È tempo di cambiare paradigma diagnostico da STEMI/NSTEMI a OMI/NOMI (DIFOCCULT-3)

I. CONTESTO E SIGNIFICATO

I pazienti con occlusione coronarica acuta (ACO) o occlusione potenzialmente imminente, con circoli collaterali insufficienti, hanno un miocardio a rischio di infarto a meno che non siano sottoposti a riperfusione immediata tramite trombolitici o intervento coronarico percutaneo (PCI). Uno dei compiti più importanti in cardiologia d'urgenza è identificare immediatamente l'infarto miocardico (OMI) da occlusione coronarica acuta (ACO) tra tutti i pazienti che presentano sintomi compatibili con l'infarto miocardico acuto (IM) e distinguerli da quelli senza IM e da quelli senza infarto miocardico (IM). quelli con IM che non presenta perdita di miociti in corso (Non-OMI o NOMI) che possono essere gestiti con terapia medica e per i quali possono essere differiti interventi invasivi potenzialmente dannosi. L’elettrocardiogramma (ECG) gioca un ruolo centrale in questo processo.

La presenza o l'assenza di sopraslivellamento del tratto ST (STE) viene utilizzata principalmente per definire i pazienti che necessitano di rivascolarizzazione coronarica urgente, poiché le analisi dei sottogruppi della meta-analisi Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) hanno indicato che i pazienti con STE all'ECG ottengono un risultato leggermente migliore beneficio in termini di sopravvivenza derivante dalla riperfusione emergente. Dopo la messa a punto dei cutoff STE utilizzati in questa analisi, i criteri STEMI universalmente concordati sono diventati l’attuale paradigma ECG supportato dalle linee guida.

Tuttavia, i dati accumulati negli ultimi vent’anni indicano che c’è ancora spazio per miglioramenti sostanziali. Sebbene i pazienti con ACO siano il gruppo che si ritiene possa trarre beneficio dalla terapia di riperfusione d’emergenza, gli studi fibrinolitici non hanno indagato la presenza o l’assenza di ACO tra i pazienti arruolati. Inoltre, non si sono concentrati specificamente sui risultati dell’ECG, incluso l’STE; quattro dei nove studi non hanno nemmeno utilizzato l'ECG per il reclutamento e i restanti cinque hanno definito la loro versione di STE con cut-off variabili e senza metodi di misurazione specifici. Per conciliare i diversi criteri STE utilizzati in vari studi, diversi ricercatori hanno confrontato STE in soggetti normali e pazienti con IM. Tuttavia, nessuno degli studi citati nell’attuale definizione universale di IM ha utilizzato l’ACO sull’angiografia come endpoint, quindi questi criteri in realtà non sono stati progettati per differenziare lo STEMI dal non-STEMI.

Negli ultimi 20 anni, diversi ricercatori, incluso il nostro gruppo, hanno dimostrato che fattori diversi dall’STE, incluso l’STE di entità inferiore a quella raccomandata dalle linee guida (ma in combinazione con altre caratteristiche), possono aiutare nella diagnosi dell’ACO o nell’escluderla. La proporzionalità, che sfortunatamente è completamente assente nei criteri STEMI, è un fattore comune nella maggior parte di questi studi: la proporzionalità è l'idea che qualsiasi quantità di STE o MST, o dimensione dell'onda T, deve essere valutata rispetto all'ampiezza del QRS. Molti altri indizi dovrebbero essere presi in considerazione quando si differenzia la STE dovuta a ACO da altre cause di STE, che è stata descritta in dettaglio nelle recenti revisioni pubblicate dal nostro gruppo.

Gli studi dimostrano che gli attuali criteri STEMI non rispettano quasi un terzo dell’ACO, con il risultato che questo sfortunato gruppo di pazienti, etichettati come non-STEMI, sono privati ​​della terapia di riperfusione d’emergenza. Molti studi hanno dimostrato che circa da un terzo a un quinto dei pazienti con ACO avevano un STE pari o inferiore a 1 mm, onde T iperacute, pattern STE non contigui, ecc. Questi pazienti sono purtroppo privati ​​della terapia di riperfusione d'urgenza e l'ACO viene rilevata solo dopo che l'aumento del livello di troponina li identifica come affetti da IM e vengono sottoposti ad un angiogramma il giorno successivo. Inoltre, questa proporzione può essere sottostimata, poiché a questo punto una grande percentuale delle occlusioni trombotiche totali viene riperfusa spontaneamente; sfortunatamente, solo dopo una sostanziale perdita di miocardio. Questi risultati sono molto rilevanti e importanti, poiché quelli con ACO non riconosciuta avevano un rischio di mortalità a breve e lungo termine più elevato.

