Ukierunkowany suplement diety po operacji kręgosłupa lędźwiowego: randomizowana, kontrolowana placebo, podwójnie ślepa próba

Niniejsze badanie jest randomizowanym, kontrolowanym placebo, podwójnie zaślepionym, jednoośrodkowym badaniem klinicznym mającym na celu wyjaśnienie skutków okołooperacyjnej suplementacji niezbędnymi aminokwasami w dążeniu do następującego celu i współzmiennych:

Cel szczegółowy 1: Zachowanie objętości mięśni przykręgosłupowych i ocena wpływu na równowagę strzałkową kręgosłupa poprzez pomiar parametrów radiograficznych. Zanik mięśni przykręgosłupowych po operacji kręgosłupa lędźwiowego koreluje z gorszymi wynikami klinicznymi. Nadal nie jest jasne, czy jatrogenne odnerwienie, unieruchomienie lub niedobory żywieniowe prowadzą do zmniejszenia objętości mięśni przykręgosłupowych. Wykorzystamy przed- i pooperacyjne skany MRI do ilościowego określenia zmian w przekroju poprzecznym mięśnia przykręgosłupowego i mięśnia lędźwiowo-lędźwiowego oraz nacieku tłuszczu, a także zmierzymy strzałkową oś pionową, częstość występowania miednicy, lordozę lędźwiową i pochylenie miednicy, ponieważ jakość mięśni została skorelowana z równowagę i zwyrodnienie kręgosłupa oraz jakość kości.

Cel szczegółowy 2: Ocena wyników klinicznych po operacji, aby określić możliwy wpływ objętości mięśni przykręgosłupowych na zmienność stanu funkcjonalnego. Ocena funkcjonalna zostanie przeprowadzona przy użyciu ustalonych, zwalidowanych wskaźników wyników klinicznych na początku leczenia i do 2 lat po operacji. Przez cały czas trwania badania rejestrowane będą pooperacyjne zdarzenia niepożądane, a także markery stanu odżywienia za pomocą zwalidowanego kwestionariusza dietetycznego i pobierania próbek krwi. Wyniki zostaną porównane pomiędzy grupą leczoną i grupą kontrolną w celu ustalenia, czy stan funkcjonalny jest powiązany ze zmiennością wyników związanych z zachowaniem natywnej objętości mięśni przykręgosłupowych po operacji.

Cel szczegółowy 3: Ocena bólu pooperacyjnego i zużycia opioidów po operacji, aby określić możliwy wpływ bólu na zmienność objętości mięśni przykręgosłupowych. Ból zgłaszany przez pacjenta i spożycie opioidów będą oceniane w okresie okołooperacyjnym za pomocą codziennego dziennika bólu, oceny bólu przeprowadzanej przez klinicystę i przeglądu bazy danych substancji kontrolowanych przez państwo (CURES). Oceny bólu, średnie odpowiedniki morfiny, czas do początkowego przedoperacyjnego spożycia opioidów i czas do odstawienia opioidów zostaną porównane pomiędzy grupą leczoną i grupą kontrolną w celu określenia jakiejkolwiek zależności pomiędzy poziomem bólu pooperacyjnego a zmiennością wyników związanych z zachowaniem natywnej objętości mięśni przykręgosłupowych po operacji.

Opis procedur:

Członkowie zespołu badawczego przed uzyskaniem świadomej zgody dokonają przeglądu dokumentacji medycznej pacjenta pod kątem minimalnej ilości informacji zdrowotnych niezbędnych do ustalenia, czy kwalifikuje się on do badania. Informacje obejmują wiek, płeć, BMI, historię medyczną, historię operacji, listę leków, badanie fizykalne, przedoperacyjny rezonans magnetyczny, rodzaj planowanej operacji. Pacjenci poddawani operacji kręgosłupa lędźwiowego, którzy spełniają kryteria kwalifikacyjne – określone na podstawie standardowych kryteriów włączenia/wykluczenia z badań klinicznych dotyczących żywienia i chirurgii lędźwiowej, stosowanych zgodnie z oceną badacza – otrzymają standardowe pisemne i ustne informacje na temat badania od badaczy wymienionych w zespole badawczym . W przypadku uczestników, którzy nie mówią po angielsku, w procesie wyrażania zgody będzie zaangażowany tłumacz – zespół badawczy ma całodobowy dostęp do usług tłumaczeniowych posiadających wystarczającą wiedzę medyczną, aby omówić badania w tym badaniu.

