Suplemento nutricional direcionado após cirurgia da coluna lombar: um ensaio randomizado, controlado por placebo e duplo-cego

Este estudo é um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, duplo-cego e unicêntrico para elucidar os efeitos da suplementação nutricional perioperatória de aminoácidos essenciais na busca do seguinte objetivo e covariáveis:

Objetivo Específico 1: Preservar o volume da musculatura paraespinhal e avaliar o impacto no equilíbrio sagital da coluna por meio da medição de parâmetros radiográficos. A atrofia muscular paraespinhal após cirurgia da coluna lombar foi correlacionada com piores resultados clínicos. Ainda não se sabe se a desnervação iatrogênica, a imobilização ou as deficiências nutricionais levam à redução do volume dos músculos paraespinhais. Utilizaremos exames de ressonância magnética pré e pós-operatórios para quantificar mudanças na área transversal do músculo paraespinhal e psoas e infiltração gordurosa, e medir o eixo vertical sagital, incidência pélvica, lordose lombar e inclinação pélvica, já que a qualidade muscular foi correlacionada com equilíbrio e degeneração da coluna, bem como qualidade óssea.

Objetivo específico 2: avaliar os resultados clínicos no pós-operatório para determinar qualquer possível efeito dos volumes musculares paraespinhais na variabilidade do estado funcional. As avaliações funcionais serão feitas usando medidas de resultados clínicos estabelecidas e validadas no início do estudo e até 2 anos de pós-operatório. Os eventos adversos pós-operatórios serão registrados ao longo do estudo, bem como marcadores do estado nutricional por meio de questionário dietético validado e coleta de sangue. Os resultados serão comparados entre os grupos de tratamento e controle para determinar se o status funcional está associado à variabilidade nos resultados relacionados à preservação do volume muscular paraespinhal nativo no pós-operatório.

Objetivo específico 3: avaliar a dor pós-operatória e o consumo de opióides no pós-operatório para determinar qualquer possível efeito da dor na variabilidade dos volumes musculares paraespinhais. A dor relatada pelo paciente e o consumo de opióides serão avaliados no perioperatório com um diário de dor diário, avaliações de dor administradas pelo médico e revisão do banco de dados de substâncias controladas pelo estado (CURES). Avaliações de dor, equivalentes médios de morfina, tempo até o início do consumo pré-operatório de opioides e tempo até a descontinuação dos opioides serão comparados entre os grupos de tratamento e controle para determinar qualquer relação entre os níveis de dor pós-operatória na variabilidade nos resultados relacionados à preservação do volume do músculo paraespinhal nativo após a cirurgia.

Descrição dos Procedimentos:

Os membros da equipe do estudo revisarão o prontuário médico do paciente para obter a quantidade mínima de informações de saúde necessárias para determinar a elegibilidade no estudo antes de obter o consentimento informado. As informações incluem idade, sexo, IMC, histórico médico, histórico cirúrgico, lista de medicamentos, exame físico, ressonância magnética pré-operatória, tipo de operação planejada. Pacientes submetidos à cirurgia da coluna lombar que atendam aos requisitos de elegibilidade - determinados usando critérios padrão de inclusão/exclusão de pesquisas clínicas nutricionais e cirúrgicas lombares aplicados de acordo com o julgamento do investigador - receberão informações escritas e verbais padronizadas sobre o estudo dos investigadores listados na equipe do estudo . Para participantes que não falam inglês, um intérprete estará envolvido no processo de consentimento - a equipe do estudo tem acesso 24 horas por dia a um serviço de tradução com experiência médica suficiente para discutir a pesquisa neste estudo.

Um membro da equipe de pesquisa não será cego e será responsável pela randomização em bloco dos participantes com alocação 1:1 para grupos EAA e placebo (N = 44 cada grupo) usando Excel 2016 (Microsoft). A Farmácia Investigacional de Serviços de Medicamentos (IDS Pharmacy) da Universidade da Califórnia Irvine (UCI) é responsável por receber, rotular, armazenar e distribuir os produtos e coletará recipientes de produtos/quaisquer produtos não utilizados na conclusão do período de suplemento, conforme descrito no estudo protocolo. O restante da equipe do estudo (incluindo o investigador principal e co-pesquisadores) e o estatístico responsável pela análise dos dados não terão conhecimento da randomização.