Non è chiaro il motivo per cui una malattia di patofisiologia nota (ACO) sia stata denominata con un segno ECG surrogato impreciso (MI con onda Q/MI con onda non Q o STEMI/non STEMI) anziché con il substrato patologico stesso (ACO- MI/non-ACO-MI o OMI in breve), ma questo errore fondamentale ha creato importanti implicazioni per la nostra pratica attuale. Come brevemente delineato sopra, l'ACO può essere riconosciuto in modo affidabile con l'aiuto di molti altri reperti ECG, come STE minore che non soddisfa i criteri STEMI, STE sproporzionato rispetto al QRS precedente, schemi insoliti con derivazioni contigue che mostrano deviazioni ST opposte e alcuni schemi che non mostrano STE a Tutto.

Recentemente, lo studio DIagnostic accurate of elettrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT), ha confrontato l’approccio OMI/non-OMI con il paradigma STEMI/non-STEMI. Questo è lo studio più ampio specificamente progettato per mettere in discussione il paradigma STEMI/non-STEMI, in cui sono stati utilizzati una serie di risultati ECG predefiniti oltre ai criteri STEMI e il risultato finale era un endpoint ACO composito. In accordo con le osservazioni precedenti, oltre un quarto dei pazienti inizialmente classificati come non-STEMI sono stati riclassificati dai revisori dell’ECG, all’oscuro di tutti i dati sugli esiti, come affetti da OMI. Questo sottogruppo aveva una frequenza più elevata di ACO, danno miocardico e mortalità sia intraospedaliera che a lungo termine rispetto al gruppo non OMI. L’approccio OMI/non-OMI all’ECG ha avuto un’accuratezza diagnostica superiore rispetto all’approccio STE/non-STEMI nella previsione sia dell’ACO che della mortalità a lungo termine.

II. L'IPOTESI

La nostra ipotesi è che il nuovo approccio OMI/NOMI sarà superiore al paradigma consolidato STEMI/NSTEMI nella diagnosi precoce dell’ACO, limitando le dimensioni dell’infarto, riducendo le riospedalizzazioni e, cosa più importante di tutte, riducendo la mortalità.

III. METODI

1. Richiesta di approvazione del Comitato di Revisione Istituzionale (IRB)/Comitato Etico L'approvazione del Comitato Etico/IRB si ottiene dal Comitato Etico dell'Università di Marmara. Le modifiche successive verranno esaminate dal Başakşehir Pine e dal comitato etico dell'ospedale cittadino di Sakura. Ciascun ricercatore principale in ogni singolo centro di studio dovrà ottenere l'approvazione dell'IRB/Comitato etico dalla propria istituzione.

2. Popolazione in studio I pazienti adulti (età >18 anni) ricoverati al pronto soccorso con un quadro clinico compatibile con sindrome coronarica acuta saranno selezionati per l'arruolamento nello studio. verranno arruolati nello studio pazienti con diagnosi ECG o clinica (vedi sotto) di infarto miocardico acuto.

   Verrà acquisito un ECG il prima possibile in tutti i pazienti sottoposti a screening e verranno eseguiti ECG seriali se il primo non è diagnostico. Gli ECG verranno scansionati e digitalizzati tramite un'applicazione per telefono cellulare basata sull'intelligenza artificiale (AI). Se il paziente ottiene una diagnosi STEMI o OMI dall'ECG o dalla gestalt clinica (dolore refrattario, instabilità emodinamica, aritmia, arresto cardiaco) verrà incluso nello studio anche se i successivi risultati della troponina diventano negativi. Se l'ECG non è diagnostico per OMI o STEMI, per l'inclusione nello studio sarà necessaria una diagnosi di infarto miocardico con troponina positiva. Secondo la 4a definizione universale di IM, il termine IM acuto verrà utilizzato quando è presente un danno miocardico acuto (rilevamento di un aumento e/o diminuzione dei valori di cTn con almeno un valore superiore al limite superiore del range del 99° percentile) con almeno un dei seguenti indicatori clinici di ischemia miocardica acuta:

   • Sintomi di ischemia miocardica;
   • Nuovi cambiamenti ischemici dell'ECG;
   • Sviluppo di onde Q patologiche;
   • Evidenza all'imaging di una nuova perdita di miocardio vitale o di nuove anomalie della cinetica regionale della parete in un modello coerente con un'eziologia ischemica;
   • Identificazione di un trombo coronarico mediante angiografia o autopsia;
   • Dimostrazione post mortem di aterotrombosi acuta nell'arteria che fornisce il miocardio infartuato.

