On aika vaihtaa diagnostiikkaparadigmaa STEMI/NSTEMI:stä OMI/NOMI:iin (DIFOCCULT-3)

I. TAUSTA JA MERKITYS

Potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimon tukos (ACO) tai mahdollisesti uhkaava okkluusio, joilla on riittämätön kollateraalinen verenkierto, sydänlihas on vaarassa saada infarkti, ellei heille tehdä välitöntä reperfuusiota trombolyyttien tai perkutaanisen sepelvaltimon interventioiden (PCI) avulla. Yksi tärkeimmistä päivystyskardiologian tehtävistä on tunnistaa välittömästi akuutti sepelvaltimon okkluusio (ACO) sydäninfarkti (OMI) kaikilta potilailta, joilla on akuutin sydäninfarktin (MI) kanssa yhteensopivia oireita, ja erottaa heidät potilaista, joilla ei ole sydäninfarktia, ja MI-potilaat, joilla ei ole jatkuvaa myosyyttihäviötä (Non-OMI tai NOMI), jotka voidaan hoitaa lääkehoidolla ja joille mahdollisesti haitallisia invasiivisia interventioita voidaan lykätä. Elektrokardiogrammilla (EKG) on keskeinen rooli tässä prosessissa.

ST-segmentin nousun (STE) olemassaoloa tai puuttumista käytetään pääasiallisesti määrittämään potilaita, jotka tarvitsevat kiireellistä sepelvaltimon revaskularisaatiota, koska Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) -meta-analyysin alaryhmäanalyysit osoittivat, että potilaat, joilla on STE EKG:ssa, voivat hieman paremmin. selviytymishyötyä ilmenevästä reperfuusiosta. Tässä analyysissä käytettyjen STE-raja-arvojen hienosäädön jälkeen yleisesti hyväksytyistä STEMI-kriteereistä tuli nykyinen ohjeiden tukema EKG-paradigma.

Viimeisten 20 vuoden aikana kertynyt näyttö osoittaa kuitenkin, että parantamisen varaa on edelleen. Vaikka ACO-potilaat ovat se ryhmä, jonka uskotaan hyötyvän syntyvästä reperfuusiohoidosta, fibrinolyyttisissä tutkimuksissa ei ole tutkittu ACO:n esiintymistä tai puuttumista mukaan otetuilla potilailla. Lisäksi he eivät keskittyneet erityisesti EKG-löydöksiin, mukaan lukien STE; neljässä yhdeksästä tutkimuksesta ei edes käytetty EKG:tä rekisteröintiin, ja loput viisi määrittelivät STE-versionsa vaihtelevilla raja-arvoilla ja ilman määriteltyjä mittausmenetelmiä. Eri tutkimuksissa käytettyjen erilaisten STE-kriteerien yhteensovittamiseksi useat tutkijat vertasivat STE:tä normaaleilla koehenkilöillä ja MI-potilailla. Yhdessäkään MI:n nykyisessä yleisessä määritelmässä mainituista tutkimuksista ei kuitenkaan käytetty ACO:ta angiografiassa päätepisteenä, joten näitä kriteerejä ei itse asiassa suunniteltu erottamaan STEMI:tä ei-STEMI:stä.

Viimeisten 20 vuoden aikana useat tutkijat, mukaan lukien ryhmämme, ovat osoittaneet, että muut tekijät kuin STE, mukaan lukien STE, jonka suuruusluokka on pienempi kuin ohjeissa suositellaan (mutta yhdessä muiden ominaisuuksien kanssa), voivat auttaa ACO:n diagnosoinnissa tai sen poissulkemisessa. Suhteellisuus, joka valitettavasti puuttuu kokonaan STEMI-kriteereistä, on yleinen tekijä useimmissa näistä tutkimuksista: suhteellisuus on ajatus, että mikä tahansa määrä STE:tä tai STD:tä tai T-aallon kokoa on arvioitava suhteessa QRS-amplitudiin. Myös monet muut vihjeet tulisi ottaa huomioon erotettaessa ACO:n aiheuttamaa STE:tä muista STE:n syistä, mitä on kuvattu yksityiskohtaisesti ryhmämme viimeaikaisissa katsauksissa.

Tutkimukset osoittavat, että nykyiset STEMI-kriteerit jäävät vajaaksi lähes kolmannesta ACO:sta, minkä seurauksena tämä onneton potilasryhmä, joka on leimattu ei-STEMI:ksi, jää ilman uutta reperfuusiohoitoa. Monet tutkimukset osoittivat, että noin kolmanneksella - viidesosalla ACO-potilaista oli 1 mm tai vähemmän STE:tä, hyperakuuteja T-aaltoja, ei-jatkuvia STE-kuvioita jne. Nämä potilaat jäävät valitettavasti ilman uutta reperfuusiohoitoa, ja ACO havaitaan vasta sen jälkeen, kun kohonnut troponiinitaso tunnistaa heillä sydäninfarktin ja heille tehdään seuraavana päivänä angiogrammi. Lisäksi tämä osuus voidaan aliarvioida, koska suuri prosenttiosuus kaikista tromboottisista tukkeumaista on spontaanisti reperfusoitunut tähän mennessä; valitettavasti vasta huomattavan sydänlihaksen menetyksen jälkeen. Nämä havainnot ovat erittäin merkityksellisiä ja tärkeitä, koska niillä, joilla oli tunnistamaton ACO, oli suurempi lyhyen ja pitkän aikavälin kuolleisuusriski.

