腰椎手術後の標的栄養補助食品: 無作為化、プラセボ対照、二重盲検試験

この研究は、以下の目的と共変量を追求する周術期の必須アミノ酸栄養補給の効果を解明するための、無作為化、プラセボ対照、二重盲検、単一施設臨床試験です。

具体的な目的 1: 傍脊柱筋量を保存し、X 線撮影パラメーターの測定を通じて脊椎矢状バランスへの影響を評価します。 腰椎手術後の傍脊柱筋萎縮は、臨床転帰の悪化と相関しています。 医原性の除神経、固定化、または栄養不足が傍脊柱筋の体積の減少につながるかどうかはまだわかっていません。 術前および術後の MRI スキャンを利用して、傍脊柱筋および大腰筋の断面積の変化と脂肪浸潤を定量化し、筋肉の質と相関関係があるため、矢状垂直軸、骨盤入射角、腰椎前弯、骨盤傾斜を測定します。脊椎のバランスと変性、骨の質。

具体的な目的 2: 術後の臨床転帰を評価して、機能状態の変動に対する傍脊柱筋量の考えられる影響を判断します。 機能評価は、ベースライン時および術後最大 2 年間、確立され検証された臨床転帰の尺度を使用して行われます。 術後の有害事象は、検証された食事アンケートと採血を使用して栄養状態のマーカーと同様に、研究期間全体にわたって記録されます。 結果は治療群と対照群の間で比較され、機能状態が術後の本来の傍脊柱筋量の保存に関連する転帰のばらつきと関連しているかどうかが判断されます。

具体的な目的 3: 術後の痛みと術後のオピオイド摂取量を評価し、傍脊柱筋量の変動に対する痛みの考えられる影響を判断します。 患者が報告した痛みとオピオイド摂取量は、毎日の痛み日記、臨床医による痛みの評価、および国家規制物質データベース（CURES）のレビューによって周術期に評価されます。 痛みの評価、平均モルヒネ当量、術前オピオイド摂取のベースラインまでの時間、およびオピオイド中止までの時間を治療群と対照群間で比較し、手術後の自然な傍脊柱筋量の保存に関連する転帰のばらつきに対する術後疼痛レベル間の関係を判定します。

手順の説明:

研究チームのメンバーは、インフォームドコンセントを得る前に、研究の適格性を判断するために必要な最小限の健康情報について患者の医療記録を確認します。 情報には、年齢、性別、BMI、病歴、手術歴、投薬リスト、身体検査、術前MRI、予定されている手術の種類が含まれます。 適格要件を満たす腰椎手術を受ける患者（研究者の判断に従って適用される標準的な栄養および腰椎外科臨床研究の包含/除外基準を使用して決定される）は、研究チームにリストされている研究者から試験に関する標準化された書面および口頭情報を受け取ります。 。 英語を話さない参加者の場合、同意プロセスに通訳が関与します。研究チームは、この研究の研究について議論するのに十分な医学的専門知識を備えた翻訳サービスを 24 時間利用できます。

研究チームのメンバーは盲検化されておらず、Excel 2016 (Microsoft) を使用して EAA グループとプラセボ グループ (各グループ N=44) に 1:1 に割り当てられる参加者のブロックランダム化を担当します。 カリフォルニア大学アーバイン校 (UCI) 治験薬サービス薬局 (IDS 薬局) は、製品の受け取り、ラベル貼付、保管、配布を担当しており、研究で概説されているとおり、補充期間の終了時に製品容器や未使用の製品を回収します。プロトコル。 研究チームの残りのメンバー（主任研究者と共同研究者を含む）およびデータ分析を担当する統計学者は、無作為化について知らされないことになります。

栄養、機能、虚弱状態に関する人口統計情報とベースライン情報は、手術前の 6 週間から 1 週間以内のベースライン訪問時に収集されます。これには、歩行状態 (自立、杖、歩行器、車椅子) も含まれます。食べ物の好み（雑食性、ペスカタリアン、ビーガン、ベジタリアン）。プロテイン スクリーナー 55+ (高齢者の食事によるタンパク質摂取不足をスクリーニングするための検証済みのアンケート)。修正された脆弱性指数（腰椎手術における検証済みのリスク階層化ツール）。ベースライン検査（栄養状態と炎症のマーカーとしての血清アルブミン、プレアルブミン、トランスフェリンを含む）、機能性、疼痛スコア、薬物使用。 手術の1週間前から術後2週間まで、患者はL-ロイシン（3.6g）、L-リジンHClとしてのL-リジン（3.2g）、L-フェニルアラニン（3.2g）を含む市販のEAAサプリメントを摂取します。 、L-バリン（2.4g）、L-スレオニン（2.8g）、L-イソロイシン（2.0g）、L-メチオニン（0.6g）、およびL-ヒスチジンとしてL-ヒスチジンHCl（2.2g）（関節置換術; Mend Labs、ニューヨーク州ニューヨーク州）を1日2回、またはカロリー的に同等のプラセボ（アラニン、20gを1日2回）。 このサプリメントは現在、Mend.me でオンライン販売されています。 さらに、Mend は、クリニックが整形外科手術を受ける患者のためにこのサプリメントを購入できる B2B チャネルも提供しています。 最後に、Mend は現在、この製品を外科患者向けの一部の病院システムに直接販売しています。 患者は、すでに研究され安全であるとみなされた市販製品のラベルに従って、サプリメントを1日2回摂取するように指示されます。 彼らは、手術の1週間前から術後2週間まで、1日2回、1さじ（1回分）のサプリメントを摂取します。