As informações demográficas e iniciais sobre o estado nutricional, funcional e de fragilidade serão coletadas na consulta inicial dentro de 6 semanas a 1 semana antes da cirurgia, incluindo status ambulatorial (independente, bengala, andador, cadeira de rodas); preferências alimentares (onívoros, pescatários, veganos, vegetarianos); Protein Screener 55+ (um questionário validado para rastrear baixa ingestão de proteínas na dieta em idosos); Índice de Fragilidade modificado (uma ferramenta validada de estratificação de risco em cirurgia da coluna lombar); e laboratórios de linha de base (incluindo albumina sérica, pré-albumina e transferrina como marcadores de estado nutricional e inflamação), funcionalidade, escores de dor e uso de medicamentos. De 1 semana antes da cirurgia até 2 semanas de pós-operatório, os pacientes consumirão um suplemento de EAA disponível comercialmente contendo L-leucina (3,6g), L-lisina como L-lisina HCl (3,2g), L-fenilalanina (3,2g) , L-valina (2,4 g), L-treonina (2,8 g), L-isoleucina (2,0 g), L-metionina (0,6 g) e L-histidina como L-histidina HCl (2,2 g) (substituição de articulação; Mend Labs, Nova York, NY) duas vezes ao dia ou placebo com equivalente calórico (alanina, 20g duas vezes ao dia). Este suplemento é vendido online no Mend.me. Além disso, Mend também oferece canais business-to-business por meio dos quais as clínicas podem adquirir este suplemento para pacientes submetidos a cirurgia ortopédica. Por último, a Mend vende atualmente este produto diretamente para alguns sistemas hospitalares para pacientes cirúrgicos. Os pacientes serão orientados a consumir o suplemento duas vezes ao dia de acordo com o rótulo do produto comercial que já foi estudado e considerado seguro. Eles consumirão uma colher (uma porção) do suplemento duas vezes ao dia, uma semana antes da cirurgia até duas semanas de pós-operatório.

Cirurgiões de coluna treinados pela Fellowship realizarão todas as cirurgias de descompressão e/ou fusão lombar usando a mesma abordagem operatória posterior para realizar a descompressão adequada das raízes nervosas da coluna lombar afetadas por meio de laminectomia/foraminotomia e possivelmente fusão instrumentada de segmentos instáveis, se clinicamente indicado. Todos os pacientes ficam internados desde o dia da cirurgia até a alta, sendo que o tempo total de internação depende do controle da dor pós-operatória e da evolução da fisioterapia. A dor relatada pelo paciente será avaliada com um diário de dor usando a Escala Numérica de Avaliação da Dor começando 1 semana antes da cirurgia por pelo menos 2 semanas no pós-operatório ou até o término do consumo de opioides (por no máximo 1 mês). Os pacientes serão educados para registrar também os níveis de dor cada vez que tomarem um opioide. O consumo de opióides - incluindo oxicodona, hidrocodona, morfina, codeína, fentanil, hidromorfona e tramadol - será capturado simultaneamente por meio de um diário de medicação para dor e comparado entre os grupos de tratamento como equivalentes médios de morfina. O tempo até o consumo de opioides inferior ao valor basal e o tempo até a descontinuação dos opioides também serão comparados entre os grupos de tratamento. As classificações de dor do paciente administradas pelo médico usando a pontuação visual analógica serão registradas no início do estudo, no dia da cirurgia e em cada visita pós-operatória.

Cronograma dos procedimentos de estudo:

1. Visita de triagem dentro de 6 meses a 6 semanas antes da data da cirurgia: consentimento, exame físico, teste de gravidez se apropriado, revisão da ressonância magnética lombar (aproximadamente 1 hora)
2. Visita pré-operatória dentro de 6 semanas a 1 semana antes da cirurgia: exame físico, exames laboratoriais iniciais, mobilidade funcional inicial e avaliação da dor, revisão do banco de dados CURES, educação do paciente sobre autorrelato de dor, consumo de opioides, consumo de outros medicamentos e suplementação de EAA ou placebo consumo (aproximadamente 2 horas). EAA e placebo serão fornecidos pelo fabricante nos mesmos recipientes com o mesmo tamanho de colher e o mesmo rótulo instruindo os pacientes a consumir uma porção duas vezes ao dia, começando uma antes da cirurgia e por 2 semanas depois. Estas instruções e rótulos serão fornecidos pela Mend e estão alinhados com protocolos previamente estudados onde o suplemento é considerado seguro. Esperamos que o uso do produto conforme orientação da Mend reduza o risco para os participantes e diminua a confusão, pois eles podem seguir as informações da embalagem.
3. Dia da cirurgia (todos os pacientes ficam internados desde o dia da cirurgia até a alta, sendo que o tempo total de internação depende do controle da dor pós-operatória e da evolução da fisioterapia). Os pacientes receberão esta cirurgia e a internação pós-operatória associada como parte do tratamento padrão, independentemente de seu envolvimento neste estudo. A coleta de dados relacionados à pesquisa, além do atendimento padrão, durante a internação perioperatória, será de aproximadamente 1 hora. (aproximadamente 1 hora)
4. Acompanhamento pós-operatório em 2 semanas +/- 5 dias: exame físico, mobilidade funcional e avaliação da dor, exames laboratoriais, revisão dos níveis diários de dor relatados pelo paciente, revisão de CURES e consumo de opioides/medicamentos, revisão da suplementação de EAA relatada pelo paciente ou registros de consumo de placebo (aproximadamente 1 hora)
5. Acompanhamento pós-operatório de 6 a 8 semanas +/- 5 dias: exame físico, mobilidade funcional e avaliação da dor, exames laboratoriais, revisão de CURES e consumo de opioides/medicamentos (aproximadamente 30 minutos)
6. RM lombar pós-operatória sem contraste obtida em 8 a 10 semanas (1 hora)
7. Acompanhamento pós-operatório em 12 semanas +/- 5 dias: exame físico, revisão de resultados de ressonância magnética, avaliação de mobilidade funcional e dor, revisão de CURES e consumo de opioides/medicamentos (aproximadamente 1 hora)

Plano Estatístico:

Análise de poder: A análise do tamanho da amostra foi realizada a priori utilizando dados da literatura avaliando atrofia muscular com e sem suplementação nutricional em pacientes com artroplastia total do joelho, pois não há dados avaliando o volume da musculatura paraespinhal após cirurgia da coluna lombar, com diferença esperada no primário medida de resultado de 4,9% (13,4% +/- 1,9% no controle e 8,5% no experimental). Usando dois grupos independentes, um desfecho primário variável contínuo, uma taxa de erro tipo 1 bicaudal assumida de 0,05 e um valor de poder de 80%, exigimos um total mínimo de 88 pacientes, com 44 em cada grupo.

Geral: As características basais serão comparadas entre os grupos usando testes t independentes (ou o teste de soma de postos de Wilcoxon, se as características não foram normalmente distribuídas) para medidas contínuas e o teste qui-quadrado para medidas categóricas. As variáveis ​​contínuas serão descritas por meio de média e desvio padrão. Variáveis ​​​​categóricas serão descritas por meio de frequências absolutas. O coeficiente de correlação de Pearson (r) será usado para avaliar as relações entre CSA do músculo paraespinhal, consumo de opióides como equivalentes em miligramas de morfina (MME), medidas de resultados clínicos funcionais e complicações pós-operatórias. Uma análise de variância medida repetida (ANOVA) bidirecional avaliará as mudanças cronológicas nas variáveis ​​​​contínuas entre os dois grupos. A significância será definida em p <0,05. As análises estatísticas serão realizadas com o software SPSS Statistics (International Business Machines Corporation, Chicago, Illinois) para Windows.

Objetivo específico 1: ressonância magnética axial da coluna lombar ponderada em T2 nos níveis dos discos intervertebrais L1-5 usando uma ressonância magnética de 3 Tesla (3T) com uma bobina de superfície phased-array será concluída dentro de 6 meses a 6 semanas (cerca de 1 e um meio mês) antes da cirurgia e antes da intervenção do tratamento e será comparado com a repetição da ressonância magnética concluída em 8 a 10 semanas de pós-operatório. A área transversal do músculo paraespinhal bilateral (CSA) será medida com o software Visage Imaging (San Diego, Califórnia) por dois radiologistas musculoesqueléticos experientes marcando as bordas desses músculos. A fração de gordura com densidade de prótons será usada para quantificar a proporção de infiltração gordurosa e a atrofia geral será avaliada qualitativamente com base na avaliação visual usando uma escala visual modificada do sistema de classificação Goutallier: 0 = <10% de gordura, 1 = <50% de gordura, 2 = >50% de gordura. Parâmetros de alinhamento espinopélvico sagital, incluindo eixo vertical sagital, incidência pélvica, lordose lombar e inclinação pélvica serão medidos nas ressonâncias magnéticas pré e pós-operatórias. O coeficiente de correlação intraclasse para esta medida será avaliado e interpretado de acordo com as seguintes diretrizes: 0-0,40 ruim; 0,41-0,60, moderado; 0,61-0,80, bom; e 0,81-1,00 excelente.