Ei ole selvää, miksi tunnetun patofysiologian sairaus (ACO) nimettiin epätarkalla EKG-korvikemerkillä (Q-aallon MI/ei-Q-aallon MI tai STEMI/ei-STEMI) itse patologisen substraatin (ACO- MI/ei-ACO-MI tai lyhennettynä OMI), mutta tämä perustavanlaatuinen virhe loi merkittäviä seurauksia nykyiseen käytäntöömme. Kuten yllä lyhyesti todettiin, ACO voidaan tunnistaa luotettavasti monien muiden EKG-löydösten avulla, kuten vähäinen STE, joka ei täytä STEMI-kriteerejä, STE on suhteeton edeltävään QRS:ään, epätavalliset kuviot, joissa vierekkäiset johtimet osoittavat vastakkaisia ​​ST-poikkeamia ja jotkut kuviot, joissa STE ei näy kaikki.

Äskettäin sydäninfarktiin johtaneen akuutin sepelvaltimon tukkeutumisen (DIFOCCULT) EKG:n diagnostisessa tarkkuustutkimuksessa verrattiin OMI/ei-OMI-lähestymistapaa STEMI/ei-STEMI-paradigmaan. Tämä on suurin tutkimus, joka on erityisesti suunniteltu kyseenalaistamaan STEMI/ei-STEMI-paradigma, jossa käytettiin joukko ennalta määritettyjä EKG-löydöksiä STEMI-kriteerien lisäksi, ja lopputulos oli yhdistetty ACO-päätepiste. Aiempien havaintojen mukaisesti yli neljäsosan potilaista, jotka alun perin luokiteltiin ei-STEMI-sairaiksi, EKG-arvioijat luokittelivat uudelleen OMI:ksi. Tällä alaryhmällä oli korkeampi ACO:n, sydänlihasvaurion ja sekä sairaalassa että pitkäaikaisen kuolleisuuden esiintyvyys verrattuna ei-OMI-ryhmään. EKG:n OMI/ei-OMI-lähestymistavalla oli parempi diagnostinen tarkkuus verrattuna STE/ei-STEMI-lähestymistapaan sekä ACO:n että pitkäaikaisen kuolleisuuden ennustamisessa.

II. HYPOTEESI

Hypoteesimme on, että uusi OMI/NOMI-lähestymistapa on parempi kuin vakiintunut STEMI/NSTEMI-paradigma ACO:n varhaisessa havaitsemisessa, rajoittaen infarktin kokoa, vähentämällä uudelleensairaalahoitoja ja mikä tärkeintä, vähentämällä kuolleisuutta.

III. MENETELMÄT

1. Institutional Review Boardin (IRB)/eettisen lautakunnan hyväksyntähakemus IRB/Ethics Boardin hyväksyntä hankitaan Marmaran yliopiston eettiseltä lautakunnalta. Başakşehir Pine ja Sakura City Hospital Ethical Board tarkistavat myöhemmin tehdyt muutokset. Jokaisen päätutkijan kussakin yksittäisessä tutkimuspaikassa on hankittava IRB/eettisen lautakunnan hyväksyntä omalta oppilaitokseltaan.

2. Tutkimuspopulaatio Aikuiset potilaat (ikä > 18 vuotta), jotka otetaan ensiapuun ja joiden kliininen kuva on yhteensopiva akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän kanssa, seulotaan tutkimukseen osallistumista varten. potilaat, joilla on EKG tai kliininen (katso alla) diagnoosi akuutista sydäninfarktista, otetaan mukaan tutkimukseen.

   Kaikilta seulotuilta potilailta otetaan EKG mahdollisimman pian ja sarja-EKG:t otetaan, jos ensimmäinen ei ole diagnostinen. EKG:t skannataan ja digitoidaan tekoälyllä (AI) toimivalla matkapuhelinsovelluksella. Jos potilas saa EKG:n tai kliinisen gestaltin STEMI- tai OMI-diagnoosin (refraktaari kipu, hemodynaaminen epävakaus, rytmihäiriöt, sydämenpysähdys), hänet otetaan mukaan tutkimukseen, vaikka myöhemmät troponiinitulokset kääntyisivät negatiivisiksi. Jos EKG ei ole OMI- tai STEMI-diagnostiikka, tutkimukseen sisällyttämistä varten tarvitaan sydäninfarktidiagnoosi, jossa on positiivinen troponiini. Neljännen yleisen sydäninfarktin määritelmän mukaan termiä akuutti sydäninfarkti käytetään, kun kyseessä on akuutti sydänlihasvaurio (cTn-arvojen nousun ja/tai laskun havaitseminen vähintään yhdellä arvolla yli 99. prosenttipisteen ylärajan) ja vähintään yksi seuraavista akuutin sydänlihasiskemian kliinisistä indikaattoreista:

   • Sydänlihasiskemian oireet;
   • Uudet iskeemiset EKG-muutokset;
   • Patologisten Q-aaltojen kehittyminen;
   • Kuvaustodisteet elinkelpoisen sydänlihaksen uudesta menetyksestä tai uudesta alueellisesta seinämän liikkeen poikkeavuudesta, joka on yhdenmukainen iskeemisen etiologian kanssa;
   • Sepelvaltimotukoksen tunnistaminen angiografialla tai ruumiinavauksella;
   • Post mortem -osoitus akuutista aterotromboosista infarktin saaneen sydänlihaksen syöttävässä valtimossa.

