Cílený výživový doplněk po operaci bederní páteře: Randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie

Tato studie je randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená, jednocentrická klinická studie k objasnění účinků perioperační nutriční suplementace esenciálních aminokyselin při sledování následujícího cíle a kovariát:

Specifický cíl 1: Zachovat objem paraspinálních svalů a posoudit dopad na sagitální rovnováhu páteře měřením radiografických parametrů. Paraspinální svalová atrofie po operaci bederní páteře korelovala s horšími klinickými výsledky. Stále není jasné, zda iatrogenní denervace, imobilizace nebo nutriční deficity vedou ke snížení objemu paraspinálních svalů. Použijeme předoperační a pooperační vyšetření magnetickou rezonancí ke kvantifikaci změn v průřezové ploše paraspinálního a psoasového svalu a tukovou infiltraci a změříme sagitální vertikální osu, výskyt pánve, bederní lordózu a sklon pánve, protože kvalita svalů koreluje s rovnováhu a degeneraci páteře, stejně jako kvalitu kostí.

Specifický cíl 2: Zhodnotit klinické výsledky po operaci, aby se určil jakýkoli možný vliv objemů paraspinálních svalů na variabilitu funkčního stavu. Funkční hodnocení bude provedeno pomocí zavedených, ověřených měření klinických výsledků na začátku a až 2 roky po operaci. Pooperační nežádoucí příhody budou zaznamenávány po celou dobu trvání studie, stejně jako markery nutričního stavu pomocí validovaného dietního dotazníku a odběru krve. Výsledky budou porovnány mezi léčebnými a kontrolními skupinami, aby se určilo, zda je funkční stav spojen s variabilitou výsledků souvisejících se zachováním nativního objemu paraspinálního svalu po operaci.

Specifický cíl 3: Vyhodnotit pooperační bolest a spotřebu opioidů po operaci, aby se určil jakýkoli možný vliv bolesti na variabilitu objemů paraspinálních svalů. Bolest hlášená pacientem a spotřeba opioidů budou hodnoceny peroperačně pomocí denního deníku bolesti, hodnocení bolesti provedené klinikem a přezkoumání databáze státem kontrolovaných látek (CURES). Hodnocení bolesti, průměrné ekvivalenty morfinu, doba do výchozí předoperační spotřeby opioidů a doba do vysazení opioidů budou porovnány mezi léčebnou a kontrolní skupinou, aby se určil jakýkoli vztah mezi úrovněmi pooperační bolesti na variabilitě výsledků souvisejících se zachováním nativního objemu paraspinálního svalu po operaci.

Popis procedur:

Členové studijního týmu před získáním informovaného souhlasu zkontrolují lékařskou dokumentaci pacienta, aby obsahovala minimální množství zdravotních informací nezbytných k určení způsobilosti ve studii. Informace zahrnují věk, pohlaví, BMI, anamnézu, chirurgickou historii, seznam léků, fyzickou zkoušku, předoperační MRI, typ plánované operace. Pacienti podstupující operaci bederní páteře, kteří splňují požadavky na způsobilost – stanovené pomocí standardních kritérií pro zařazení/vyloučení z klinického výzkumu v oblasti výživy a bederní chirurgie aplikovaných podle úsudku zkoušejícího – obdrží standardizované písemné a ústní informace o studii od zkoušejících uvedených ve studijním týmu. . Pro neanglicky mluvící účastníky bude do procesu udělování souhlasu zapojen tlumočník – studijní tým má 24hodinový přístup k překladatelské službě s dostatečnou lékařskou odborností k diskusi o výzkumu v této studii.

Člen výzkumného týmu bude nezaslepený a zodpovědný za blokovou randomizaci účastníků s alokací 1:1 do skupin EAA a placeba (N=44 každá skupina) pomocí Excelu 2016 (Microsoft). Investigational Drug Services Pharmacy (IDS Pharmacy) University of California Irvine (UCI) je odpovědná za příjem, označování, skladování a distribuci produktů a bude shromažďovat obaly produktů/všechny nepoužité produkty na konci období doplňku, jak je uvedeno ve studii. protokol. Zbytek studijního týmu (včetně primárního zkoušejícího a spoluřešitelů) a statistik odpovědný za analýzu dat bude zaslepený vůči randomizaci.

