogat for infarktstørrelse.

Angiogrammer Koronar angiografi vil blive udført i overensstemmelse med standardkonventionerne. Hvert angiogram vil blive gennemgået af to interventionalister. Skulle der være uoverensstemmelse mellem disse tolke, vil en tredje tolk (fra dataovervågningsnævnet) blive konsulteret.

Følgende punkter vil blive noteret for tilstedeværelsen af ​​en ACO: (1) Thrombolysis in Myocardial Infarction Study (TIMI) flowniveauet i det infarktrelaterede kar. Tilstedeværelsen af ​​veludviklede collateraler til det distale kar, udseendet af den totale okklusion, letheden af ​​guidewire-krydsning vil også blive vurderet for at bestemme, om den totale okklusion er akut af natur. Om nødvendigt vil den primære operatør også blive kontaktet. (2) Tilstedeværelsen af ​​en akut læsion med definitive syndertræk, som blev defineret ud fra flere angiografiske egenskaber, herunder kritisk stenose, uregelmæssige læsionsgrænser, tilstedeværelse af angiografisk trombe eller farvning.

ACO Bedømmelse

Fordi den infarktrelaterede arterie spontant kan åbne på tidspunktet for angiogrammet, eller total okklusion kan være kronisk, defineres en sammensat ACO, der bruger følgende kriterier:

1. En akut synderlæsion med TIMI 0-2 flow PLUS et peak troponinniveau lig med eller større end fem gange ULN PLUS mindst 20 % stigning inden for de første 24 timer
2. En stærkt forhøjet top (for troponin T>1000 ng/ml og for troponin I 200 gange af gennemsnittet af ULN (kendt at være stærkt korreleret med ACO)) uden en åbenlys alternativ diagnose eller med understøttende beviser (EKG-evolution, synder læsion på angiogram i et koronarterritorium, der er kompatibelt med det pågældende EKG/ekkokardiografiske område)
3. hjertestop før nogen troponinstigning er blevet dokumenteret med understøttende kliniske beviser for mulig ACO.

Opfølgning Den sidste deltager i undersøgelsen vil blive fulgt op til et år. Overlevelsesstatus og genindlæggelse vil blive kontrolleret fra den nationale database og et telefonopkald, hvis det er nødvendigt.

Statistisk analyse Baseline karakteristika vil blive opsummeret ved hjælp af standard beskrivende statistik. Sammenligninger af relevante parametre mellem grupper vil blive udført ved chi-square, Fishers eksakte test, Mann-Whitney U og elev t-test, alt efter hvad der er relevant. Patienter med manglende værdier vil blive udelukket parvis fra analyser. En Cohens κ-test vil blive brugt til at bestemme intra- og inter-observatør-aftalen for EKG-klassifikationer og ACO-bedømmelse.

Kaplan-Meier-analyse vil blive udført for at bestemme de kumulative langsigtede dødelighedsrater i forskellige EKG-undergrupper. Dødeligheden på tværs af grupper vil blive sammenlignet ved hjælp af en log-rank test. En Cox-regressionsmodel vil blive brugt til at udføre en overlevelsesanalyse i henhold til basal GRACE-risikoscore, interventionstidspunkt og revaskulariseringsstatus. Baseline-karakteristika med en P-værdi på 0,05 eller mindre i den univariate analyse vil blive inkluderet, og en step-down-procedure vil blive anvendt til udvælgelse af endelige kovariater.

Sensitiviteten, specificiteten og den diagnostiske nøjagtighed af STEMI/NSTEMI- eller OMI/NOMI EKG-tilgange vil blive beregnet ved hjælp af analyse af modtagerdriftskarakteristika. Da disse parametre er meget afhængige af prætestsandsynligheden for sygdommen og prætestsandsynlighed for ACO og langtidsdødelighed er tæt forbundet med præsentationstypen, vil efterforskerne også gentage disse analyser efter at have vejet tilfælde for det samlede antal hospitalsindlæggelser i studieperioden.

Statistiske analyser vil blive udført med SPSS (version 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) og MedCalc Software (version 18.2.1 [Evalueringsversion]; MedCalc Software, Oostende, Belgien).

5. Sikkerhedsovervågning og rapportering Undersøgelse af REDCap-formularer nødvendiggør, at der aktivt indsamles uønskede hændelser på hospitalet for at overvåge og rapportere eventuelle bivirkninger på hospitalet. Et uafhængigt Data Safety Monitoring Board (DSMB) er blevet etableret til at overvåge sikkerheden og fremskridtene af forsøget. DSMB indkaldtes via telekonference i løbet af prøveperioden efter tilmelding af 20 % af deltagerprøvestørrelsen og vil fortsat mødes efter hver efterfølgende 20 % tilmeldingsmilepæl. Det primære mål med DSMB er at overvåge tilmeldingsmilepæle og sikkerheden ved interventionerne. Et firepunkts kombineret sikkerhedsendepunkt vil blive overvåget nøje: (1) myokardieinfarktstørrelse med 48 timers troponin, ejektionsfraktion og vægbevægelsesscoreindeks; (2) integritet af koronar intervention ved stenttrombose på hospitalet; (3) integritet af hospitalsbehandling ved intubation på hospital, hjerte-lunge-redning på hospital og dødelighed på hospital og (4) langtidsbehandling ved udskrivningsbehandling. Hvis der observeres en statistisk signifikant stigning i dette firepunkts kombinerede sikkerhedsendepunkt i en af ​​undersøgelsesarmene efter tilmelding af 20 % af deltagerprøvestørrelsen, vil DSMB fremsætte en anbefaling vedrørende revision, omarrangering eller potentiel udelukkelse af studiedeltagere eller studiecentret.

6. Undersøgelsesintegritet Undersøgelsen er et investigator-initieret forsøg udført i regi af Turkish Society of Cardiology. Turkish Society of Cardiology støtter efterforskerteamet med at udvikle forsøgsdesignet og organisere de deltagende centre. Styregruppen fører tilsyn med processerne for rekruttering, samtykke og samtykke, opfølgning og sikrer validiteten og integriteten af ​​dataindsamlingen. Forsøget er blevet godkendt af det etiske råd ved Marmara University (09.2021.523), enhver ændring i protokol eller centre vil blive behandlet af denne bestyrelse. Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med retningslinjerne for god klinisk praksis.