Supplément nutritionnel ciblé après une chirurgie de la colonne lombaire : un essai randomisé, contrôlé par placebo et en double aveugle

Cette étude est un essai clinique randomisé, contrôlé par placebo, en double aveugle et monocentrique visant à élucider les effets de la supplémentation nutritionnelle périopératoire en acides aminés essentiels dans la poursuite de l'objectif et des covariables suivants :

Objectif spécifique 1 : Préserver le volume musculaire paraspinal et évaluer l'impact sur l'équilibre sagittal de la colonne vertébrale grâce à la mesure des paramètres radiographiques. L'atrophie musculaire paraspinale consécutive à une chirurgie de la colonne lombaire a été corrélée à de pires résultats cliniques. On ne sait toujours pas si la dénervation iatrogène, l'immobilisation ou les carences nutritionnelles conduisent à une réduction du volume des muscles paraspinaux. Nous utiliserons des IRM pré- et postopératoires pour quantifier les changements dans la section transversale des muscles paraspinaux et psoas et l'infiltration graisseuse, et mesurer l'axe vertical sagittal, l'incidence pelvienne, la lordose lombaire et l'inclinaison pelvienne, car la qualité musculaire a été corrélée avec équilibre et dégénérescence de la colonne vertébrale, ainsi que qualité des os.

Objectif spécifique 2 : Évaluer les résultats cliniques postopératoires pour déterminer tout effet possible des volumes musculaires paraspinaux sur la variabilité de l'état fonctionnel. Les évaluations fonctionnelles seront effectuées à l'aide de mesures de résultats cliniques établies et validées au départ et jusqu'à 2 ans après l'opération. Les événements indésirables postopératoires seront enregistrés tout au long de la durée de l'étude, ainsi que des marqueurs de l'état nutritionnel à l'aide d'un questionnaire diététique validé et d'un prélèvement sanguin. Les résultats seront comparés entre les groupes de traitement et les groupes témoins pour déterminer si l'état fonctionnel est associé à la variabilité des résultats liés à la préservation du volume musculaire paraspinal natif en postopératoire.

Objectif spécifique 3 : Évaluer la douleur postopératoire et la consommation d'opioïdes en postopératoire pour déterminer tout effet possible de la douleur sur la variabilité des volumes musculaires paraspinaux. La douleur signalée par le patient et la consommation d'opioïdes seront évaluées en périopératoire avec un journal quotidien de la douleur, des évaluations de la douleur administrées par le clinicien et un examen de la base de données des substances contrôlées par l'État (CURES). Les évaluations de la douleur, les équivalents moyens en morphine, le délai jusqu'à la consommation préopératoire d'opioïdes de base et le délai jusqu'à l'arrêt des opioïdes seront comparés entre les groupes de traitement et les groupes témoins pour déterminer toute relation entre les niveaux de douleur postopératoire sur la variabilité des résultats liés à la préservation du volume musculaire paraspinal natif après la chirurgie.

Description des procédures :

Les membres de l'équipe d'étude examineront le dossier médical du patient pour la quantité minimale d'informations sur la santé nécessaire pour déterminer l'éligibilité à l'étude avant d'obtenir le consentement éclairé. Les informations comprennent l'âge, le sexe, l'IMC, les antécédents médicaux, les antécédents chirurgicaux, la liste des médicaments, l'examen physique, l'IRM préopératoire, le type d'opération prévue. Les patients subissant une chirurgie de la colonne lombaire qui répondent aux critères d'éligibilité - déterminés à l'aide de critères d'inclusion/exclusion de recherche clinique nutritionnelle et chirurgicale lombaire standard appliqués selon le jugement de l'investigateur - recevront des informations écrites et verbales standardisées sur l'essai de la part des enquêteurs répertoriés dans l'équipe d'étude. . Pour les participants non anglophones, un interprète sera impliqué dans le processus de consentement - l'équipe d'étude a accès 24 heures sur 24 à un service de traduction avec une expertise médicale suffisante pour discuter de la recherche dans cette étude.

Un membre de l'équipe de recherche sera ouvert et responsable de la randomisation en bloc des participants avec une allocation 1:1 aux groupes EAA et placebo (N = 44 dans chaque groupe) à l'aide d'Excel 2016 (Microsoft). La pharmacie Investigational Drug Services (IDS Pharmacy) de l'Université de Californie à Irvine (UCI) est responsable de la réception, de l'étiquetage, du stockage et de la distribution des produits et collectera les contenants de produits/tout produit inutilisé à la fin de la période de supplément, comme indiqué dans l'étude. protocole. Le reste de l'équipe d'étude (y compris l'investigateur principal et les co-chercheurs) et le statisticien responsable de l'analyse des données ne connaîtront pas la randomisation.