   Tutti gli infarti non correlati alla procedura (esclusi gli infarti di tipo 4a e 5), compreso il tipo 1 (infarto miocardico causato da malattia coronarica aterotrombotica che di solito è scatenato dalla rottura della placca aterosclerotica (rottura o erosione)), tipo 2 (evidenza di uno squilibrio tra l'ossigeno miocardico domanda e offerta non correlate ad aterotrombosi acuta), tipo 3 (morte cardiaca in pazienti con sintomi suggestivi di ischemia miocardica e presunte nuove modifiche ischemiche dell'ECG prima che i valori di cTn diventino disponibili o anomali) e tipo 4b e c (trombosi di stent/impalcatura o restenosi associata a intervento coronarico percutaneo) saranno inclusi nello studio. I pazienti con danno miocardico (acuto, come nello scompenso cardiaco acuto o nella miocardite, o cronico, come nella malattia renale cronica o livelli stabili di troponina aumentati con malattia cardiaca strutturale) senza ischemia (sopra menzionata a seguito di indicatori clinici di ischemia miocardica acuta) saranno esclusi dal lo studio.

   I criteri di inclusione ed esclusione sono di seguito riepilogati. Criteri di inclusione Età >18 anni ECG e/o diagnosi clinica di infarto miocardico acuto

   Criteri di esclusione Gravidanza attiva o sospetto di gravidanza Rifiuto o revoca del consenso Mancata acquisizione di uno qualsiasi degli ECG pre-partecipazione Lesione miocardica non ischemica Applicazione di terapia trombolitica al posto del PCI primario Riocclusione della lesione colpevole dopo l'intervento* Nuova occlusione vascolare durante la degenza ospedaliera*

   *Esclusione dalle analisi finali.

   Randomizzazione I pazienti saranno randomizzati agli attuali approcci STEMI/NSTEMI rispetto a OMI/NOMI utilizzando un disegno di studio randomizzato a cluster. Sebbene l’approccio STEMI/NSTEMI sia la norma attuale (una diagnosi di STEMI richiede un cateterismo d’emergenza, mentre i pazienti con NSTEMI vengono prima stabilizzati e poi sottoposti elettivamente a cateterizzazione a meno che non vi siano caratteristiche ad alto rischio), non sarebbe etico per un revisore dell’ECG, che è addestrato a riconoscere i segni di ACO che non soddisfano gli attuali criteri STEMI, a sospendere la terapia di riperfusione d'emergenza dopo che è stata fatta una diagnosi di OMI. Pertanto, gli interpreti dell’ECG formati nella diagnosi OMI non possono essere randomizzati agli approcci STEMI/NSTEMI rispetto a quelli OMI/NOMI. Pertanto, i gruppi saranno randomizzati nel modo seguente: in ciascun centro verranno formati un gruppo di intervento STEMI/NSTEMI e un gruppo di intervento OMI/NOMI. Dopo che questi due gruppi sono stati formati, i pazienti verranno randomizzati in blocchi nelle coorti STEMI/NSTEMI e OMI/NOMI in base al team in servizio, ovvero l'approccio che il centro seguirà in un determinato giorno sarà definito dal team il giorno stesso. dovere. Ai cardiologi interventisti di entrambi i gruppi verrà garantito un livello di esperienza simile (in termini di anni di formazione, angiografia e conteggi PCI primari nell'ultimo anno).

   A tutti i possibili soccorritori nella rete di un centro studi (che contattano per primi il paziente, a seconda del centro può essere un medico curante, un medico d'urgenza o un cardiologo) verrà fornita un'applicazione basata sull'intelligenza artificiale per la diagnosi ECG. Questi soccorritori riceveranno suggerimenti diagnostici dall'applicazione in base al team in servizio del centro. Se un membro del team OMI è in servizio, l'interpretazione dell'ECG sarà OMI o non OMI. Se un membro del team STEMI è in servizio, l'interpretazione dell'ECG sarà disabilitata e verrà visualizzato "seguire le cure standard". Il primo soccorritore sceglierà quindi di sottoporsi al cateterismo basato su questo approccio e, sia che si tratti del paradigma OMI o STEMI, il paziente verrà arruolato di conseguenza e il motivo per procedere al laboratorio di cateterizzazione sarà scritto sul modulo di studio (o sul modulo elettronico scheda sul sito dedicato).

   Nel braccio STEMI/NSTEMI, i partecipanti continueranno alla cieca la loro pratica abituale, l'interpretazione dell'ECG e la decisione di attivare il laboratorio di cateterizzazione verranno effettuate come di consueto. Il gruppo STEMI/NSTEMI utilizzerà i seguenti criteri per la diagnosi di STEMI: (1) Nuovo sopraslivellamento del segmento ST al punto J in due derivazioni contigue con il punto di taglio: ≥ 1 mm in tutte le derivazioni diverse dalle derivazioni V2- V3 dove si applicano i seguenti valori limite: ≥2 mm negli uomini ≥40 anni; ≥2,5 mm negli uomini <40 anni, o ≥1,5 mm nelle donne indipendentemente dall'età, e (2) un livello di picco di troponina superiore al 99° percentile con un caratteristico rapido aumento e calo (retrospettivamente) e (3) un quadro clinico compatibile con sindrome coronarica. Se la decisione di procedere al laboratorio di cateterizzazione è stata presa solo in base al primo criterio, il partecipante rimarrà nello studio, anche se il secondo criterio non è soddisfatto. I pazienti che soddisfano solo i criteri (2) e (3) saranno classificati come NSTEMI.