Demografické a výchozí informace týkající se nutričního, funkčního a slabého stavu budou shromážděny při základní návštěvě během 6 týdnů až 1 týdne před operací, včetně ambulantního stavu (nezávislý, hůl, chodec, invalidní vozík); stravovací preference (všežravé, pescatariánské, veganské, vegetariánské); Protein Screener 55+ (ověřený dotazník pro screening nízkého příjmu bílkovin ve stravě u starších osob); modifikovaný index křehkosti (ověřený nástroj pro stratifikaci rizika v chirurgii bederní páteře); a základní laboratoře (včetně sérového albuminu, prealbuminu a transferinu jako markerů nutričního stavu a zánětu), funkčnosti, skóre bolesti a užívání léků. Od 1 týdne před operací do 2 týdnů po operaci budou pacienti konzumovat buď komerčně dostupný doplněk EAA obsahující L-leucin (3,6 g), L-lysin jako L-lysin HCl (3,2 g), L-fenylalanin (3,2 g) L-valin (2,4 g), L-threonin (2,8 g), L-isoleucin (2,0 g), L-methionin (0,6 g) a L-histidin jako L-histidin HCl (2,2 g) (náhrada kloubu; Mend Labs, New York, NY) dvakrát denně nebo kaloricky ekvivalentní placebo (alanin, 20 g dvakrát denně). Tento doplněk se aktuálně prodává online na Mend.me. Kromě toho nabízí Mend také kanály mezi podniky, pomocí kterých mohou kliniky zakoupit tento doplněk pro pacienty podstupující ortopedickou operaci. A konečně, Mend v současné době prodává tento produkt přímo některým nemocničním systémům pro chirurgické pacienty. Pacienti budou instruováni, aby doplněk konzumovali dvakrát denně v souladu s označením komerčního produktu, který již byl prozkoumán a považován za bezpečný. Budou konzumovat jednu odměrku (jedna porci) doplňku dvakrát denně jeden týden před operací až do dvou týdnů po operaci.

Páteřní chirurgové vyškolení v rámci spolku provedou všechny lumbální dekompresní a/nebo fúzní operace za použití stejného zadního operačního přístupu k dosažení adekvátní dekomprese postižených nervových kořenů bederní páteře prostřednictvím laminektomie/foraminotomie a případně instrumentované fúze nestabilních segmentů, pokud je to klinicky indikováno. Všichni pacienti jsou hospitalizováni ode dne operace až do propuštění, přičemž celková délka pobytu závisí na potlačení pooperační bolesti a pokroku ve fyzikální terapii. Bolest hlášená pacientem bude hodnocena pomocí denního deníku bolesti pomocí číselné škály hodnocení bolesti začínající 1 týden před operací po dobu nejméně 2 týdnů po operaci nebo do ukončení konzumace opioidů (maximálně 1 měsíc). Pacienti budou poučeni, aby také zaznamenávali úrovně bolesti pokaždé, když užívají opioid. Spotřeba opioidů – včetně oxykodonu, hydrokodonu, morfinu, kodeinu, fentanylu, hydromorfonu a tramadolu – bude zachycena současně prostřednictvím deníku léků proti bolesti a porovnána mezi léčebnými skupinami jako průměrné ekvivalenty morfinu. Mezi léčebnými skupinami bude také porovnána doba do nižší než výchozí spotřeby opioidů a doba do vysazení opioidů. Hodnocení bolesti pacienta pod vedením lékaře pomocí vizuálního analogového skóre bude zaznamenáno na začátku, v den operace a při každé pooperační návštěvě.

Harmonogram studijních postupů:

1. Screeningová návštěva během 6 měsíců až 6 týdnů před datem operace: souhlas, fyzické vyšetření, těhotenský test, pokud je to vhodné, kontrola lumbální MRI (přibližně 1 hodina)
2. Předoperační návštěva během 6 týdnů až 1 týden před operací: fyzikální vyšetření, základní laboratoře, základní funkční mobilita a hodnocení bolesti, revize databáze CURES, edukace pacienta o bolesti, která se sama hlásí, konzumaci opioidů, konzumaci jiných léků a suplementaci EAA nebo placebu spotřeba (cca 2 hodiny). EAA a placebo budou dodávány výrobcem ve stejných nádobách se stejnou velikostí odměrky a stejným štítkem, který instruuje pacienty konzumovat jednu porci dvakrát denně počínaje jednou před operací a 2 týdny po ní. Tyto pokyny a štítky poskytne společnost Mend a jsou v souladu s dříve studovanými protokoly, u kterých byl doplněk považován za bezpečný. Doufáme, že při používání produktu podle pokynů společnosti Mend snížíme riziko pro účastníky a snížíme zmatek, protože mohou sledovat informace o balíčku.
3. Operační den (všichni pacienti jsou hospitalizováni ode dne operace až do propuštění, přičemž celková délka pobytu závisí na potlačení pooperační bolesti a pokroku fyzikální terapie). Pacientům bude tato operace a související pooperační pobyt na lůžku poskytnut jako součást standardní péče bez ohledu na jejich zapojení do této studie. Sběr dat souvisejících s výzkumem mimo standardní péči během jejich perioperační hospitalizace bude trvat přibližně 1 hodinu. (cca 1 hodina)
4. Pooperační sledování po 2 týdnech +/- 5 dnech: fyzikální vyšetření, hodnocení funkční mobility a bolesti, laboratoře, kontrola pacientem hlášených denních úrovní bolesti, kontrola CURES a spotřeby opioidů/léků, kontrola pacientem hlášené suplementace EAA nebo záznamy o spotřebě placeba (přibližně 1 hodina)
5. Pooperační sledování za 6-8 týdnů +/- 5 dní: fyzikální vyšetření, funkční mobilita a hodnocení bolesti, laboratoře, kontrola CURES a spotřeba opioidů/léků (přibližně 30 minut)
6. Pooperační lumbální MRI bez kontrastu získané za 8-10 týdnů (1 hodina)
7. Pooperační sledování za 12 týdnů +/- 5 dní: fyzikální vyšetření, kontrola výsledků MRI, hodnocení funkční mobility a bolesti, kontrola CURES a spotřeby opioidů/léků (přibližně 1 hodina)

Statistický plán:

Analýza síly: Analýza velikosti vzorku byla provedena a priori s použitím údajů z literatury hodnotících svalovou atrofii s nutriční suplementací a bez ní u pacientů s totální endoprotézou kolenního kloubu, protože neexistují žádná data hodnotící objem paraspinálních svalů po operaci bederní páteře, s očekávaným rozdílem v primární výsledek měření 4,9 % (13,4 % +/- 1,9 % u kontroly a 8,5 % u experimentu). Při použití dvou nezávislých skupin, kontinuálního variabilního primárního koncového bodu, předpokládané 2-stranné chybovosti typu 1 0,05 a hodnoty síly 80 % požadujeme minimálně celkem 88 pacientů se 44 v každé skupině.

Celkově: Základní charakteristiky budou porovnány mezi skupinami pomocí nezávislých t testů (nebo Wilcoxon rank sum testu, pokud charakteristiky nebyly normálně rozděleny) pro kontinuální měření a chí-kvadrát test pro kategorická měření. Spojité proměnné budou popsány pomocí průměru a směrodatné odchylky. Kategoriální proměnné budou popsány pomocí absolutních četností. Pearsonův korelační koeficient (r) bude použit k posouzení vztahů mezi CSA paraspinálního svalu, spotřebou opioidů jako ekvivalenty morfinu v miligramech (MME), ukazateli klinického funkčního výsledku a pooperačními komplikacemi. Dvoucestná opakovaná měřená analýza rozptylu (ANOVA) vyhodnotí chronologické změny spojitých proměnných mezi těmito dvěma skupinami. Významnost bude nastavena na p < 0,05. Statistické analýzy budou provedeny pomocí softwaru SPSS Statistics (International Business Machines Corporation, Chicago, Illinois) pro Windows.