   Kaikki ei-toimenpiteeseen liittyvät (lukuun ottamatta tyypin 4a ja 5 sydäninfarktitautia), mukaan lukien tyyppi 1 (valtimotromboottisen sepelvaltimotaudin aiheuttama MI, joka yleensä johtuu ateroskleroottisen plakin katkeamisesta (repeämä tai eroosio)), tyyppi 2 (todiste sydänlihaksen hapen välisestä epätasapainosta tarjonta ja kysyntä, jotka eivät liity akuuttiin aterotromboosiin), tyyppi 3 (sydänkuolema potilailla, joilla on sydänlihaksen iskemiaan viittaavia oireita ja oletettu uusia iskeemisiä EKG-muutoksia ennen kuin cTn-arvot tulevat saataville tai ne ovat epänormaaleja) ja tyyppi 4b ja c (stentti/telinetromboosi, johon liittyy malmin restenoosi perkutaaninen sepelvaltimointerventio) otetaan mukaan tutkimukseen. Potilaat, joilla on sydänlihasvaurio (joko akuutti, kuten akuutti sydämen vajaatoiminta tai sydänlihastulehdus, tai krooninen, kuten krooninen munuaissairaus tai vakaasti kohonneet troponiinitasot rakenteellisen sydänsairauden yhteydessä), joilla ei ole iskemiaa (edellä mainittu akuutin sydänlihaksen iskemian kliinisten indikaattorien jälkeen), suljetaan pois tutkimusta.

   Alla on yhteenveto sisällyttämis- ja poissulkemisperusteista. Osallistumiskriteerit Ikä > 18 vuotta EKG ja/tai akuutin sydäninfarktin kliininen diagnoosi

   Poissulkemiskriteerit Aktiivinen raskaus tai epäily raskaudesta Hylkääminen tai suostumuksen peruuttaminen Epäonnistuminen osallistumista edeltävän EKG:n hankkimisessa Ei-iskeeminen sydänlihasvaurio Trombolyyttisen hoidon soveltaminen primaarisen PCI:n sijasta Syyllisen vaurion uudelleentukkeutuminen toimenpiteen jälkeen* Uusi verisuonen tukos sairaalahoidon aikana*

   *Poissulkeminen lopullisista analyyseistä.

   Satunnaistaminen Potilaat satunnaistetaan nykyiseen STEMI/NSTEMI vs. OMI/NOMI -lähestymistapaan käyttämällä satunnaistettua klusteritutkimusta. Vaikka STEMI/NSTEMI-lähestymistapa on nykyinen normi (STEMI-diagnoosi edellyttää välitöntä katetrointia, kun taas NSTEMI-potilaat stabiloidaan ensin ja sitten heille tehdään valikoiva katetrointi, ellei niissä ole korkean riskin piirteitä), se olisi epäeettistä EKG:n tarkistajalle. joka on koulutettu tunnistamaan ACO:n merkit, jotka eivät täytä nykyisiä STEMI-kriteerejä, keskeyttämään tuleva reperfuusiohoito OMI-diagnoosin jälkeen. Siksi OMI-diagnostiikkaan koulutettuja EKG-tulkkeja ei voida satunnaistaa STEMI/NSTEMI vs. OMI/NOMI-lähestymistapoihin. Näin ollen ryhmät satunnaistetaan seuraavalla tavalla: Jokaiseen keskukseen muodostetaan STEMI/NSTEMI- ja OMI/NOMI-interventioryhmä. Kun nämä kaksi ryhmää on muodostettu, potilaat lohkosatunnaistetaan STEMI/NSTEMI- ja OMI/NOMI-kohortteihin päivystävän ryhmän mukaan, eli ryhmä määrittelee lähestymistavan, jota keskus noudattaa tiettynä päivänä velvollisuus. Molempien ryhmien interventiokardiologeilla varmistetaan samanlainen kokemus (koulutusvuosien sekä angiografian ja primaaristen PCI-lukujen osalta kuluneen vuoden aikana).

   Kaikille tutkimuskeskuksen verkoston mahdollisille ensiapuhenkilöille (jotka ottavat potilaaseen ensin yhteyttä, keskuksen mukaan tämä voi olla joko lähettävä lääkäri, päivystyslääkäri tai kardiologi) saavat tekoälyllä toimivan EKG-diagnoosin sovelluksen. Nämä vastaajat saavat diagnostiikkakehotteita sovelluksesta keskuksen päivystystiimin mukaan. Jos OMI-tiimin jäsen on päivystyksessä, EKG-tulkinta on OMI tai ei-OMI. Jos STEMI-tiimin jäsen on päivystävä, EKG-tulkinta poistetaan käytöstä ja lukee "noudata normaalia hoitoa". Ensihoitohenkilö päättää mennä katetrointiin tämän lähestymistavan perusteella, ja potilas rekisteröidään sen mukaisesti, olipa kyseessä OMI- tai STEMI-paradigma, ja katetrointilaboratorioon siirtymisen syy kirjoitetaan tutkimuslomakkeeseen (tai sähköiseen). arkki omalla verkkosivustolla).