Les informations démographiques et de base concernant l'état nutritionnel, fonctionnel et de fragilité seront collectées lors de la visite de référence dans les 6 semaines à 1 semaine précédant la chirurgie, y compris l'état ambulatoire (indépendant, canne, déambulateur, fauteuil roulant) ; préférences alimentaires (omnivore, pescatarien, végétalien, végétarien) ; Protein Screener 55+ (un questionnaire validé pour dépister un faible apport en protéines alimentaires chez les personnes âgées) ; Indice de fragilité modifié (un outil validé de stratification des risques en chirurgie de la colonne lombaire) ; et les laboratoires de base (y compris l'albumine sérique, la préalbumine et la transferrine comme marqueurs de l'état nutritionnel et de l'inflammation), la fonctionnalité, les scores de douleur et l'utilisation de médicaments. De 1 semaine avant la chirurgie jusqu'à 2 semaines après l'opération, les patients consommeront soit un supplément d'EAA disponible dans le commerce contenant de la L-leucine (3,6 g), de la L-lysine sous forme de L-lysine HCl (3,2 g), de la L-phénylalanine (3,2 g) , L-valine (2,4 g), L-thréonine (2,8 g), L-isoleucine (2,0 g), L-méthionine (0,6 g) et L-histidine sous forme de L-histidine HCl (2,2 g) (remplacement articulaire ; Mend Labs, New York, NY) deux fois par jour ou un placebo caloriquement équivalent (alanine, 20 g deux fois par jour). Ce supplément est actuellement vendu en ligne sur Mend.me. En outre, Mend propose également des canaux interentreprises grâce auxquels les cliniques peuvent acheter ce supplément pour les patients subissant une chirurgie orthopédique. Enfin, Mend vend actuellement ce produit directement à certains systèmes hospitaliers pour les patients chirurgicaux. Il sera demandé aux patients de consommer le supplément deux fois par jour conformément à l'étiquette commerciale du produit qui a déjà été étudiée et jugée sûre. Ils consommeront une cuillère (une portion) du supplément deux fois par jour une semaine avant la chirurgie jusqu'à deux semaines après l'opération.

Les chirurgiens de la colonne vertébrale formés par une bourse effectueront toutes les chirurgies de décompression et/ou de fusion lombaire en utilisant la même approche opératoire postérieure pour réaliser une décompression adéquate des racines nerveuses de la colonne lombaire affectées via laminectomie/foraminotomie et éventuellement une fusion instrumentée de segments instables si cela est cliniquement indiqué. Tous les patients sont hospitalisés du jour de l'intervention chirurgicale jusqu'à leur sortie, la durée totale du séjour dépendant du contrôle de la douleur postopératoire et des progrès de la physiothérapie. La douleur signalée par le patient sera évaluée à l'aide d'un journal quotidien de la douleur à l'aide de l'échelle numérique d'évaluation de la douleur commençant 1 semaine avant la chirurgie pendant au moins 2 semaines après l'opération ou jusqu'à la fin de la consommation d'opioïdes (pendant un maximum de 1 mois). Les patients seront informés de la nécessité d'enregistrer également les niveaux de douleur chaque fois qu'ils prennent un opioïde. La consommation d'opioïdes, y compris l'oxycodone, l'hydrocodone, la morphine, la codéine, le fentanyl, l'hydromorphone et le tramadol, sera capturée simultanément via un journal des analgésiques et comparée entre les groupes de traitement en tant qu'équivalents moyens en morphine. Le délai jusqu'à une consommation d'opioïdes inférieure à la consommation de base et le délai jusqu'à l'arrêt des opioïdes seront également comparés entre les groupes de traitement. Les évaluations de la douleur des patients administrées par le clinicien à l'aide du score visuel analogique seront enregistrées au départ, le jour de la chirurgie et à chaque visite postopératoire.

Chronologie des procédures d'étude :