Członek zespołu badawczego zostanie odślepiony i będzie odpowiedzialny za randomizację blokową uczestników z przydziałem 1:1 do grup EAA i placebo (N=44 w każdej grupie) przy użyciu programu Excel 2016 (Microsoft). Apteka Investigational Drug Services Pharmacy (IDS Pharmacy) Uniwersytetu Kalifornijskiego w Irvine (UCI) jest odpowiedzialna za przyjmowanie, etykietowanie, przechowywanie i dystrybucję produktów oraz odbiera pojemniki z produktami/wszelkie niewykorzystane produkty po zakończeniu okresu suplementacji zgodnie z opisem w badaniu protokół. Pozostała część zespołu badawczego (w tym główny badacz i współbadacze) oraz statystyk odpowiedzialny za analizę danych nie będą świadomi randomizacji.

Informacje demograficzne i wyjściowe dotyczące stanu odżywienia, funkcjonowania i słabości zostaną zebrane podczas wizyty podstawowej w ciągu 6 tygodni do 1 tygodnia przed operacją, w tym stan ambulatoryjny (samodzielny, poruszający się o lasce, poruszający się na wózku inwalidzkim); preferencje żywieniowe (wszystkożerne, pescatariańskie, wegańskie, wegetariańskie); Protein Screener 55+ (zwalidowany kwestionariusz do badania niskiego spożycia białka w diecie u osób starszych); zmodyfikowany Wskaźnik Kruchości (zwalidowane narzędzie do stratyfikacji ryzyka w chirurgii kręgosłupa lędźwiowego); i podstawowe badania laboratoryjne (w tym albumina surowicy, prealbumina i transferyna jako markery stanu odżywienia i stanu zapalnego), funkcjonalność, punktacja bólu i stosowanie leków. Od 1 tygodnia przed zabiegiem do 2 tygodni po zabiegu pacjenci będą spożywać dostępny w handlu suplement EAA zawierający L-leucynę (3,6 g), L-lizynę w postaci chlorowodorku L-lizyny (3,2 g), L-fenyloalaninę (3,2 g) , L-walina (2,4 g), L-treonina (2,8 g), L-izoleucyna (2,0 g), L-metionina (0,6 g) i L-histydyna w postaci L-histydyny HCl (2,2 g) (Wymiana stawu; Mend Labs, Nowy Jork, NY) dwa razy dziennie lub placebo o wartości kalorycznej (alanina, 20 g dwa razy dziennie). Dodatek ten jest obecnie sprzedawany online na Mend.me. Ponadto Mend oferuje również kanały B2B, dzięki którym kliniki mogą zakupić ten suplement dla pacjentów poddawanych operacjom ortopedycznym. Wreszcie Mend sprzedaje obecnie ten produkt bezpośrednio niektórym systemom szpitalnym dla pacjentów chirurgicznych. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby spożywać suplement dwa razy dziennie zgodnie z etykietą handlową produktu, która została już zbadana i uznana za bezpieczną. Będą spożywać jedną miarkę (jedną porcję) suplementu dwa razy dziennie na tydzień przed operacją do dwóch tygodni po operacji.