   STEMI/NSTEMI-haarassa avustajat jatkavat sokeasti tavanomaista käytäntöään, EKG-tulkinta ja päätös katetrointilaboratorion aktivoimisesta tehdään normaalisti. STEMI/NSTEMI-ryhmä käyttää seuraavia kriteerejä STEMI-diagnoosissa: (1) Uusi ST-segmentin korkeus J-pisteessä kahdessa vierekkäisessä johdossa leikkauspisteen kanssa: ≥ 1 mm kaikissa muissa johdoissa paitsi V2- V3, jossa seuraavat raja-arvot ovat voimassa: ≥2 mm miehillä ≥40 vuotta; ≥2,5 mm alle 40-vuotiailla miehillä tai ≥1,5 mm naisilla iästä riippumatta ja (2) troponiinin huipputaso yli 99. persentiilin tyypillisellä nopealla nousulla ja laskulla (retrospektiivisesti) ja (3) kliininen kuva, joka on yhteensopiva akuutin kanssa sepelvaltimoiden oireyhtymä. Jos päätös siirtyä kath-laboratorioon tehtiin vain ensimmäisellä kriteerillä, osallistuja pysyy tutkimuksessa, vaikka toinen kriteeri ei täyttyisi. Potilaat, jotka täyttävät vain kriteerit (2) ja (3), luokitellaan NSTEMI:iksi.

   OMI/NOMI-ryhmässä DIFOCCULT-tutkimuksessa määritetty algoritmi (Aslanger et al. julkaisussa J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et ai. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et ai. EKG-diagnoosissa käytetään Arch Turk Soc Cardiol, 2021) tai tekoälypohjaista sovellusdiagnostiikkaa. Siksi OMI-EKG-diagnoosi ei rajoitu tekoälyllä toimiviin sovelluksiin, vaan se voidaan tehdä myös ihmisen EKG-tulkin avulla yksittäisen EKG:n tai sarja-EKG-muutosten vuoksi (1). Lisäksi (2) huipputroponiinitaso yli 99. prosenttipisteen nopean nousun ja laskun (retrospektiivisesti) ja (3) kliininen kuva, joka on yhteensopiva akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän kanssa. Jos päätös siirtyä hätälaboratorioon tehtiin vain ensimmäisellä kriteerillä, osallistuja pysyy tutkimuksessa, vaikka toinen kriteeri ei täyttyisi. Potilaat, jotka eivät täytä EKG-OMI-kriteerejä, luokitellaan NOMI:ksi, jos: (1) troponiinin huipputaso ylittää 99. prosenttipisteen nopean nousun ja laskun (retrospektiivisesti) ja (2) kliininen kuva on yhteensopiva akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän kanssa.

   STEMI- ja OMI-potilaita (jota pidetään STEMI-vastaavina terapeuttisissa tarkoituksissa) hoidetaan nykyisten STEMI-ohjeiden mukaisesti, kun taas NSTEMI- ja NOMI-potilaita hoidetaan nykyisten NSTEMI-ohjeiden mukaisesti. Erillinen diagnostinen ryhmä, jossa on "todennäköinen OMI" ja "korkean riskin STEMI", sallitaan myös potilaille, jotka eivät täytä STEMI/OMI-kriteerejä, mutta tarvitsevat kiireellistä katetrointia muiden riskialttiiden oireiden vuoksi tai suuren kliinisen epäilyn vuoksi ACO:sta. Myös näitä potilaita hoidetaan nykyisten ohjeiden mukaisesti. Potilaat jätetään kuitenkin analyysin ulkopuolelle, jos heidän varhainen katetrointinsa perustuu yksinomaan sosiaalisiin tai logistisiin seikkoihin, ei lääketieteelliseen tarpeeseen. Esimerkiksi potilas suljettaisiin pois, jos hänet tuodaan kath-laboratorioon aikaisin, koska laboratorio on välittömästi saatavilla tai koska potilaalle on jo varattu elektiivinen sepelvaltimon angiografia. Potilaat, joilla on vaihtoehtoinen diagnoosi (sydänlihastulehdus, perikardiitti, keuhkoembolia jne.), mutta joita ei otettu mukaan kliinisen tai EKG-diagnoosin vuoksi STEMI/NSTEMI tai OMI/NOMI, suljetaan pois tutkimuksesta. Samoin potilaat, joilla ei ole tyypillistä troponiinikinetiikkaa ja joita ei otettu mukaan kliinisen tai EKG-diagnoosin vuoksi STEMI/NSTEMI tai OMI/NOMI, suljetaan pois tutkimuksesta.

   Päätetapahtumat Ensisijainen yhdistetty päätetapahtuma on kaikista syistä johtuva kuolleisuus ja kaikesta syystä joutuminen uudelleen sairaalahoitoon seurannan aikana. Toinen ensisijainen päätetapahtuma on kaikista syistä johtuva kuolleisuus ja kaikista syistä joutuminen uudelleen sairaalahoitoon OMI (+) STEMI (-) -potilasalaryhmissä. Toissijaiset vertailut tehdään ACO:n esiintymisen angiogrammissa, väärän positiivisen katetrointilaboratorion aktivointinopeuden, infarktin koon 24–72 tunnin huipputroponiinin, seinämän liikepisteindeksin (WMSI), vasemman kammion ejektiofraktion (LVEF) suhteen. sairaalassa tapahtuva elvytys, intubaatio ja kuolleisuus. Nämä analysoidaan sekä hoitotarkoituksessa että protokollakohtaisesti.

