Suplemento nutricional dirigido después de una cirugía de columna lumbar: un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo

Este estudio es un ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego y unicéntrico para dilucidar los efectos de la suplementación nutricional perioperatoria con aminoácidos esenciales en pos del siguiente objetivo y covariables:

Objetivo específico 1: Preservar el volumen del músculo paraespinal y evaluar el impacto en el equilibrio sagital de la columna mediante la medición de parámetros radiográficos. La atrofia del músculo paraespinal después de una cirugía de columna lumbar se ha correlacionado con peores resultados clínicos. Aún no se comprende si la denervación iatrogénica, la inmovilización o las deficiencias nutricionales conducen a la reducción del volumen de los músculos paraespinales. Utilizaremos exploraciones por resonancia magnética pre y posoperatoria para cuantificar los cambios en el área transversal de los músculos paraespinales y psoas y la infiltración grasa, y medir el eje vertical sagital, la incidencia pélvica, la lordosis lumbar y la inclinación pélvica, ya que la calidad muscular se ha correlacionado con equilibrio y degeneración de la columna, así como la calidad ósea.

Objetivo específico 2: evaluar los resultados clínicos posoperatoriamente para determinar cualquier posible efecto de los volúmenes de los músculos paraespinales sobre la variabilidad del estado funcional. Las evaluaciones funcionales se realizarán utilizando medidas de resultados clínicos validadas y establecidas al inicio y hasta 2 años después de la operación. Los eventos adversos posoperatorios se registrarán durante la duración del estudio, así como marcadores del estado nutricional mediante un cuestionario dietético validado y muestras de sangre. Los resultados se compararán entre los grupos de tratamiento y control para determinar si el estado funcional está asociado con variabilidad en los resultados relacionados con la preservación del volumen del músculo paraespinal nativo posoperatoriamente.

Objetivo específico 3: evaluar el dolor posoperatorio y el consumo de opioides posoperatoriamente para determinar cualquier posible efecto del dolor sobre la variabilidad de los volúmenes de los músculos paraespinales. El dolor informado por el paciente y el consumo de opioides se evaluarán perioperatoriamente con un diario del dolor, evaluaciones del dolor administradas por un médico y revisión de la base de datos de sustancias controladas por el estado (CURES). Las calificaciones del dolor, los equivalentes medios de morfina, el tiempo hasta el consumo preoperatorio inicial de opioides y el tiempo hasta la interrupción de los opioides se compararán entre los grupos de tratamiento y control para determinar cualquier relación entre los niveles de dolor posoperatorio y la variabilidad de los resultados relacionados con la preservación del volumen del músculo paraespinal nativo después de la cirugía.

Descripción de Procedimientos:

Los miembros del equipo del estudio revisarán el expediente médico del paciente en busca de la cantidad mínima de información de salud necesaria para determinar la elegibilidad en el estudio antes de obtener el consentimiento informado. La información incluye edad, sexo, IMC, historial médico, historial quirúrgico, lista de medicamentos, examen físico, resonancia magnética preoperatoria y tipo de operación planificada. Los pacientes sometidos a cirugía de columna lumbar que cumplan con los requisitos de elegibilidad, determinados mediante criterios estándar de inclusión/exclusión de investigación clínica quirúrgica quirúrgica lumbar y nutricional aplicados según el criterio del investigador, recibirán información estandarizada escrita y verbal sobre el ensayo de parte de los investigadores enumerados en el equipo de estudio. . Para los participantes que no hablan inglés, un intérprete participará en el proceso de consentimiento; el equipo del estudio tiene acceso las 24 horas a un servicio de traducción con suficiente experiencia médica para discutir la investigación de este estudio.

Un miembro del equipo de investigación no estará cegado y será responsable de la aleatorización en bloque de los participantes con asignación 1:1 a grupos EAA y placebo (N = 44 cada grupo) utilizando Excel 2016 (Microsoft). La Farmacia de Servicios de Medicamentos en Investigación (IDS Pharmacy) de la Universidad de California Irvine (UCI) es responsable de recibir, etiquetar, almacenar y distribuir los productos y recogerá los envases de los productos/cualquier producto no utilizado al finalizar el período de suplemento como se describe en el estudio. protocolo. El resto del equipo de estudio (incluido el investigador principal y los coinvestigadores) y el estadístico responsable del análisis de datos estarán cegados a la aleatorización.