1. Visite de dépistage dans les 6 mois à 6 semaines précédant la date de l'intervention chirurgicale : consentement, examen physique, test de grossesse si approprié, revue de l'IRM lombaire (environ 1 heure)
2. Visite préopératoire dans les 6 semaines à 1 semaine avant la chirurgie : examen physique, laboratoires de base, évaluation de la mobilité fonctionnelle et de la douleur de base, examen de la base de données CURES, éducation des patients sur l'auto-évaluation de la douleur, la consommation d'opioïdes, la consommation d'autres médicaments et la supplémentation en EAA ou un placebo. consommation (environ 2 heures). L'EAA et le placebo seront fournis par le fabricant dans les mêmes contenants avec la même taille de cuillère et la même étiquette indiquant aux patients d'en consommer une portion deux fois par jour en commençant un avant leur chirurgie et pendant 2 semaines après. Ces instructions et étiquettes seront fournies par Mend et s’alignent sur les protocoles précédemment étudiés dans lesquels le supplément s’est avéré sûr. Nous espérons utiliser le produit selon les instructions de Mend pour réduire les risques pour les participants et diminuer la confusion car ils peuvent suivre les informations sur l'emballage.
3. Jour de chirurgie (tous les patients sont hospitalisés du jour de la chirurgie jusqu'à leur sortie, la durée totale du séjour dépendant du contrôle de la douleur postopératoire et des progrès de la physiothérapie). Les patients recevront cette chirurgie et le séjour hospitalier postopératoire associé dans le cadre des soins standard, quelle que soit leur implication dans cette étude. La collecte de données liées à la recherche en dehors des soins standard pendant leur séjour périopératoire en hospitalisation durera environ 1 heure. (environ 1 heure)
4. Suivi postopératoire à 2 semaines +/- 5 jours : examen physique, mobilité fonctionnelle et évaluation de la douleur, laboratoires, examen des niveaux de douleur quotidiens rapportés par les patients, examen de CURES et de la consommation d'opioïdes/médicaments, examen de la supplémentation en EAA déclarée par les patients ou journaux de consommation de placebo (environ 1 heure)
5. Suivi postopératoire à 6-8 semaines +/- 5 jours : examen physique, mobilité fonctionnelle et évaluation de la douleur, laboratoires, revue de CURES et de la consommation d'opioïdes/médicaments (environ 30 minutes)
6. IRM lombaire postopératoire sans produit de contraste obtenue à 8-10 semaines (1 heure)
7. Suivi postopératoire à 12 semaines +/- 5 jours : examen physique, revue des résultats IRM, mobilité fonctionnelle et évaluation de la douleur, revue de CURES et de la consommation d'opioïdes/médicaments (environ 1 heure)

Plan statistique :

Analyse de puissance : L'analyse de la taille de l'échantillon a été réalisée a priori à l'aide des données de la littérature évaluant l'atrophie musculaire avec et sans supplémentation nutritionnelle chez les patients ayant subi une arthroplastie totale du genou, car il n'existe pas de données évaluant le volume musculaire paraspinal après une chirurgie de la colonne lombaire, avec une différence attendue dans les résultats primaires. mesure des résultats de 4,9 % (13,4 % +/- 1,9 % en contrôle et 8,5 % en expérimental). En utilisant deux groupes indépendants, un critère d'évaluation principal variable continue, un taux d'erreur bilatéral de type 1 supposé de 0,05 et une valeur de puissance de 80 %, nous avons besoin d'un total minimum de 88 patients, dont 44 dans chaque groupe.

Globalement : les caractéristiques de base seront comparées entre les groupes à l'aide de tests t indépendants (ou du test de somme des rangs de Wilcoxon, si les caractéristiques n'étaient pas normalement distribuées) pour les mesures continues et le test du chi carré pour les mesures catégorielles. Les variables continues seront décrites en utilisant la moyenne et l'écart type. Les variables catégorielles seront décrites en utilisant des fréquences absolues. Le coefficient de corrélation de Pearson (r) sera utilisé pour évaluer les relations entre le CSA du muscle paraspinal, la consommation d'opioïdes en équivalents milligrammes de morphine (MME), mesures des résultats fonctionnels cliniques et complications postopératoires. Une analyse de variance mesurée et répétée bidirectionnelle (ANOVA) évaluera les changements chronologiques des variables continues entre les deux groupes. La signification sera fixée à p <0,05. Les analyses statistiques seront effectuées avec SPSS Statistics (International Business Machines Corporation, Chicago, Illinois) pour le logiciel Windows.

Objectif spécifique 1 : IRM axiale de la colonne lombaire pondérée en T2 au niveau des disques intervertébraux L1-5 à l'aide d'une IRM de 3 Tesla (3T) avec une bobine de surface à réseau phasé sera réalisée dans un délai de 6 mois à 6 semaines (environ 1 et un demi-mois) avant la chirurgie et avant l'intervention thérapeutique et sera comparé à la répétition de l'IRM réalisée 8 à 10 semaines après l'opération. La section transversale du muscle paraspinal bilatéral (CSA) sera mesurée avec le logiciel Visage Imaging (San Diego, Californie) par deux radiologues musculo-squelettiques expérimentés marquant les limites de ces muscles. La fraction grasse de densité protonique sera utilisée pour quantifier la proportion d'infiltration graisseuse et l'atrophie globale sera évaluée qualitativement sur la base d'une évaluation visuelle à l'aide d'une échelle visuelle modifiée à partir du système de notation Goutallier : 0 = <10 % de graisse, 1 = <50 % de graisse, 2 = >50 % de matières grasses. Paramètres d'alignement spinopelvien sagittal, y compris l'axe vertical sagittal, l'incidence pelvienne, la lordose lombaire et l'inclinaison pelvienne seront mesurées sur les IRM pré et postopératoires. Le coefficient de corrélation intraclasse pour cette mesure sera évalué et interprété selon les lignes directrices suivantes : 0-0,40 faible ; 0,41-0,60, modéré; 0,61-0,80, bien; et 0,81-1,00 excellent.