   Arvioitu lähetettävien aiheiden määrä:

   Arvioitiin, että 3472 osallistujan ilmoittautuminen antaisi tutkimukselle 95 %:n tilastollisen tehon havaita 4 %:n absoluuttinen lasku yhdistetyssä ensisijaisessa päätepisteessä OMI/NOMI-lähestymistapassa verrattuna STEMI/NSTEMI-lähestymistapaan (25 %:sta 21 %:iin). käyttämällä kaksipuolista testiä tasolla 0,05 ja ennusteen mukaan 25 %:n lisä OMI NSTEMI-kohortissa. Vastaavasti 2351 osallistujaa tarvitaan havaitsemaan 5 %:n ero käyrän alle jäävässä pinta-alassa (AUC, 0,750–0,700) kahden lähestymistavan ennustustarkkuuden vertailua varten ensisijaisten tulosten osalta. Toisen ensisijaisen tuloksen osalta yhteensä 698 OMI (+) STEMI (-) osallistujaa antaisi tutkimukselle 95 %:n tilastollisen tehon havaitakseen 6 %:n absoluuttisen laskun yhdistetyssä ensisijaisessa päätepisteessä OMI/NOMI-lähestymistapassa verrattuna STEMI:iin. /NSTEMI-lähestymistapa (15 %:sta 8 %:iin) käyttämällä kaksipuolista testiä 0,05-tasolla. Tämä vastaa likimääräistä 4 000 potilaan kokonaisotoskokoa, ennusteen mukaan STEMI/NSTEMI-suhde on 1:1,5 ja OMI-taajuus 25 % NSTEMI-kohortissa. Suunniteltu on kuitenkin yhden vuoden mittainen ilmoittautumisaika, johon odotetaan ilmoittautuvan yli 5000 potilasta (suhteella 1:1,5-2 STEMI/NSTEMI-suhde) tutkimukseen. Tämän kokonaismäärän odotetaan myös antavan tutkimukselle 95 %:n tilastollisen tehon havaitakseen vähintään 10 %:n suhteellisen pienenemisen infarktin koossa, 10 % paremman vasemman kammion ejektiofraktion ja 10 % paremman seinämän liikepisteindeksin STEMI (-) OMI (+) -potilaat, joille tehtiin varhainen revaskularisaatio OMI-haarassa verrattuna niihin, joille tehtiin revaskularisaatio vakioajoituksilla STEMI/NSTEMI-lähestymistavassa, ja NSTEMI-kohortissa ennustetaan 25 %:n lisäoMI:ta.

3. Osallistuvat keskukset Listattu muualla.
4. Tiedonkeruu 1. syyskuuta 2024 alkaen osallistuvat keskukset jakavat tekoälyllä toimivaa EKG-sovellusta lähettäville sairaaloille. Tutkimus alkaa kaikissa osallistuvissa keskuksissa 1.10.2024. Tietojen syöttämiseen ja tallentamiseen käytetään erityistä verkkosivustoa (difoccult.org). Tutkimusdata kerätään ja hallitaan REDCap (Research Electronic Data Capture) -työkalulla, joka on isännöity omalla palvelimella. REDCap on turvallinen, web-pohjainen ohjelmistoalusta, joka on suunniteltu tukemaan tiedonkeruuta tutkimustutkimuksia varten. Se tarjoaa (1) intuitiivisen käyttöliittymän validoitua tiedonkeruuta varten; (2) kirjausketjut tietojen käsittelyn ja vientimenettelyjen seuraamiseksi; (3) automatisoidut vientimenettelyt tietojen saumattomaksi lataamiseksi yleisiin tilastopaketteihin; ja (4) menettelyt tietojen integroimiseksi ja yhteentoimivuuteen ulkoisten lähteiden kanssa.

Perustason muuttujat Kerätyt perusmuuttujat ja niiden määritelmät on lueteltu lisätiedoston REDCap-tulosteessa. Lyhyesti sanottuna seuraavat perusmuuttujat syötetään tutkimustaulukkoon: keskuskohtainen ilmoittautumisnumero, protokollan numero, kohortti, ikä, sukupuoli, aiempi sydäninfarktin historia, aiempi PCI tai CABG, diabeteksen olemassaolo tai puuttuminen (lääkitys käytä tai HbA1c>6,5), dyslipidemia (LDL ≥ 160 mg/dl tai anti-lipidilääkkeiden käyttö), verenpainetauti (lääkkeiden käyttö tai keskimääräinen verenpaine yli 140/90 mmHg sairaalahoidon aikana), tupakointi (nykyinen tupakoitsija tai tupakoinut 1 vuoden sisällä), krooninen munuaissairaus (peruskreatiniinitaso korkeampi kuin normaalin yläraja), sisäänpääsyn systolinen verenpaine, sisääntulosyke, sisääntulokreatiniinitaso, sisäänpääsyn hemoglobiinitaso, Killip-luokka sisäänpääsyssä, pääsy troponiini T-taso (ennen, aikana tai juuri kerätystä verinäytteestä sepelvaltimon angiografian jälkeen tai päivystykseen saapuessa), troponiinitaso 24, 48 ja 72 h (maksimi troponiinitaso sairaalahoidon aikana), ejektiofraktio, seinän liikepisteindeksi, aika jatkuvasta kivusta EKG:hen, aika EKG:stä PCI:hen ( lasketaan järjestelmän tallennuksista), infarktiin liittyvä valtimo, sairastuneiden verisuonten lukumäärä, käsiteltyjen lisäleesioiden määrä, sairaalakuolleisuus, sairaalan sisäinen elvytys, sairaalaintubaatio, pitkäaikainen kuolleisuus. Näistä parametreista lasketaan perustason GRACE-riskipisteet, troponiiniarvon muutos ensimmäisen 24 tunnin aikana.