Se recopilará información demográfica y de referencia sobre el estado nutricional, funcional y de fragilidad en la visita inicial dentro de las 6 semanas a 1 semana antes de la cirugía, incluido el estado ambulatorio (independiente, bastón, andador, silla de ruedas); preferencias alimentarias (omnívoras, pescatarianas, veganas, vegetarianas); Protein Screener 55+ (un cuestionario validado para detectar una ingesta baja de proteínas en la dieta en personas mayores); índice de fragilidad modificado (una herramienta validada de estratificación de riesgos en cirugía de columna lumbar); y análisis de laboratorio de referencia (incluida la albúmina sérica, la prealbúmina y la transferrina como marcadores del estado nutricional y la inflamación), funcionalidad, puntuaciones de dolor y uso de medicamentos. Desde 1 semana antes de la cirugía hasta 2 semanas después de la operación, los pacientes consumirán un suplemento de EAA disponible comercialmente que contenga L-leucina (3,6 g), L-lisina como L-lisina HCl (3,2 g), L-fenilalanina (3,2 g). , L-valina (2,4 g), L-treonina (2,8 g), L-isoleucina (2,0 g), L-metionina (0,6 g) y L-histidina como L-histidina HCl (2,2 g) (reemplazo de articulaciones; Mend Labs, Nueva York, NY) dos veces al día, o un placebo equivalente en calorías (alanina, 20 g dos veces al día). Este suplemento se vende actualmente en línea en Mend.me. Además, Mend también ofrece canales de empresa a empresa mediante los cuales las clínicas pueden comprar este suplemento para pacientes sometidos a cirugía ortopédica. Por último, Mend actualmente vende este producto directamente a algunos sistemas hospitalarios para pacientes quirúrgicos. Se indicará a los pacientes que consuman el suplemento dos veces al día de acuerdo con la etiqueta comercial del producto, que ya ha sido estudiada y considerada segura. Consumirán una cucharada (una porción) del suplemento dos veces al día una semana antes de la cirugía hasta dos semanas después de la operación.

Los cirujanos de columna capacitados realizarán todas las cirugías de descompresión y/o fusión lumbar utilizando el mismo abordaje quirúrgico posterior para lograr una descompresión adecuada de las raíces nerviosas de la columna lumbar afectadas mediante laminectomía/foraminotomía y posiblemente fusión instrumentada de segmentos inestables si está clínicamente indicado. Todos los pacientes son hospitalizados desde el día de la cirugía hasta el alta, y la duración total de la estadía depende del control del dolor posoperatorio y del progreso en la fisioterapia. El dolor informado por el paciente se evaluará con un diario de dolor utilizando la Escala numérica de calificación del dolor comenzando 1 semana antes de la cirugía durante al menos 2 semanas después de la operación o hasta la finalización del consumo de opioides (durante un máximo de 1 mes). Se educará a los pacientes para que también registren los niveles de dolor cada vez que tomen un opioide. El consumo de opioides, incluidos oxicodona, hidrocodona, morfina, codeína, fentanilo, hidromorfona y tramadol, se registrará simultáneamente a través de un diario de analgésicos y se comparará entre los grupos de tratamiento como equivalentes medios de morfina. El tiempo hasta un consumo de opioides inferior al inicial y el tiempo hasta la interrupción de los opioides también se compararán entre los grupos de tratamiento. Las calificaciones del dolor del paciente administradas por el médico utilizando la puntuación analógica visual se registrarán al inicio del estudio, el día de la cirugía y en cada visita posoperatoria.

Cronograma de los procedimientos del estudio:

1. Visita de selección dentro de los 6 meses a 6 semanas anteriores a la fecha de la cirugía: consentimiento, examen físico, prueba de embarazo si corresponde, revisión de resonancia magnética lumbar (aproximadamente 1 hora)
2. Visita preoperatoria dentro de las 6 semanas a 1 semana antes de la cirugía: examen físico, laboratorios de referencia, evaluación inicial de la movilidad funcional y el dolor, revisión de la base de datos CURES, educación del paciente sobre el dolor que él mismo informa, consumo de opioides, consumo de otros medicamentos y suplementación con EAA o placebo. consumo (aproximadamente 2 horas). El fabricante proporcionará EAA y placebo en los mismos recipientes con el mismo tamaño de cucharada y la misma etiqueta que indica a los pacientes que consuman una porción dos veces al día, comenzando una antes de la cirugía y durante 2 semanas después. Mend proporcionará estas instrucciones y etiquetas y se alinean con protocolos previamente estudiados en los que se ha demostrado que el suplemento es seguro. Esperamos utilizar el producto según las indicaciones de Mend para reducir el riesgo para los participantes y disminuir la confusión, ya que pueden seguir la información del paquete.
3. Día de la cirugía (todos los pacientes son hospitalizados desde el día de la cirugía hasta el alta, y la duración total de la estadía depende del control del dolor posoperatorio y del progreso de la fisioterapia). Los pacientes recibirán esta cirugía y la estadía hospitalaria posoperatoria asociada como parte del estándar de atención, independientemente de su participación en este estudio. La recopilación de datos relacionados con la investigación, además de la atención estándar durante su estancia hospitalaria perioperatoria, será de aproximadamente 1 hora. (aproximadamente 1 hora)
4. Seguimiento postoperatorio a las 2 semanas +/- 5 días: examen físico, movilidad funcional y evaluación del dolor, laboratorios, revisión de los niveles diarios de dolor informados por el paciente, revisión de CURES y consumo de opioides/medicamentos, revisión de la suplementación con EAA informado por el paciente o registros de consumo de placebo (aproximadamente 1 hora)
5. Seguimiento postoperatorio a las 6-8 semanas +/- 5 días: examen físico, movilidad funcional y evaluación del dolor, laboratorios, revisión de CURES y consumo de opioides/medicamentos (aproximadamente 30 minutos)
6. Resonancia magnética lumbar posoperatoria sin contraste obtenida a las 8-10 semanas (1 hora)
7. Seguimiento postoperatorio a las 12 semanas +/- 5 días: examen físico, revisión de resultados de resonancia magnética, evaluación de movilidad funcional y dolor, revisión de CURES y consumo de opioides/medicamentos (aproximadamente 1 hora)

Plan Estadístico:

Análisis de potencia: el análisis del tamaño de la muestra se realizó a priori utilizando datos de la literatura que evalúan la atrofia muscular con y sin suplementos nutricionales en pacientes con artroplastia total de rodilla, ya que no hay datos que evalúen el volumen del músculo paraespinal después de la cirugía de la columna lumbar, con una diferencia esperada en la primaria. medida de resultado del 4,9% (13,4% +/- 1,9% en el control y 8,5% en el experimental). Utilizando dos grupos independientes, un criterio de valoración principal variable continua, una tasa de error tipo 1 de dos colas supuesta de 0,05 y un valor de potencia del 80%, requerimos un total mínimo de 88 pacientes con 44 en cada grupo.

En general: las características iniciales se compararán entre los grupos mediante pruebas t independientes (o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, si las características no estaban distribuidas normalmente) para medidas continuas y la prueba de chi-cuadrado para medidas categóricas. Las variables continuas se describirán utilizando la media y la desviación estándar. Las variables categóricas se describirán mediante frecuencias absolutas. El coeficiente de correlación de Pearson (r) se utilizará para evaluar las relaciones entre CSA del músculo paraespinal, consumo de opioides como equivalentes de miligramos de morfina (MME), medidas de resultados funcionales clínicos y complicaciones posoperatorias. Un análisis de varianza medido repetido de dos vías (ANOVA) evaluará los cambios cronológicos en variables continuas entre los dos grupos. La significancia se establecerá en p <0,05. Los análisis estadísticos se realizarán con el software SPSS Statistics (International Business Machines Corporation, Chicago, Illinois) para Windows.

Objetivo específico 1: resonancia magnética axial de la columna lumbar ponderada en T2 en los niveles de los discos intervertebrales L1-5 utilizando una resonancia magnética de 3 teslas (3T) con una bobina de superficie de matriz en fase se completará dentro de 6 meses a 6 semanas (aproximadamente 1 y un medio mes) antes de la cirugía y antes de la intervención del tratamiento y se comparará con la resonancia magnética repetida completada entre 8 y 10 semanas después de la operación. El área de la sección transversal (CSA) del músculo paraespinal bilateral se medirá con el software Visage Imaging (San Diego, California) por dos radiólogos musculoesqueléticos experimentados que marcan los límites de estos músculos. La fracción de grasa con densidad de protones se utilizará para cuantificar la proporción de infiltración grasa y la atrofia general se calificará cualitativamente según la evaluación visual utilizando una escala visual modificada del sistema de clasificación de Goutallier: 0 = <10% de grasa, 1 = <50% de grasa, 2 = >50% de grasa. Los parámetros de alineación espinopélvica sagital, incluido el eje vertical sagital, la incidencia pélvica, la lordosis lumbar y la inclinación pélvica, se medirán en las resonancias magnéticas pre y posoperatorias. El coeficiente de correlación intraclase para esta medición será evaluado e interpretado de acuerdo con las siguientes pautas: 0-0,40 pobre; 0,41-0,60, moderado; 0,61-0,80, bien; y 0,81-1,00 excelente.