Objectif spécifique 2 : L'état fonctionnel sera évalué pour chaque bras de traitement au départ, 2 semaines, 6 semaines et 3 mois après l'opération à l'aide de mesures de résultats cliniques établies et validées complétées par un membre qualifié du personnel de recherche : l'Oswestry Disability Index 2.1A, 36 -Item Short Form Health Survey (SF-36), système d'information sur la mesure des résultats déclarés par les patients (PROMIS), fonction physique, EuroQol-5 Dimension 5 niveaux (EQ-5D-5L), test de marche de 6 minutes et 5 séances assises répétitives. test de support. Le risque de mortalité et de morbidité préopératoire sera contrôlé entre les groupes de traitement à l'aide de l'indice de fragilité modifié. Les événements indésirables postopératoires seront enregistrés tout au long de la durée de l'étude, y compris, mais sans s'y limiter, la durée du séjour à l'hôpital, les infections du site opératoire, les réinterventions imprévues, la mortalité et les complications médicales nécessitant une intervention (par ex. événements cardiovasculaires, thromboembolie, pneumonie et infections des voies urinaires).

Objectif spécifique 3 : la douleur signalée par le patient sera évaluée à l'aide d'un journal quotidien de la douleur à l'aide de l'échelle numérique d'évaluation de la douleur commençant 1 semaine avant la chirurgie pendant au moins 2 semaines après l'opération ou jusqu'à la fin de la consommation d'opioïdes (pendant un maximum de 1 mois). Les patients seront informés de la nécessité d'enregistrer également les niveaux de douleur à chaque fois. La consommation d'opioïdes, y compris l'oxycodone, l'hydrocodone, la morphine, la codéine, le fentanyl, l'hydromorphone et le tramadol, sera capturée simultanément via un journal des analgésiques et comparée entre les groupes de traitement en tant que MME. Le délai jusqu'à une consommation d'opioïdes inférieure à la consommation de base et le délai jusqu'à l'arrêt des opioïdes seront également comparés entre les groupes de traitement. Les évaluations de la douleur des patients administrées par le clinicien à l'aide du score visuel analogique seront enregistrées au départ, le jour de la chirurgie et à chaque visite postopératoire.

Surveillance de la sécurité :

Un comité de surveillance de la sécurité des données (DSMB) composé de 7 membres du corps professoral de l'UCI issus de diverses disciplines pertinentes, notamment la chirurgie orthopédique, l'anesthésiologie, la nutrition, la pharmacologie et la biostatistique, a été constitué pour garantir la sécurité de tous les participants à l'étude pendant toute la durée de la période d'étude. Lors de la première réunion de sécurité avant l'inscription du sujet, le DSMB discutera du protocole et conviendra des lignes directrices pour étudier la surveillance. Par la suite, les données de l'étude seront évaluées en continu par l'équipe d'étude et les réunions du DSMB auront lieu au moins deux fois par an (tous les 6 mois). Dans le cadre de l'objectif de l'étude est d'évaluer l'impact de la supplémentation en acides aminés sur les résultats fonctionnels/cliniques, la douleur et la consommation d'opioïdes, les données garantissant la conformité en matière d'ingestion de suppléments, de niveaux de douleur, d'utilisation de médicaments, de résultats fonctionnels et d'événements indésirables seront documenté en permanence. Aucun effet indésirable n’est attendu étant donné que le supplément d’acides aminés est disponible dans le commerce et s’est révélé sans danger pour la consommation humaine. Cependant, des réunions d'urgence imprévues peuvent être convoquées à tout moment par le DSMB ou les enquêteurs de l'étude si des questions de sécurité des participants ou d'autres problèmes ou événements indésirables imprévus surviennent, tels qu'une insuffisance rénale, une détresse gastro-intestinale grave ou un méléna. Des mises à jour et des rapports sur la sécurité seront soumis chaque année au comité d'examen institutionnel de l'UCI avec la demande continue.