Elektrokardiogrammi

EKG:t hankitaan standardikonventionaalisesti. Jos ensimmäinen EKG on ei-diagnostinen, sarja-EKG:t otetaan 15 minuutin välein tunnin ajan ja ensimmäistä diagnostista EKG:ta käytetään analyyseissä. Jos ne kaikki eivät ole diagnostisia, lääkäri voi silti käyttää lisätyökaluja, kuten kliinistä kuvaa, vuode kaikukuvausta, troponiinituloksia diagnosoidakseen "korkean riskin NSTEMI" tai "mahdollinen OMI". Kaikki interventiota edeltävät EKG:t ja vähintään yksi purkamista edeltävä EKG ladataan keskitettyyn pilvitietokantaan, josta ydinlaboratoriotutkijat tarkastelevat niitä takautuvasti. Teknisesti riittävän pre-cath EKG:n puuttuminen on syy osallistujan poissulkemiseen. Jos EKG-diagnoosi ei ole yhteensopiva määritetyn ryhmän mukaanottokriteerien kanssa, tämä merkitään muistiin ja potilas suljetaan pois protokollakohtaisista analyyseistä. Seuraavaa koodausta käytetään EKG:ssä:

Tyypin 1 EGG:t: Uusi ST-segmentin korkeus J-pisteessä kahdessa vierekkäisessä johdossa leikkauspisteen kanssa: ≥ 1 mm kaikissa muissa johdoissa paitsi johtoissa V2-V3, joissa sovelletaan seuraavia leikkauspisteitä: ≥ 2 mm miehillä ≥ 40 vuotta; ≥ 2,5 mm < 40-vuotiailla miehillä tai ≥ 1,5 mm naisilla iästä riippumatta.

Tyyppi 1a: STE:n amplitudi, morfologia, laajuus ja lisälöydösten esiintyminen (hyperakuutit T-aallot, Q-aallot, terminaalinen QRS-vääristymä) tekevät EKG:stä erittäin ilmeisen sydäninfarktin osalta oletettavasti akuutin tromboottisen tukkeuman vuoksi. Nämä EKG:t sisältyvät sekä STEMI- että OMI-määritelmiin.

Tyyppi 1b: ST-segmentin kohoaminen täyttää STEMI:n kriteerit, mutta on epävarmaa, johtuuko se sydäninfarktista vai muusta sairaudesta, kuten hyvänlaatuisesta STE-muunnoksesta, vasemman kammion hypertrofiasta, vasemman kammion haarakatkos, aikaisempi sydäninfarkti, perikardiitti, jne. Nämä EKG:t sisällytetään STEMI-määritykseen, mutta eivät OMI-määrittelyyn, ellei ole muita akuutin sepelvaltimotukoksen epäilyttäviä löydöksiä seuraavasti: Hyvänlaatuisen STE-muunnoksen erotusdiagnoosi: Tyyppi 1b, jos se täyttää STEMI-kriteerit. Mutta luokitellaan uudelleen tyypiksi 2b, jos Aslanger/Smithin kaava on positiivinen. Aslangerin kaava: (R-aallon amplitudi johdossa V4 + QRS-amplitudi V2:ssa) - (QT-väli millimetreinä + STE60 V3:ssa) <12 (Aslanger E Am J Cardiol, 2018). Vasemman kammion hypertrofian erotusdiagnoosi: Tyyppi 1b, ellei ST-segmentin R-S-aallon suuruus ole yhtä suuri tai suurempi kuin 15 % (merkitsee silloin OMI:tä, tyyppi 2b) (Armstrong EJ et al. Am J Cardiol, 2012, Aslanger et ai. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Erotusdiagnoosi eristetylle vasemman nipun haarakatkoselle: Koodataan tyypiksi 1b, ellei jokin muokatuista Sgarbossa-kriteereistä ole positiivinen (merkitsee silloin OMI:tä, tyyppi 2b): ≥ 1 kytkentä ja ≥1 mm vastaava ST-korkeus, ≥ 1 kytkentä V1-V3, jossa on ≥ 1 mm:n yhtäpitävä ST:n painauma, ≥ 1 johto missä tahansa, jossa STE on ≥ 1 mm, ja suhteellisesti liian epäsopiva STE, joka on määritelty ≥ 25 %:lla edellisen S-aallon syvyydestä (Smith SW et al. Ann Emerg Med 2012). Erotusdiagnoosi aikaisemmalle MI:lle: Tyyppi 1b, ellei Smithin sääntö ole positiivinen (merkitsee sitten OMI:tä, tyyppi 2b): Smithin sääntö: Jos jollakin yhdellä johdolla V1-V4 välillä on T-aallon amplitudin ja QRS-amplitudin suhde, joka on suurempi tai yhtä suuri kuin 0,36 (Klein LR et ai. Am J Emerg Med 2015). Perikardiitin erotusdiagnoosi: Tyyppi 1b, ellei aVL:ssä ole ST-masennusta (merkitsee silloin OMI:tä, tyyppi 2b) (Bischof JE et al. Am J Emerg Med. 2016).

Tyyppi 1c: ST-segmentin elevaatio täyttää STEMI:n kriteerit, mutta on myös T-aallon inversio ja patologisia Q-aaltoja, jotka viittaavat subakuuttiin MI:hen. Nämä EKG:t jätetään pois protokollakohtaisista analyyseistä, koska näillä potilailla on ACO angiogrammissa ja korkeampi pitkäaikainen kuolleisuus, mutta hyötyvät vain vähän, ellei ollenkaan, reperfuusiosta molemmilla tavoilla. Potilaat, joilla on säilynyt QRS-kompleksi (Wellensin malli), sisällytetään tyypin 2c EKG:ihin.

Tyypin 2 EGG:t: EKG, joka täyttää akuutin sydänlihaksen iskemian kriteerit, joita suositellaan MI:n neljännessä yleisessä määritelmässä.