Specifický cíl 1: Axiální T2 vážená MRI bederní páteře na úrovních meziobratlových plotének L1-5 pomocí 3 Tesla (3T) MRI s fázovanou povrchovou cívkou bude dokončena během 6 měsíců až 6 týdnů (asi 1 a půl měsíce) před operací a před léčebným zásahem a bude porovnána s opakovaným MRI dokončeným 8-10 týdnů po operaci. Bilaterální průřezová plocha paraspinálního svalu (CSA) bude měřena pomocí softwaru Visage Imaging (San Diego, Kalifornie) dvěma zkušenými muskuloskeletálními radiology, kteří budou označovat hranice těchto svalů. Tuková frakce protonové hustoty bude použita ke kvantifikaci podílu tukové infiltrace a celková atrofie bude kvalitativně hodnocena na základě vizuálního hodnocení pomocí vizuální škály upravené podle Goutallierova systému: 0 = <10 % tuku, 1 = <50 % tuku, 2 = >50 % tuku. Parametry sagitálního spinopelvického uspořádání včetně sagitální vertikální osy, pánevní incidence, bederní lordóza a sklon pánve budou měřeny na předoperačních i pooperačních MRI. Vnitrotřídní korelační koeficient pro toto měření bude vyhodnocen a interpretován podle následujících pokynů: 0-0,40 špatný; 0,41–0,60, mírný; 0,61–0,80, dobrý; a 0,81-1,00 vynikající.

Specifický cíl 2: Funkční stav bude posouzen pro každou léčebnou větev na začátku, 2 týdny, 6 týdnů a 3 měsíce po operaci pomocí zavedených, ověřených měření klinických výsledků doplněných vyškoleným členem výzkumného personálu: Oswestry Disability Index 2.1A, 36 -Položka Short Form Health Survey (SF-36), Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Fyzické funkce, EuroQol-5 dimenze 5 úrovní (EQ-5D-5L), 6minutový test chůze a 5 opakovaných sezení stand test. Předoperační mortalita a riziko morbidity budou kontrolovány mezi léčebnými skupinami pomocí modifikovaného Frailty Indexu. Pooperační nežádoucí příhody budou zaznamenávány po celou dobu trvání studie, včetně, aniž by byl výčet omezující, délky pobytu v nemocnici, infekcí v místě chirurgického zákroku, neplánované reoperace, úmrtnosti a zdravotních komplikací vyžadujících zásah (např. kardiovaskulární příhody, tromboembolismus, pneumonie a infekce močových cest).

Specifický cíl 3: Bolest hlášená pacientem bude hodnocena pomocí denního deníku bolesti pomocí číselné škály hodnocení bolesti počínaje 1 týden před operací po dobu nejméně 2 týdnů po operaci nebo do ukončení konzumace opioidů (maximálně 1 měsíc). Pacienti budou poučeni, aby také pokaždé zaznamenávali úrovně bolesti. Spotřeba opioidů – včetně oxykodonu, hydrokodonu, morfinu, kodeinu, fentanylu, hydromorfonu a tramadolu – bude současně zachycena prostřednictvím deníku léků proti bolesti a porovnána mezi léčebnými skupinami jako MME. Mezi léčebnými skupinami bude také porovnána doba do nižší než výchozí spotřeby opioidů a doba do vysazení opioidů. Hodnocení bolesti pacienta pod vedením lékaře pomocí vizuálního analogového skóre bude zaznamenáno na začátku, v den operace a při každé pooperační návštěvě.

Bezpečnostní monitorování:

Byla sestavena Rada pro monitorování bezpečnosti dat (DSMB), která se skládá ze 7 členů fakulty UCI z různých relevantních oborů – včetně ortopedické chirurgie, anesteziologie, výživy, farmakologie a biostatistiky – aby byla zajištěna bezpečnost všech účastníků studie po celou dobu trvání studie. Na první bezpečnostní schůzce před zápisem subjektu projedná DSMB protokol a dohodne se na pokynech pro sledování studie. Následně budou studijní data průběžně vyhodnocována studijním týmem a zasedání DSMB se budou konat minimálně 2x ročně (každých 6 měsíců). Součástí účelu studie je vyhodnotit dopad suplementace aminokyselin na funkční/klinické výsledky, bolest a užívání opioidů, údaje zajišťující dodržování při požití doplňku, úrovně bolesti, užívání léků, funkční výsledky a nežádoucí účinky budou průběžně dokumentováno. Neočekávají se žádné nepříznivé výsledky vzhledem k tomu, že aminokyselinový doplněk je komerčně dostupný a prokázalo se, že je bezpečný pro lidskou spotřebu. DSMB nebo zkoušející studie však mohou kdykoli svolat neplánované mimořádné schůzky, pokud by se vyskytly otázky týkající se bezpečnosti účastníků nebo jiné neočekávané problémy nebo nežádoucí příhody, jako je selhání ledvin, vážné GI potíže nebo melena. Bezpečnostní aktualizace a zprávy budou předkládány Institucionální revizní radě UCI s průběžnou aplikací každý rok.