Przeszkoleni w ramach stażu chirurdzy kręgosłupa przeprowadzą wszystkie operacje dekompresji i/lub zespolenia odcinka lędźwiowego, stosując to samo tylne podejście operacyjne, aby uzyskać odpowiednią dekompresję dotkniętych korzeni nerwowych kręgosłupa lędźwiowego poprzez laminektomię/foraminotomię i ewentualnie instrumentalne zespolenie niestabilnych segmentów, jeśli jest to wskazane klinicznie. Wszyscy pacjenci hospitalizowani są od dnia operacji do wypisu, a całkowity czas pobytu uzależniony jest od kontroli bólu pooperacyjnego i postępów w fizjoterapii. Ból zgłaszany przez pacjenta będzie oceniany w codziennym dzienniku bólu przy użyciu Numerycznej Skali Oceny Bólu, rozpoczynając 1 tydzień przed zabiegiem przez co najmniej 2 tygodnie po zabiegu lub do momentu zakończenia zażywania opioidów (maksymalnie przez 1 miesiąc). Pacjenci zostaną poinstruowani, aby rejestrować poziom bólu za każdym razem, gdy przyjmują opioid. Zużycie opioidów, w tym oksykodonu, hydrokodonu, morfiny, kodeiny, fentanylu, hydromorfonu i tramadolu, będzie rejestrowane jednocześnie w dzienniku leków przeciwbólowych i porównywane pomiędzy leczonymi grupami jako średnie odpowiedniki morfiny. Czas do mniejszego niż wyjściowe spożycia opioidów i czas do zaprzestania opioidów będą również porównywane pomiędzy grupami leczenia. Ocena bólu pacjenta podana przez klinicystę za pomocą skali Visual Analogue Score będzie rejestrowana na początku badania, w dniu operacji i podczas każdej wizyty pooperacyjnej.

Harmonogram procedur badawczych:

1. Wizyta przesiewowa w ciągu 6 miesięcy do 6 tygodni przed datą operacji: zgoda, badanie fizykalne, test ciążowy, jeśli to konieczne, przegląd rezonansu magnetycznego odcinka lędźwiowego (około 1 godziny)
2. Wizyta przedoperacyjna w ciągu 6 tygodni do 1 tygodnia przed operacją: badanie fizykalne, badania laboratoryjne, wyjściowa mobilność funkcjonalna i ocena bólu, przegląd bazy danych CURES, edukacja pacjenta na temat zgłaszanego przez pacjenta bólu, spożycia opioidów, spożycia innych leków oraz suplementacji EAA lub placebo spożycie (około 2 godzin). Producent dostarcza EAA i placebo w tych samych pojemnikach, z tą samą wielkością miarki i na tej samej etykiecie, zgodnie z którą pacjenci powinni spożywać jedną porcję dwa razy dziennie, zaczynając od jednej przed operacją i przez 2 tygodnie po niej. Te instrukcje i etykiety zostaną dostarczone przez Mend i są one zgodne z wcześniej zbadanymi protokołami, w których suplement uznano za bezpieczny. Mamy nadzieję, że użycie produktu zgodnie z zaleceniami Mend zmniejszy ryzyko dla uczestników i zamieszanie, ponieważ będą mogli śledzić informacje na opakowaniu.
3. Dzień operacji (wszyscy pacjenci hospitalizowani są od dnia operacji do wypisu, a łączna długość pobytu uzależniona jest od kontroli bólu pooperacyjnego i postępów fizjoterapii). Pacjenci otrzymają tę operację i związany z nią pobyt w szpitalu pooperacyjnym w ramach standardowej opieki, niezależnie od ich zaangażowania w to badanie. Gromadzenie danych związanych z badaniami, poza standardową opieką, podczas okołooperacyjnego pobytu w szpitalu będzie trwało około 1 godziny. (około 1 godziny)
4. Kontrola pooperacyjna po 2 tygodniach +/- 5 dni: badanie fizykalne, mobilność funkcjonalna i ocena bólu, badania laboratoryjne, przegląd dziennego poziomu bólu zgłaszanego przez pacjenta, przegląd kuracji i spożycia opioidów/leków, przegląd zgłaszanej przez pacjenta suplementacji EAA lub Dzienniki spożycia placebo (około 1 godziny)
5. Kontrola pooperacyjna po 6-8 tygodniach +/- 5 dni: badanie fizykalne, mobilność funkcjonalna i ocena bólu, badania laboratoryjne, przegląd LEKU i spożycia opioidów/leków (około 30 minut)
6. Pooperacyjny rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego bez kontrastu uzyskany po 8-10 tygodniach (1 godzina)
7. Kontrola pooperacyjna po 12 tygodniach +/- 5 dni: badanie fizykalne, przegląd wyników MRI, mobilność funkcjonalna i ocena bólu, ocena CURES i spożycia opioidów/leków (około 1 godziny)