Tyyppi 2a: EKG:llä on "primaarinen", eli sitä ei voida täysin selittää toissijaiseksi depolarisaatiohäiriölle, ST-segmentin masennukselle tai T-aallon inversiolle, joka ei ole STEMI:n diagnostinen, mutta on sydänlihasiskemian diagnostinen.

Tyyppi 2b: Ei täytä suositeltuja kriteerejä STEMI:lle, mutta viittaa erittäin hyvin ACO:lle, vaikka se on hienovarainen ja vaikea. Mahdollisia löydöksiä ovat lievä STE sekä vähäinen vastavuoroinen ST-depressio, joka ei täytä STEMI-kriteerejä, hyperakuutit T-aallot tai DeWinterin malli, hienovarainen anteriorinen STE, jota on vaikea erottaa hyvänlaatuisesta STE-variantista ja ei-peräkkäinen STE. Nämä EKG:t sisällytetään OMI-määritykseen, mutta eivät STEMI-määritykseen. Yksityiskohtainen algoritmi, joka on määritelty DIFOCCULT-tutkimuksessa (Aslanger et al. julkaisussa J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et ai. J Electrocardiol, 2021; Aslanger et ai. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) käytetään näiden EKG:iden tunnistamiseen.

Tyyppi 2c: Tyypin 2c EKG:ihin sisällytetään potilaat, joilla on säilyneet QRS-kompleksit (Wellensin malli), joilla on tai ei ole STE:tä, mutta joilla on merkittävää T-aallon negatiivisuutta. Nämä EKG:t jätetään pois protokollakohtaisista analyyseistä, koska nämä potilaat eivät välttämättä hyödy syntyvästä reperfuusiosta kummassakaan lähestymistavassa.

Tyypin 3 EKG:t: Epäspesifinen EKG, joka on epänormaali, mutta ei diagnostinen minkäänlaisesta akuutista sepelvaltimotautioireyhtymästä. Pienet poikkeavuudet, mukaan lukien vasemman kammion hypertrofia ilman ST-T-muutoksia, rytmihäiriöt, impulssien muodostumis- ja johtumissairaudet jne.

Tyypin 4 EKG:t: Täysin normaali EKG.

Tekoälyllä toimiva EKG-sovellus OMI/NOMI-varren EKG:t voidaan digitalisoida ja tulkita AI-käyttöisellä EKG-sovelluksella tulevaisuuteen. STEMI/NSTEMI-haarassa tulkkaus tehdään takautuvasti.

Tutkimuksen päätyttyä kummankin tutkimushaaran EKG:t tarkastellaan ja koodataan edellä määritellyllä tavalla hoitotarkoituksen ja protokollakohtaisen analyysin osalta. Tämän tekee kaksi erillistä EKG-tulkkia. Jos näiden tulkkien välillä on ristiriitoja, neuvotaan kolmannen tulkin kanssa (tiedonvalvontalautakunnalta).

Tyypin 1a, 1b ja 1c EKG:t katsotaan yhteensopivina STEMI:n kanssa. Tyypin 1a, 2b ja 2c EKG:t katsotaan yhteensopivaksi OMI-diagnoosin kanssa.

Troponiinit Troponiinitasot mitataan vastaanoton yhteydessä, tunnin välein, jos se on tarpeen diagnoosia varten, 6 tunnin välein, kunnes se saavuttaa huippunsa MI-diagnoosin jälkeen, ja sitten päivittäin. 24–72 tunnin troponiinin huipputasoa (yleensä 48 tuntia) käytetään infarktin koon korvikkeena.

Angiogrammit Sepelvaltimoangiografia suoritetaan standardikäytäntöjen mukaisesti. Jokaisen angiogrammin tarkistaa kaksi interventioterapeuttia. Jos näiden tulkkien välillä on ristiriitoja, neuvotaan kolmannen tulkin kanssa (tiedonvalvontalautakunnalta).

Seuraavat kohdat huomioidaan ACO:n läsnäolon osalta: (1) Trombolysis in Myocardial Infarction Study (TIMI) -virtaustaso infarktiin liittyvässä suonessa. Distaalisen suonen hyvin kehittyneiden sivukalvojen läsnäolo, kokonaistukoksen ulkonäkö ja ohjauslangan ylityksen helppous arvioidaan myös sen määrittämiseksi, onko kokonaistukkeuma luonteeltaan akuuttia. Tarvittaessa ollaan yhteydessä myös ensisijaiseen operaattoriin. (2) Akuutin vaurion esiintyminen, jolla on lopulliset syyllinen piirteet ja joka määritettiin useiden angiografisten ominaisuuksien perusteella, mukaan lukien kriittinen ahtauma, epäsäännölliset leesion rajat, angiografisen veritulpan esiintyminen tai värjäytyminen.

ACO:n tuomio

Koska infarktiin liittyvä valtimo voi avautua spontaanisti angiogrammin ajankohtaan mennessä tai täydellinen tukos voi olla luonteeltaan krooninen, komposiitti ACO määritellään seuraavilla kriteereillä:

1. Akuutti syyllinen leesio, jossa TIMI 0-2 flow PLUS troponiinin huipputaso on yhtä suuri tai suurempi kuin viisi kertaa ULN PLUS vähintään 20 % nousu ensimmäisen 24 tunnin aikana
2. Erittäin kohonnut huippu (troponiinin T>1000 ng/ml ja troponiini I:lle 200 kertaa ULN:n keskiarvo (joka tiedetään korreloivan voimakkaasti ACO:n kanssa)) ilman ilmeistä vaihtoehtoista diagnoosia tai sitä tukevaa näyttöä (EKG:n kehitys, syyllisen näköinen angiogrammissa oleva vaurio sepelvaltimoalueella, joka on yhteensopiva kyseessä olevan EKG:n/kaikukardiografisen alueen kanssa)
3. sydämenpysähdys ennen troponiinin nousua on dokumentoitu tukemalla kliinisiä todisteita mahdollisesta ACO:sta.