Objetivo específico 2: o status funcional será avaliado para cada braço de tratamento no início do estudo, 2 semanas, 6 semanas e 3 meses de pós-operatório usando medidas de resultados clínicos validadas e estabelecidas, concluídas com um membro treinado da equipe de pesquisa: o Oswestry Disability Index 2.1A, 36 -Item Short Form Health Survey (SF-36), Sistema de Informação de Medição de Resultados Relatados pelo Paciente (PROMIS) Função Física, EuroQol-5 Dimensão 5 Níveis (EQ-5D-5L), teste de caminhada de 6 minutos e 5 repetitivos sentar para teste de suporte. A mortalidade pré-operatória e o risco de morbidade serão controlados entre os grupos de tratamento usando o Índice de Fragilidade modificado. Os eventos adversos pós-operatórios serão registrados durante todo o estudo, incluindo, entre outros, tempo de internação hospitalar, infecções do local cirúrgico, reoperação não planejada, mortalidade e complicações médicas que requerem intervenção (por exemplo, eventos cardiovasculares, tromboembolismo, pneumonia e infecções do trato urinário).

Objetivo específico 3: a dor relatada pelo paciente será avaliada com um diário de dor usando a Escala Numérica de Avaliação da Dor começando 1 semana antes da cirurgia por pelo menos 2 semanas no pós-operatório ou até o término do consumo de opioides (por no máximo 1 mês). Os pacientes serão educados para também registrar os níveis de dor cada vez que o fizerem. O consumo de opióides - incluindo oxicodona, hidrocodona, morfina, codeína, fentanil, hidromorfona e tramadol - será capturado simultaneamente por meio de um diário de analgésicos e comparado entre os grupos de tratamento como MME. O tempo até o consumo de opioides inferior ao valor basal e o tempo até a descontinuação dos opioides também serão comparados entre os grupos de tratamento. As classificações de dor do paciente administradas pelo médico usando a pontuação visual analógica serão registradas no início do estudo, no dia da cirurgia e em cada visita pós-operatória.

Monitoramento de segurança:

Um Conselho de Monitoramento de Segurança de Dados (DSMB) composto por 7 membros do corpo docente da UCI de diversas disciplinas relevantes - incluindo cirurgia ortopédica, anestesiologia, nutrição, farmacologia, bioestatística - foi montado para garantir a segurança de todos os participantes do estudo durante todo o período do estudo. Na primeira reunião de segurança antes da inscrição do sujeito, o DSMB discutirá o protocolo e concordará com as diretrizes para o monitoramento do estudo. Posteriormente, os dados do estudo serão avaliados continuamente pela equipe do estudo e as reuniões do DSMB serão realizadas pelo menos duas vezes ao ano (a cada 6 meses). Como parte do objetivo do estudo é avaliar o impacto da suplementação de aminoácidos nos resultados funcionais/clínicos, dor e uso de opioides, os dados que garantem a conformidade na ingestão de suplementos, níveis de dor, uso de medicamentos, resultados funcionais e eventos adversos serão documentado continuamente. Não são esperados resultados adversos, uma vez que o suplemento de aminoácidos está disponível comercialmente e demonstrou ser seguro para consumo humano. No entanto, reuniões de emergência não programadas podem ser convocadas a qualquer momento pelo DSMB ou pelos investigadores do estudo caso surjam dúvidas de segurança dos participantes ou surjam outros problemas imprevistos ou eventos adversos - como insuficiência renal, sofrimento gastrointestinal grave ou melena. Atualizações e relatórios de segurança serão submetidos ao Conselho de Revisão Institucional da UCI com a aplicação contínua a cada ano.