   Nel gruppo OMI/NOMI, l’algoritmo definito nello studio DIFOCCULT (Aslanger et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Elettrocardiolo, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) o l'applicazione di diagnosi basata sull'intelligenza artificiale verrà utilizzata per la diagnosi dell'ECG. Pertanto, una diagnosi OMI-ECG non sarà limitata all'app basata sull'intelligenza artificiale, ma potrà anche essere eseguita da un interprete ECG umano a causa di un singolo ECG o di modifiche ECG seriali (1). Inoltre (2) sarà richiesto un livello di picco di troponina superiore al 99° percentile con rapido aumento e diminuzione (retrospettivamente) e (3) un quadro clinico compatibile con la sindrome coronarica acuta. Se la decisione di procedere d'urgenza al laboratorio di cateterizzazione è stata presa solo in base al primo criterio, il partecipante rimarrà nello studio, anche se il secondo criterio non è soddisfatto. I pazienti che non soddisfano i criteri ECG-OMI saranno classificati come NOMI, se: (1) un livello di picco di troponina superiore al 99° percentile rapido aumento e diminuzione (retrospettivamente) e (2) è presente un quadro clinico compatibile con la sindrome coronarica acuta.

   I pazienti STEMI e OMI (saranno considerati equivalenti STEMI a fini terapeutici) saranno gestiti secondo le attuali linee guida STEMI, mentre i pazienti NSTEMI e NOMI saranno gestiti secondo le attuali linee guida NSTEMI. Un gruppo diagnostico separato con "probabile OMI" e "STEMI ad alto rischio" è consentito anche per i pazienti che non soddisfano i criteri STEMI/OMI ma necessitano di cateterizzazione urgente per altre caratteristiche ad alto rischio o alto sospetto clinico di avere un ACO. Anche questi pazienti saranno gestiti secondo le attuali linee guida. Tuttavia, i pazienti verranno esclusi dall'analisi se la loro cateterizzazione precoce si basa esclusivamente su considerazioni sociali o logistiche e non sulla necessità medica. Ad esempio, un paziente verrebbe escluso se viene portato al laboratorio di cateterizzazione in anticipo in base all'immediata disponibilità del laboratorio di cateterizzazione o perché per il paziente è già programmata un'angiografia coronarica elettiva. I pazienti che hanno diagnosi alternative (miocardite, pericardite, embolia polmonare ecc.) ma non sono stati inclusi a causa di una diagnosi clinica o ECG di STEMI/NSTEMI o OMI/NOMI saranno esclusi dallo studio. Allo stesso modo, i pazienti senza una caratteristica cinetica della troponina che non sono stati inclusi a causa di una diagnosi clinica o ECG di STEMI/NSTEMI o OMI/NOMI saranno esclusi dallo studio.

   Endpoint L'endpoint primario composito è costituito dalla mortalità per tutte le cause e dalla riospedalizzazione per tutte le cause durante il follow-up. L’endpoint co-primario è rappresentato dalla mortalità per tutte le cause e dalla riospedalizzazione per tutte le cause nei sottogruppi di pazienti OMI (+) STEMI (-). I confronti secondari verranno effettuati per la presenza di ACO sull'angiogramma, il tasso di attivazione del laboratorio di cateterizzazione falsi positivi, la dimensione dell'infarto definita dal picco di troponina nelle 24-72 ore, l'indice del punteggio di movimento della parete (WMSI), la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), RCP intraospedaliera, intubazione e mortalità. Questi saranno analizzati sia con approcci intent-to-treat che per-protocol.