Objetivo específico 2: se evaluará el estado funcional de cada grupo de tratamiento al inicio del estudio, 2 semanas, 6 semanas y 3 meses después de la operación utilizando medidas de resultados clínicas validadas y establecidas completadas con un miembro capacitado del personal de investigación: el Índice de Discapacidad de Oswestry 2.1A, 36 -Ítem Encuesta de salud de formato breve (SF-36), Función física del Sistema de información de medición de resultados informados por el paciente (PROMIS), EuroQol-5 Dimensión 5 niveles (EQ-5D-5L), prueba de caminata de 6 minutos y 5 ejercicios repetitivos para sentarse resistir la prueba. El riesgo de mortalidad y morbilidad preoperatoria se controlará entre los grupos de tratamiento utilizando el índice de fragilidad modificado. Los eventos adversos posoperatorios se registrarán durante la duración del estudio, incluidos, entre otros, la duración de la estancia hospitalaria, infecciones del sitio quirúrgico, reoperaciones no planificadas, mortalidad y complicaciones médicas que requieran intervención (p. ej. eventos cardiovasculares, tromboembolismo, neumonía e infecciones del tracto urinario).

Objetivo específico 3: el dolor informado por el paciente se evaluará con un diario de dolor utilizando la Escala numérica de calificación del dolor comenzando 1 semana antes de la cirugía durante al menos 2 semanas después de la operación o hasta la terminación del consumo de opioides (durante un máximo de 1 mes). Se educará a los pacientes para que también registren los niveles de dolor cada vez que lo hagan. El consumo de opioides, incluidos oxicodona, hidrocodona, morfina, codeína, fentanilo, hidromorfona y tramadol, se registrará simultáneamente a través de un diario de analgésicos y se comparará entre grupos de tratamiento como MME. El tiempo hasta un consumo de opioides inferior al inicial y el tiempo hasta la interrupción de los opioides también se compararán entre los grupos de tratamiento. Las calificaciones del dolor del paciente administradas por el médico utilizando la puntuación analógica visual se registrarán al inicio del estudio, el día de la cirugía y en cada visita posoperatoria.

Monitoreo de seguridad:

Se ha creado una Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos (DSMB), compuesta por 7 miembros del cuerpo docente de la UCI de diversas disciplinas relevantes, incluidas cirugía ortopédica, anestesiología, nutrición, farmacología y bioestadística, para garantizar la seguridad de todos los participantes del estudio durante todo el período del estudio. En la primera reunión de seguridad antes de la inscripción del sujeto, el DSMB discutirá el protocolo y acordará pautas para el seguimiento del estudio. Posteriormente, el equipo de estudio evaluará continuamente los datos del estudio y se llevarán a cabo reuniones del DSMB al menos dos veces al año (cada 6 meses). Como parte del propósito del estudio es evaluar el impacto de la suplementación con aminoácidos en los resultados funcionales/clínicos, el dolor y el uso de opioides, se analizarán los datos que garanticen el cumplimiento en la ingesta de suplementos, los niveles de dolor, el uso de medicamentos, los resultados funcionales y los eventos adversos. continuamente documentado. No se esperan resultados adversos dado que el suplemento de aminoácidos está disponible comercialmente y ha demostrado ser seguro para el consumo humano. Sin embargo, la DSMB o los investigadores del estudio pueden convocar reuniones de emergencia no programadas en cualquier momento en caso de que surjan preguntas sobre la seguridad de los participantes u otros problemas imprevistos o eventos adversos, como insuficiencia renal, malestar gastrointestinal grave o melena. Las actualizaciones e informes de seguridad se enviarán a la Junta de Revisión Institucional de la UCI con la solicitud continua cada año.