フェローシップで訓練を受けた脊椎外科医は、すべての腰椎減圧手術および/または固定手術を同じ後方手術アプローチを使用して行い、椎弓切除術/椎間孔切開術、および臨床的に必要な場合には不安定な部分の器具を使用した固定術を介して、影響を受けた腰椎神経根の適切な減圧を達成します。 すべての患者は手術当日から退院まで入院し、総入院期間は術後の疼痛管理と理学療法の進歩によって異なります。 患者が報告した痛みは、手術の 1 週間前から開始し、術後少なくとも 2 週間、またはオピオイド摂取の終了まで (最大 1 か月間) まで、数値疼痛評価スケールを使用した毎日の痛み日記で評価されます。 患者には、オピオイドを服用するたびに痛みのレベルも記録するよう教育されます。 オピオイド摂取量（オキシコドン、ヒドロコドン、モルヒネ、コデイン、フェンタニル、ヒドロモルホン、トラマドールを含む）は、鎮痛剤日記を通じて同時に記録され、平均モルヒネ当量として治療群間で比較されます。 オピオイド摂取量がベースライン未満になるまでの時間とオピオイド中止までの時間も治療群間で比較されます。 臨床医が Visual Analogue Score を使用して管理した患者の痛みの評価は、ベースライン時、手術当日、および術後の来院時に記録されます。

研究手順のタイムライン:

1. 手術日の6か月から6週間前までにスクリーニング来院：同意、身体検査、必要に応じて妊娠検査、腰椎MRI検査（約1時間）
2. 手術前6週間から1週間以内の術前訪問：身体検査、ベースライン検査、ベースラインの機能的可動性と痛みの評価、CURESデータベースのレビュー、痛みの自己申告に関する患者教育、オピオイドの摂取、他の薬剤の摂取、EAAサプリメントまたはプラセボ消費量（約2時間）。 EAAとプラセボはメーカーから同じ容器に入れて同じスクープサイズで提供され、手術前から手術後2週間まで患者に1回分を1日2回摂取するよう指示する同じラベルが貼られています。 これらの説明書とラベルはMendによって提供され、サプリメントが安全であることが好まれてきた以前に研究されたプロトコルと一致しています。 私たちは、Mend の指示に従って製品を使用することで、参加者のリスクを軽減し、パッケージ情報に従って混乱を軽減できることを期待しています。
3. 手術日（すべての患者は手術日から退院まで入院し、総入院期間は術後の疼痛管理と理学療法の進行状況によって異なります）。 患者は、この研究への参加に関係なく、標準治療の一環としてこの手術とそれに伴う術後の入院生活を受けることになります。 周術期の入院期間中の標準治療とは別に、研究関連のデータ収集にかかる時間は約 1 時間です。 (約1時間)
4. 2週間+/-5日の術後フォローアップ：身体検査、機能的可動性と痛みの評価、検査、患者が報告した毎日の痛みのレベルのレビュー、CURESとオピオイド/薬物摂取のレビュー、患者が報告したEAAサプリメントのレビュー、またはプラセボ摂取ログ (約 1 時間)
5. 6～8週間+/-5日の術後フォローアップ：身体検査、機能的可動性と痛みの評価、検査、CURESとオピオイド/薬物摂取のレビュー（約30分）
6. 8～10週間後に造影剤なしで術後腰椎MRIを撮影（1時間）
7. 12週+/-5日の術後フォローアップ：身体検査、MRI結果のレビュー、機能的可動性と痛みの評価、CURESとオピオイド/薬物摂取のレビュー（約1時間）

統計計画:

検出力分析：腰椎手術後の傍脊柱筋量を評価するデータがないため、膝関節全置換術を受けた患者における栄養補給の有無による筋萎縮を評価する文献のデータを使用して、サンプルサイズ分析をアプリオリに実行しました。結果測定値は 4.9% (対照では 13.4% +/- 1.9%、実験では 8.5%)。 2 つの独立したグループ、連続変数の主要エンドポイント、想定される両側タイプ 1 過誤率 0.05、および検出力値 80% を使用すると、各グループに 44 人の患者の合計で最小の合計 88 人の患者が必要です。