   Numero stimato di soggetti da presentare:

   È stato stimato che l’arruolamento di 3.472 partecipanti fornirebbe allo studio una potenza statistica del 95% per rilevare una diminuzione assoluta del 4% dell’endpoint primario combinato nell’approccio OMI/NOMI rispetto all’approccio STEMI/NSTEMI (dal 25% al ​​21%) con l’uso di un test bilaterale al livello 0,05, con una previsione di un OMI aggiuntivo del 25% nella coorte NSTEMI. Allo stesso modo, sarebbero necessari 2351 partecipanti per rilevare una differenza del 5% nell'area sotto la curva (AUC, da 0,750 a 0,700) per il confronto dell'accuratezza predittiva di due approcci per gli esiti primari. Per l'esito co-primario, un totale di 698 partecipanti OMI (+) STEMI (-) fornirebbero allo studio una potenza statistica del 95% per rilevare una diminuzione assoluta del 6% nell'endpoint primario combinato nell'approccio OMI/NOMI rispetto allo STEMI /Approccio NSTEMI (dal 15% all'8%) con l'uso di un test bilaterale al livello 0,05. Ciò corrisponde a una dimensione totale del campione approssimativa di 4.000 pazienti, con una previsione del rapporto STEMI/NSTEMI di 1:1,5 e una frequenza del 25% di OMI nella coorte NSTEMI. Tuttavia, è prevista una durata di arruolamento di un anno, che prevede l'arruolamento di oltre 5.000 pazienti (con un rapporto 1:1,5-2 rapporto STEMI/NSTEMI) nello studio. Si prevede inoltre che questo numero totale fornisca allo studio una potenza statistica del 95% per rilevare almeno una diminuzione relativa del 10% delle dimensioni dell'infarto, una frazione di eiezione ventricolare sinistra migliore del 10% e un indice del punteggio di movimento della parete STEMI migliore del 10% (-) Pazienti OMI (+) sottoposti a rivascolarizzazione precoce nel braccio OMI rispetto a quelli sottoposti a rivascolarizzazione con tempistica standard nell'approccio STEMI/NSTEMI, con una previsione di un OMI aggiuntivo del 25% nella coorte NSTEMI.

3. Centri partecipanti Elencati altrove.
4. Raccolta dati Dal 1 settembre 2024, l'app ECG basata sull'intelligenza artificiale sarà distribuita agli ospedali di riferimento da parte dei centri partecipanti. Lo studio inizierà in tutti i centri partecipanti il ​​1 ottobre 2024. Per l'inserimento e l'archiviazione dei dati verrà utilizzato un sito web dedicato (difoccult.org). I dati dello studio vengono raccolti e gestiti utilizzando lo strumento REDCap (Research Electronic Data Capture) ospitato su un server dedicato. REDCap è una piattaforma software sicura basata sul web progettata per supportare l'acquisizione di dati per studi di ricerca, fornendo (1) un'interfaccia intuitiva per l'acquisizione di dati convalidati; (2) piste di controllo per tenere traccia della manipolazione dei dati e delle procedure di esportazione; (3) procedure di esportazione automatizzate per il download continuo dei dati verso pacchetti statistici comuni; e (4) procedure per l'integrazione dei dati e l'interoperabilità con fonti esterne.

Variabili di base Le variabili di base raccolte e le relative definizioni sono elencate nella stampa REDCap nel file supplementare. In breve, le seguenti variabili di base verranno inserite nel foglio di calcolo dello studio: numero di arruolamento specifico del centro, numero di protocollo, coorte, età, sesso, storia precedente di IM, storia precedente di PCI o CABG, presenza o assenza di diabete (farmaci uso o HbA1c>6,5), dislipidemia (LDL ≥160 mg/dL o uso di farmaci antilipidici), ipertensione (uso di farmaci o pressione sanguigna media superiore a 140/90 mmHg durante la degenza ospedaliera), fumo (fumatore attuale o ex fumatore da 1 anno), malattia renale cronica (livello di creatinina basale superiore al limite superiore della norma), pressione arteriosa sistolica al ricovero, frequenza cardiaca al ricovero, livello di creatinina al ricovero, livello di emoglobina al ricovero, classe Killip al ricovero, livello di troponina T al ricovero (da un campione di sangue raccolto prima, durante o appena dopo angiografia coronarica o al momento del ricovero al pronto soccorso), livello di troponina a 24, 48 e 72 ore (il livello massimo di troponina durante la degenza ospedaliera), frazione di eiezione, indice del punteggio di movimento della parete, tempo dal dolore costante all'ECG, tempo dall'ECG al PCI ( sarà calcolato dalle registrazioni del sistema), arteria correlata all'infarto, numero di vasi malati, numero di ulteriori lesioni trattate, mortalità ospedaliera, rianimazione ospedaliera, intubazione intraospedaliera, mortalità a lungo termine. Da questi parametri, punteggio di rischio GRACE basale, verrà calcolata la variazione del valore della troponina nelle prime 24 ore.