Seuranta Viimeistä tutkimukseen osallistunutta seurataan enintään vuoden ajan. Eloonjäämistilanne ja uudelleen sairaalahoito tarkistetaan kansallisesta tietokannasta ja tarvittaessa puhelimitse.

Tilastollinen analyysi Perusominaisuuksista tehdään yhteenveto käyttämällä tavallisia kuvaavia tilastoja. Asiaankuuluvien parametrien vertailu ryhmien välillä suoritetaan khi-neliöllä, Fisherin eksaktilla testillä, Mann-Whitney U:lla ja opiskelijan t-testillä tarpeen mukaan. Potilaat, joiden arvot puuttuvat, jätetään pareittain pois analyyseistä. Cohenin κ-testiä käytetään tarkkailijoiden sisäisen ja välisen sopimuksen määrittämiseen EKG-luokittelussa ja ACO-arvioinnissa.

Kaplan-Meier-analyysi suoritetaan kumulatiivisten pitkäaikaisten kuolleisuuslukujen määrittämiseksi eri EKG-alaryhmissä. Ryhmien välistä kuolleisuutta verrataan log-rank-testillä. Cox-regressiomallia käytetään selviytymisanalyysin suorittamiseen GRACE-perusriskipisteiden, interventioiden ajoituksen ja revaskularisaatiostatuksen mukaan. Perustason ominaisuudet, joiden P-arvo on 0,05 tai vähemmän yksimuuttujaanalyysissä, otetaan mukaan ja lopullisten yhteismuuttujien valintaan sovelletaan alennusmenettelyä.

STEMI/NSTEMI- tai OMI/NOMI-EKG-lähestymistapojen herkkyys, spesifisyys ja diagnostinen tarkkuus lasketaan käyttämällä vastaanottimen toimintaominaisuuksien analyysiä. Koska nämä parametrit ovat erittäin riippuvaisia ​​taudin testiä edeltävästä todennäköisyydestä ja ACO:n todennäköisyys ennen testiä ja pitkäaikainen kuolleisuus liittyy läheisesti esitystyyppiin, tutkijat toistavat myös nämä analyysit punnittuaan tapausten kokonaismäärän. sairaalahoitoon tutkimusjakson aikana.

Tilastolliset analyysit suoritetaan SPSS:llä (versio 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) ja MedCalc Softwarella (versio 18.2.1 [Evaluation version]; MedCalc Software, Oostende, Belgia).

5. Turvallisuuden seuranta ja raportointi Tutkimus REDCap -lomakkeet edellyttävät sairaalassa tapahtuvien haittatapahtumien aktiivista keräämistä, jotta voidaan seurata ja raportoida sairaalassa tapahtuvia haittatapahtumia. Riippumaton Data Safety Monitoring Board (DSMB) on perustettu valvomaan kokeen turvallisuutta ja edistymistä. DSMB kokoontui puhelinkonferenssin kautta esikokeilujakson aikana, kun osallistujaotoksen koosta oli ilmoittautunut 20 %, ja se kokoontuu edelleen jokaisen seuraavan 20 %:n ilmoittautumisen virstanpylvään jälkeen. DSMB:n ensisijaisena tavoitteena on seurata ilmoittautumisen virstanpylväitä ja toimenpiteiden turvallisuutta. Neljän pisteen yhdistettyä turvallisuuspäätepistettä seurataan tarkasti: (1) sydäninfarktin koko 48 tunnin troponiinin, ejektiofraktion ja seinämän liikepisteindeksin mukaan; (2) sepelvaltimointervention eheys sairaalan stenttitromboosin avulla; (3) sairaalahoidon eheys sairaalaintubaatiolla, sairaalan sisäinen kardiopulmonaalinen elvytys ja sairaalakuolleisuus ja (4) pitkäaikainen hoito kotiutushoidolla. Jos tämän neljän pisteen yhdistetyn turvallisuuspäätepisteen tilastollisesti merkittävää nousua havaitaan jommassakummassa tutkimushaarassa sen jälkeen, kun osallistujaotoskoosta on otettu mukaan 20 %, DSMB antaa suosituksen tutkimuksen tarkistamisesta, uudelleenjärjestelystä tai mahdollisesta poissulkemisesta. osallistujia tai opintokeskusta.

6. Tutkimuksen eheys Tutkimus on tutkijan käynnistämä tutkimus, joka on suoritettu Turkin kardiologiseuran suojeluksessa. Turkin kardiologien yhdistys tukee tutkijaryhmää tutkimussuunnitelman kehittämisessä ja osallistuvien keskusten järjestämisessä. Ohjaustoimikunta valvoo rekrytointi-, suostumus- ja suostumusprosesseja, seurantaa ja varmistaa tiedonkeruun oikeellisuuden ja eheyden. Kokeen on hyväksynyt Marmaran yliopiston eettinen lautakunta (09.2021.523), tämä lautakunta käsittelee kaikki muutokset protokollassa tai keskuksissa. Tutkimus suoritetaan hyvän kliinisen käytännön ohjeiden mukaisesti.