全体: ベースライン特性は、連続測定には独立した t 検定 (特性が正規分布していない場合はウィルコクソン順位和検定)、カテゴリ測定にはカイ二乗検定を使用してグループ間で比較されます。 連続変数は平均値と標準偏差を使用して説明します。 カテゴリ変数は絶対頻度を使用して説明されます。 ピアソンの相関係数 (r) は、傍脊柱筋 CSA、モルヒネ ミリグラム当量 (MME) としてのオピオイド摂取量、臨床機能転帰の測定値、および術後合併症の間の関係を評価するために使用されます。 二元配置反復測定分散分析 (ANOVA) は、2 つのグループ間の連続変数の時系列変化を評価します。 有意性は p < 0.05 に設定されます。 統計分析は、Windows ソフトウェア用の SPSS Statistics (International Business Machines Corporation、イリノイ州シカゴ) を使用して実行されます。

具体的な目的 1: フェーズド アレイ表面コイルを備えた 3 テスラ (3T) MRI を使用した、L1 ～ 5 椎間板レベルでの軸方向 T2 強調腰椎 MRI は、6 か月から 6 週間以内に完了します (約 1 週間)。手術前および治療介入前の半月）、術後 8 ～ 10 週間で完了した反復 MRI と比較されます。 両側の傍脊柱筋断面積（CSA）は、これらの筋肉の境界をマークする 2 人の経験豊富な筋骨格系放射線科医によって Visage Imaging (カリフォルニア州サンディエゴ) ソフトウェアを使用して測定されます。 プロトン密度脂肪分率は、脂肪浸潤の割合を定量化するために使用され、全体的な萎縮は、グタリエ等級付けシステムから修正された視覚スケールを使用した視覚的評価に基づいて定性的に評価されます: 0 = <10% 脂肪、1 = <50% 脂肪、 2 = >50% 脂肪。 矢状垂直軸、骨盤入射角、腰椎前彎、骨盤傾斜などの矢状脊椎骨盤アライメントパラメータは、術前と術後の両方の MRI で測定されます。 この測定値のクラス内相関係数は、次のガイドラインに従って評価および解釈されます。0 ～ 0.40 不良。 0.41～0.60、 適度; 0.61～0.80、 良い;および0.81〜1.00 素晴らしい。

具体的な目的 2: 訓練を受けた研究スタッフが作成した確立され検証された臨床転帰測定値を使用して、ベースライン、術後 2 週間、6 週間、および 3 か月後の各治療群の機能状態を評価します: オスウェストリー障害指数 2.1A、36 -項目 ショートフォーム健康調査 (SF-36)、患者報告アウトカム測定情報システム (PROMIS) 身体機能、EuroQol-5 次元 5 レベル (EQ-5D-5L)、6 分間の歩行テスト、および 5 回の反復座位テストスタンドテスト。 術前の死亡率と罹患リスクは、修正されたフレイルインデックスを使用して治療グループ間で制御されます。 術後の有害事象は、入院期間、手術部位の感染症、計画外の再手術、死亡率、介入を必要とする医学的合併症（例、治療を必要とするもの）を含むがこれらに限定されない、研究期間全体を通じて記録されます。 心血管イベント、血栓塞栓症、肺炎、尿路感染症など）。

具体的な目的 3: 患者が報告した痛みは、手術の 1 週間前から開始して術後少なくとも 2 週間、またはオピオイド摂取の中止 (最長 1 か月間) まで、数値疼痛評価スケールを使用した毎日の痛み日記で評価されます。 患者には、毎回痛みのレベルも記録するよう教育されます。 オピオイド摂取量（オキシコドン、ヒドロコドン、モルヒネ、コデイン、フェンタニル、ヒドロモルホン、トラマドールを含む）は、鎮痛剤日記を通じて同時に記録され、MMEとして治療群間で比較されます。 オピオイド摂取量がベースライン未満になるまでの時間とオピオイド中止までの時間も治療群間で比較されます。 臨床医が Visual Analogue Score を使用して管理した患者の痛みの評価は、ベースライン時、手術当日、および術後の来院時に記録されます。

安全監視:

研究期間を通じてすべての研究参加者の安全を確保するために、整形外科、麻酔学、栄養学、薬理学、生物統計学など、さまざまな関連分野のUCI教員7名で構成されるデータ安全性監視委員会（DSMB）が組織されました。 被験者登録前の最初の安全会議で、DSMB はプロトコルについて話し合い、モニタリングを研究するためのガイドラインに同意します。 その後、研究データは研究チームによって継続的に評価され、DSMB の会議が少なくとも年に 2 回 (6 か月ごと) 開催されます。 この研究の目的の一部は、機能的/臨床的転帰、痛み、およびオピオイド使用に対するアミノ酸サプリメントの影響を評価することであり、サプリメント摂取、痛みのレベル、薬物使用、機能的転帰、および有害事象の遵守を保証するデータが収集される予定です。継続的に文書化されています。 アミノ酸サプリメントは市販されており、人間が摂取しても安全であることが証明されているため、有害な結果は予想されません。 ただし、参加者の安全性に関する質問やその他の予期せぬ問題や有害事象（腎不全、重度の胃腸障害、下血など）が発生した場合には、DSMB または治験責任医師によって、いつでも予定外の緊急会議が招集されることがあります。 安全性の最新情報と報告書は、毎年継続申請とともに UCI 治験審査委員会に提出されます。