Elettrocardiogramma

Gli ECG verranno acquisiti utilizzando convenzioni standard. Se il primo ECG non è diagnostico, verranno acquisiti ECG seriali ogni 15 minuti per un'ora e il primo ECG diagnostico verrà utilizzato nelle analisi. Se tutti non sono diagnostici, il medico può comunque utilizzare strumenti aggiuntivi come il quadro clinico, l'ecocardiogramma al letto del paziente, i risultati della troponina per diagnosticare "NSTEMI ad alto rischio" o "possibile OMI". Tutti gli ECG pre-intervento e almeno un ECG pre-dimissione verranno caricati in un database cloud centrale per essere esaminati retrospettivamente dagli investigatori del laboratorio principale. L'assenza di un ECG pre-cath tecnicamente adeguato sarà motivo di esclusione del partecipante. Se la diagnosi ECG non è compatibile con i criteri di inclusione per il gruppo assegnato, ciò verrà annotato e il paziente verrà escluso dalle analisi per protocollo. Per gli ECG verrà utilizzata la seguente codifica:

EGG di tipo 1: Nuovo sopraslivellamento del segmento ST al punto J in due derivazioni contigue con il punto di taglio: ≥ 1 mm in tutte le derivazioni diverse dalle derivazioni V2-V3 dove si applicano i seguenti punti di taglio: ≥ 2 mm negli uomini ≥ 40 anni; ≥ 2,5 mm negli uomini < 40 anni o ≥ 1,5 mm nelle donne indipendentemente dall'età.

Tipo 1a: l'ampiezza, la morfologia, l'estensione dell'STE e la presenza di ulteriori reperti (onde T iperacute, onde Q, distorsione del QRS terminale) rendono l'ECG altamente evidente per un IM presumibilmente dovuto a un'occlusione trombotica acuta. Questi ECG saranno inclusi nelle definizioni STEMI e OMI.

Tipo 1b: è presente un sopraslivellamento del tratto ST che soddisfa i criteri per STEMI, ma non è chiaro se sia dovuto a infarto miocardico o ad un'altra condizione, come variante benigna STE, ipertrofia ventricolare sinistra, blocco di branca sinistra, precedente infarto miocardico, pericardite, ecc. Questi ECG saranno inclusi nella definizione STEMI ma non nella definizione OMI, a meno che non vi siano ulteriori risultati sospetti per occlusione coronarica acuta come segue: Diagnosi differenziale per variante benigna STE: Tipo 1b, se soddisfa i criteri STEMI. Ma riclassificato come Tipo 2b, se la formula Aslanger/Smith è positiva. Formula di Aslanger: (ampiezza dell'onda R nella derivazione V4 + ampiezza QRS in V2) - (intervallo QT in millimetri + STE60 in V3) <12 (Aslanger E Am J Cardiol, 2018). Diagnosi differenziale per l'ipertrofia ventricolare sinistra: Tipo 1b a meno che l'ampiezza del segmento ST rispetto all'onda R-S sia uguale o superiore al 15% (quindi indica OMI, Tipo 2b) (Armstrong EJ et al. Am J Cardiol, 2012, Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021). Diagnosi differenziale per blocco di branca sinistro isolato: sarà codificato come Tipo 1b, a meno che uno dei criteri di Sgarbossa modificati sia positivo (quindi indica OMI, Tipo 2b): ≥ 1 derivazione con ≥ 1 mm di sopraslivellamento concordante del tratto ST, ≥ 1 derivazione di V1-V3 con ≥ 1 mm di sottoslivellamento concordante del tratto ST, ≥ 1 derivazione ovunque con STE ≥ 1 mm e STE discordante proporzionalmente eccessivo, come definito da ≥ 25% della profondità dell'onda S precedente (Smith SW et al. Ann Emerg Med 2012). Diagnosi differenziale per precedente IM: Tipo 1b, a meno che la regola di Smith non sia positiva (quindi indica OMI, Tipo 2b): Regola di Smith: Se una qualsiasi derivazione tra V1-V4 ha un rapporto tra l'ampiezza dell'onda T e l'ampiezza del QRS maggiore o uguale a 0,36 (Klein LR et al. Am J Emerg Med 2015). Diagnosi differenziale per pericardite: tipo 1b, a meno che non vi sia un sottoslivellamento del tratto ST in aVL (quindi indica OMI, tipo 2b) (Bischof JE et al. Sono J Emerg Med. 2016).

Tipo 1c: è presente un sopraslivellamento del tratto ST che soddisfa i criteri per STEMI, ma sono presenti anche un'inversione dell'onda T e onde Q patologiche indicative di infarto miocardico subacuto. Questi ECG saranno esclusi dalle analisi per protocollo, poiché questi pazienti presentano ACO all'angiogramma e mortalità a lungo termine più elevata ma ottengono poco, se non nessun beneficio, dalla riperfusione con entrambi gli approcci. I pazienti con complessi QRS conservati (pattern di Wellens) saranno inclusi negli ECG di tipo 2c.

EGG di tipo 2: ECG che soddisfa i criteri di ischemia miocardica acuta raccomandati dalla quarta definizione universale di IM.