Plan statystyczny:

Analiza mocy: Analizę wielkości próby przeprowadzono a priori na podstawie danych z literatury oceniających zanik mięśni z suplementacją diety i bez niej u pacjentów po całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego, ponieważ nie ma danych oceniających objętość mięśni przykręgosłupowych po operacji kręgosłupa lędźwiowego, przy oczekiwanej różnicy w pierwotnej miara wyniku 4,9% (13,4% +/- 1,9% w grupie kontrolnej i 8,5% w grupie eksperymentalnej). Korzystając z dwóch niezależnych grup, głównego punktu końcowego o zmiennej ciągłej, przyjętego dwustronnego współczynnika błędów typu 1 wynoszącego 0,05 i wartości mocy wynoszącej 80%, potrzebujemy łącznie co najmniej 88 pacjentów, po 44 w każdej grupie.

Ogólnie: Charakterystyka wyjściowa zostanie porównana pomiędzy grupami przy użyciu niezależnych testów t (lub testu sumy rang Wilcoxona, jeśli cechy nie mają rozkładu normalnego) dla miar ciągłych i testu chi-kwadrat dla miar kategorycznych. Zmienne ciągłe będą opisywane za pomocą średniej i odchylenia standardowego. Zmienne kategoryczne zostaną opisane za pomocą częstotliwości bezwzględnych. Współczynnik korelacji Pearsona (r) zostanie wykorzystany do oceny zależności między CSA mięśnia przykręgosłupowego, spożyciem opioidów w postaci miligramowych ekwiwalentów morfiny (MME), miarami klinicznych wyników funkcjonalnych i powikłaniami pooperacyjnymi. Dwukierunkowa, powtarzana analiza wariancji (ANOVA) pozwoli ocenić chronologiczne zmiany zmiennych ciągłych pomiędzy obiema grupami. Istotność zostanie ustalona na poziomie p < 0,05. Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone za pomocą oprogramowania SPSS Statistics (International Business Machines Corporation, Chicago, Illinois) dla oprogramowania Windows.

Cel szczegółowy 1: Badanie rezonansu magnetycznego kręgosłupa lędźwiowego osiowego T2-ważonego na poziomie krążków międzykręgowych L1-5 przy użyciu rezonansu magnetycznego o mocy 3 tesli (3T) z cewką powierzchniową z układem fazowanym zostanie wykonane w ciągu 6 miesięcy do 6 tygodni (około 1 i 1 pół miesiąca) przed operacją i przed interwencją terapeutyczną i zostanie porównane z powtórnym badaniem MRI wykonanym 8–10 tygodni po operacji. Obustronne pole przekroju mięśnia przykręgosłupowego (CSA) zostanie zmierzone za pomocą oprogramowania Visage Imaging (San Diego, Kalifornia) przez dwóch doświadczonych radiologów układu mięśniowo-szkieletowego wyznaczających granice tych mięśni. Frakcja tłuszczowa o gęstości protonowej zostanie wykorzystana do ilościowego określenia proporcji nacieku tłuszczu, a ogólny zanik zostanie oceniony jakościowo na podstawie oceny wizualnej przy użyciu skali wizualnej zmodyfikowanej na podstawie systemu klasyfikacji Goutalliera: 0 = <10% tłuszczu, 1 = <50% tłuszczu, 2 = > 50% tłuszczu. Parametry strzałkowego ustawienia kręgosłupa i miednicy, w tym strzałkowa oś pionowa, częstość występowania miednicy, lordoza lędźwiowa i nachylenie miednicy, będą mierzone zarówno w badaniu MRI przed, jak i pooperacyjnym. Współczynnik korelacji wewnątrzklasowej dla tego pomiaru zostanie oceniony i zinterpretowany zgodnie z następującymi wytycznymi: 0-0,40 słaby; 0,41-0,60, umiarkowany; 0,61-0,80, Dobry; i 0,81-1,00 doskonały.