Tipo 2a: l'ECG è "primario", ovvero non può essere completamente spiegato come secondario a un disturbo di depolarizzazione, un sottoslivellamento del tratto ST o un'inversione dell'onda T che non è diagnostico di STEMI ma è diagnostico di ischemia miocardica.

Tipo 2b: non soddisfa i criteri raccomandati per STEMI, ma altamente suggestivo per ACO, nonostante sia sottile e difficile. I possibili risultati sono STE minori con o senza lieve sottoslivellamento reciproco del tratto ST che non soddisfa i criteri STEMI, onde T iperacute o pattern di DeWinter, STE anteriore sottile difficile da differenziare dalla variante benigna STE e STE non consecutivi. Questi ECG saranno inclusi nella definizione OMI ma non nella definizione STEMI. L’algoritmo dettagliato definito nello studio DIFOCCULT (Aslanger et al. In J Cardiol Heart Vasc, 2020; Aslanger et al. J Elettrocardiolo, 2021; Aslanger et al. Arch Turk Soc Cardiol, 2021) verrà utilizzato per riconoscere questi ECG.

Tipo 2c: i pazienti con complessi QRS conservati (modello di Wellens), con o senza qualche STE, ma con significativa negatività dell'onda T saranno inclusi negli ECG di tipo 2c. Questi ECG saranno esclusi dalle analisi per protocollo, poiché questi pazienti potrebbero non trarre beneficio dalla riperfusione emergente in entrambi gli approcci.

ECG di tipo 3: ECG non specifico, anormale ma non diagnostico per qualsiasi tipo di sindrome coronarica acuta. Anomalie minori tra cui ipertrofia ventricolare sinistra senza alterazioni ST-T, aritmie, malattie della generazione di impulsi e della conduzione, ecc.

ECG di tipo 4: ECG completamente normale.

Applicazione ECG basata sull'intelligenza artificiale Nel braccio OMI/NOMI gli ECG possono essere digitalizzati e interpretati in modo prospettico mediante l'applicazione ECG basata sull'intelligenza artificiale. Nel braccio STEMI/NSTEMI, l'interpretazione verrà effettuata in modo retrospettivo.

Dopo il completamento dello studio, gli ECG in entrambi i bracci di studio verranno esaminati e codificati come definito sopra per le analisi intenzionali e per protocollo. Ciò sarà fatto da due interpreti ECG separati. In caso di discrepanze tra questi interpreti, verrà consultato un terzo interprete (del comitato di monitoraggio dei dati).

Gli ECG di tipo 1a, 1b e 1c saranno considerati compatibili con STEMI. Gli ECG di tipo 1a, 2b e 2c saranno ritenuti compatibili con la diagnosi di OMI.

Troponine I livelli di troponina verranno misurati al momento del ricovero, ogni ora se necessario per la diagnosi, ogni 6 ore fino al picco dopo la diagnosi di IM, e poi quotidianamente. Il livello di picco della troponina nelle 24-72 ore (solitamente 48 ore) verrà utilizzato come surrogato della dimensione dell'infarto.

Angiogrammi L'angiografia coronarica verrà eseguita secondo le convenzioni standard. Ogni angiogramma sarà esaminato da due interventisti. In caso di discrepanze tra questi interpreti, verrà consultato un terzo interprete (del comitato di monitoraggio dei dati).

Verranno annotati i seguenti punti per la presenza di un ACO: (1) il livello di flusso Thrombolysis in Myocardial Infarction Study (TIMI) nel vaso correlato all'infarto. Verranno inoltre valutate la presenza di collaterali ben sviluppati al vaso distale, l'aspetto dell'occlusione totale, la facilità di attraversamento del filo guida per determinare se l'occlusione totale è di natura acuta. Se necessario verrà contattato anche l'operatore primario. (2) La presenza di una lesione acuta con caratteristiche definitive del colpevole, definita sulla base di diverse proprietà angiografiche tra cui stenosi critica, bordi irregolari della lesione, presenza di trombi angiografici o colorazione.

Sentenza dell'ACO

Poiché l'arteria correlata all'infarto può aprirsi spontaneamente al momento dell'angiogramma o l'occlusione totale può essere di natura cronica, viene definita un'ACO composita utilizzando i seguenti criteri:

1. Una lesione acuta colpevole con flusso TIMI 0-2 PIÙ un livello di picco di troponina pari o superiore a 5 volte l'ULN PIÙ un aumento di almeno il 20% entro le prime 24 ore
2. Un picco molto elevato (per la troponina T>1000 ng/mL e per la troponina I 200 volte la media dell'ULN (noto per essere altamente correlato con ACO)) senza un'ovvia diagnosi alternativa o con prove a supporto (evoluzione dell'ECG, ricerca del colpevole) lesione all'angiogramma in un territorio coronarico compatibile con l'ECG/area ecocardiografica interessata)
3. è stato documentato un arresto cardiaco prima di qualsiasi aumento della troponina con evidenza clinica di possibile ACO.

Follow-up L'ultimo partecipante allo studio sarà seguito fino a un anno. Lo stato di sopravvivenza e la riospedalizzazione verranno verificati dal database nazionale e da una telefonata, se necessario.

Analisi statistica Le caratteristiche di base saranno riassunte utilizzando statistiche descrittive standard. I confronti dei parametri rilevanti tra i gruppi verranno eseguiti mediante chi-quadrato, test esatto di Fisher, U di Mann-Whitney e test t di Student, a seconda dei casi. I pazienti con valori mancanti verranno esclusi a coppie dalle analisi. Verrà utilizzato un test κ di Cohen per determinare l'accordo intra e inter-osservatore per le classificazioni ECG e la valutazione ACO.

Verrà eseguita l'analisi di Kaplan-Meier per determinare i tassi di mortalità cumulativi a lungo termine in diversi sottogruppi ECG. La mortalità tra i gruppi sarà confrontata utilizzando un test dei ranghi logaritmici. Verrà utilizzato un modello di regressione di Cox per eseguire un'analisi di sopravvivenza in base al punteggio di rischio GRACE basale, ai tempi di intervento e allo stato di rivascolarizzazione. Verranno incluse le caratteristiche di base con un valore P pari o inferiore a 0,05 nell'analisi univariata e verrà applicata una procedura step-down per la selezione delle covariate finali.

La sensibilità, la specificità e l'accuratezza diagnostica degli approcci ECG STEMI/NSTEMI o OMI/NOMI saranno calcolate utilizzando l'analisi delle caratteristiche operative del ricevitore. Poiché questi parametri dipendono fortemente dalla probabilità pre-test della malattia e la probabilità pre-test di ACO e la mortalità a lungo termine sono strettamente associate al tipo di presentazione, gli investigatori ripeteranno queste analisi anche dopo aver pesato i casi per il numero totale di ricoveri ospedalieri nel periodo di studio.

Le analisi statistiche verranno eseguite con SPSS (versione 24.0; SPSS Inc., Chicago, IL) e MedCalc Software (versione 18.2.1 [versione di valutazione]; MedCalc Software, Ostenda, Belgio).

5. Monitoraggio e segnalazione della sicurezza I moduli REDCap dello studio richiedono la raccolta attiva degli eventi avversi intraospedalieri per monitorare e segnalare eventuali eventi avversi intraospedalieri. È stato istituito un comitato indipendente di monitoraggio della sicurezza dei dati (DSMB) per supervisionare la sicurezza e il progresso della sperimentazione. Il DSMB si è riunito tramite teleconferenza durante il periodo preliminare, previa iscrizione del 20% della dimensione del campione dei partecipanti, e continuerà a incontrarsi dopo ogni successivo traguardo di iscrizione del 20%. L'obiettivo primario del DSMB è monitorare i traguardi di arruolamento e la sicurezza degli interventi. Verrà monitorato attentamente un endpoint di sicurezza combinato composto da quattro punti: (1) dimensione dell'infarto miocardico mediante troponina, frazione di eiezione e indice di movimento della parete a 48 ore; (2) integrità dell'intervento coronarico mediante trombosi dello stent intraospedaliero; (3) integrità dell'assistenza ospedaliera mediante intubazione intraospedaliera, rianimazione cardiopolmonare intraospedaliera e mortalità ospedaliera e (4) terapia a lungo termine mediante trattamento di dimissione. Se si osserva un aumento statisticamente significativo in questo endpoint di sicurezza combinato a quattro punti in uno dei bracci dello studio dopo l'arruolamento di un 20% qualsiasi della dimensione del campione dei partecipanti, il DSMB formulerà una raccomandazione riguardante la revisione, il riarrangiamento o la potenziale esclusione del partecipanti allo studio o al centro studi.

6. Integrità dello studio Lo studio è uno studio avviato dallo sperimentatore condotto sotto gli auspici della Società Turca di Cardiologia. La Società Turca di Cardiologia supporta il team di ricercatori nello sviluppo del disegno dello studio e nell'organizzazione dei centri partecipanti. Il comitato direttivo supervisiona i processi di reclutamento, consenso e assenso, follow-up e garantisce la validità e l'integrità dell'acquisizione dei dati. Lo studio è stato approvato dal Consiglio Etico dell'Università di Marmara (09.2021.523), qualsiasi cambiamento nel protocollo o nei centri sarà affrontato da questo consiglio. Lo studio sarà condotto in conformità con le linee guida di Buona Pratica Clinica.