Cel szczegółowy 2: Stan funkcjonalny każdego ramienia leczenia zostanie oceniony na początku badania, 2 tygodnie, 6 tygodni i 3 miesiące po operacji, przy użyciu ustalonych, zwalidowanych wskaźników wyników klinicznych, wykonanych przez przeszkolonego członka personelu badawczego: Wskaźnik Oswestry Disability Index 2.1A, 36 -Krótka ankieta dotycząca stanu zdrowia (SF-36), system informacji o wynikach zgłaszanych przez pacjenta (PROMIS), funkcja fizyczna, 5 poziomów wymiaru EuroQol-5 (EQ-5D-5L), 6-minutowy test marszu i 5 powtórzeń siedzenia w pozycji siedzącej próba stania. Przedoperacyjna śmiertelność i ryzyko zachorowalności będą kontrolowane pomiędzy grupami leczenia przy użyciu zmodyfikowanego wskaźnika słabości. Pooperacyjne zdarzenia niepożądane będą rejestrowane przez cały czas trwania badania, w tym między innymi długość pobytu w szpitalu, zakażenia miejsca operowanego, nieplanowaną ponowną operację, śmiertelność i powikłania medyczne wymagające interwencji (np. zdarzenia sercowo-naczyniowe, choroba zakrzepowo-zatorowa, zapalenie płuc i zakażenia dróg moczowych).

Cel szczegółowy 3: Ból zgłaszany przez pacjenta będzie oceniany za pomocą codziennego dziennika bólu z wykorzystaniem Numerycznej Skali Oceny Bólu, rozpoczynającego się na 1 tydzień przed zabiegiem przez co najmniej 2 tygodnie po operacji lub do momentu zaprzestania stosowania opioidów (maksymalnie przez 1 miesiąc). Pacjenci zostaną pouczeni, aby za każdym razem rejestrować poziom bólu. Zużycie opioidów, w tym oksykodonu, hydrokodonu, morfiny, kodeiny, fentanylu, hydromorfonu i tramadolu, będzie rejestrowane jednocześnie w dzienniku leków przeciwbólowych i porównywane pomiędzy grupami leczenia jako MME. Czas do mniejszego niż wyjściowe spożycia opioidów i czas do zaprzestania opioidów będą również porównywane pomiędzy grupami leczenia. Ocena bólu pacjenta podana przez klinicystę za pomocą skali Visual Analogue Score będzie rejestrowana na początku badania, w dniu operacji i podczas każdej wizyty pooperacyjnej.

Monitorowanie bezpieczeństwa:

Aby zapewnić bezpieczeństwo wszystkim uczestnikom badania przez cały okres trwania badania, powołano Radę ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Danych (DSMB), składającą się z 7 członków wydziału UCI z różnych odpowiednich dziedzin, w tym chirurgii ortopedycznej, anestezjologii, żywienia, farmakologii i biostatystyki. Na pierwszym spotkaniu dotyczącym bezpieczeństwa przed włączeniem pacjenta DSMB omówi protokół i uzgodni wytyczne dotyczące monitorowania badania. Następnie dane z badania będą poddawane ciągłej ocenie przez zespół badawczy, a spotkania DSMB będą odbywać się co najmniej dwa razy w roku (co 6 miesięcy). Celem badania jest ocena wpływu suplementacji aminokwasów na wyniki funkcjonalne/kliniczne, ból i stosowanie opioidów, dane zapewniające przestrzeganie zasad przyjmowania suplementów, poziomu bólu, stosowania leków, wyników funkcjonalnych i zdarzeń niepożądanych zostaną stale dokumentowane. Nie oczekuje się żadnych niepożądanych skutków, biorąc pod uwagę, że suplement aminokwasowy jest dostępny w handlu i wykazano, że jest bezpieczny do spożycia przez ludzi. Jednakże niezaplanowane spotkania w trybie pilnym mogą zostać zwołane w dowolnym momencie przez DSMB lub badaczy badania, jeśli pojawią się pytania dotyczące bezpieczeństwa uczestnika lub pojawią się inne nieprzewidziane problemy lub zdarzenia niepożądane, takie jak niewydolność nerek, ciężkie zaburzenia żołądkowo-jelitowe lub smoliste stolce. Aktualizacje i raporty dotyczące bezpieczeństwa będą przesyłane co roku do Instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej UCI w ramach stałego wniosku.