Integratore nutrizionale mirato dopo intervento chirurgico alla colonna lombare: uno studio randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco

Questo studio è uno studio clinico randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco, in un singolo centro per chiarire gli effetti dell'integrazione nutrizionale perioperatoria di aminoacidi essenziali per perseguire il seguente obiettivo e covariate:

Obiettivo specifico 1: preservare il volume dei muscoli paraspinali e valutare l'impatto sull'equilibrio sagittale della colonna vertebrale attraverso la misurazione dei parametri radiografici. L’atrofia dei muscoli paraspinali conseguente ad un intervento chirurgico alla colonna lombare è stata correlata con esiti clinici peggiori. Non è ancora chiaro se la denervazione iatrogena, l'immobilizzazione o le carenze nutrizionali causino la riduzione del volume nei muscoli paraspinali. Utilizzeremo scansioni MRI pre e post-operatorie per quantificare i cambiamenti nell'area della sezione trasversale dei muscoli paraspinali e psoas e l'infiltrazione grassa e misureremo l'asse verticale sagittale, l'incidenza pelvica, la lordosi lombare e l'inclinazione pelvica, poiché la qualità muscolare è stata correlata con equilibrio e degenerazione della colonna vertebrale, nonché qualità ossea.

Obiettivo specifico 2: valutare i risultati clinici postoperatori per determinare eventuali effetti dei volumi dei muscoli paraspinali sulla variabilità dello stato funzionale. Le valutazioni funzionali verranno effettuate utilizzando misure di risultati clinici consolidate e convalidate al basale e fino a 2 anni dopo l'intervento. Gli eventi avversi postoperatori saranno registrati per tutta la durata dello studio, così come i marcatori dello stato nutrizionale utilizzando un questionario dietetico convalidato e un prelievo di sangue. I risultati verranno confrontati tra i gruppi di trattamento e di controllo per determinare se lo stato funzionale è associato alla variabilità dei risultati legati alla conservazione del volume muscolare paraspinale nativo dopo l'intervento.

Obiettivo specifico 3: valutare il dolore postoperatorio e il consumo di oppioidi nel postoperatorio per determinare ogni possibile effetto del dolore sulla variabilità dei volumi dei muscoli paraspinali. Il dolore riferito dal paziente e il consumo di oppioidi saranno valutati nel periodo perioperatorio con un diario del dolore quotidiano, valutazioni del dolore somministrate dal medico e revisione del database delle sostanze controllate dallo stato (CURES). Le valutazioni del dolore, gli equivalenti medi di morfina, il tempo al consumo preoperatorio di oppioidi al basale e il tempo alla sospensione degli oppioidi saranno confrontati tra i gruppi di trattamento e di controllo per determinare qualsiasi relazione tra i livelli di dolore postoperatorio e la variabilità dei risultati correlati alla conservazione del volume del muscolo paraspinale nativo dopo l'intervento chirurgico.

Descrizione delle procedure:

I membri del team di studio esamineranno la cartella clinica del paziente per la quantità minima di informazioni sanitarie necessarie per determinare l'idoneità allo studio prima di ottenere il consenso informato. Le informazioni includono età, sesso, BMI, anamnesi medica, anamnesi chirurgica, elenco dei farmaci, esame fisico, risonanza magnetica preoperatoria, tipo di intervento pianificato. I pazienti sottoposti a intervento chirurgico alla colonna lombare che soddisfano i requisiti di ammissibilità, determinati utilizzando i criteri standard di inclusione/esclusione della ricerca clinica chirurgica lombare e nutrizionale applicati secondo il giudizio dello sperimentatore, riceveranno informazioni scritte e verbali standardizzate sullo studio dagli investigatori elencati nel gruppo di studio . Per i partecipanti che non parlano inglese, un interprete sarà coinvolto nel processo di consenso: il team di studio ha accesso 24 ore su 24 a un servizio di traduzione con sufficiente esperienza medica per discutere la ricerca in questo studio.

Un membro del gruppo di ricerca non sarà in cieco e sarà responsabile della randomizzazione a blocchi dei partecipanti con assegnazione 1:1 ai gruppi EAA e placebo (N = 44 per ciascun gruppo) utilizzando Excel 2016 (Microsoft). La Farmacia Investigational Drug Services (IDS Pharmacy) dell'Università della California Irvine (UCI) è responsabile della ricezione, dell'etichettatura, della conservazione e della distribuzione dei prodotti e raccoglierà i contenitori dei prodotti/qualsiasi prodotto inutilizzato al termine del periodo di integrazione come indicato nello studio protocollo. Il resto del gruppo di studio (incluso il ricercatore principale e i co-ricercatori) e lo statistico responsabile dell'analisi dei dati saranno ciechi rispetto alla randomizzazione.

Le informazioni demografiche e di base relative allo stato nutrizionale, funzionale e di fragilità verranno raccolte alla visita di base entro 6 settimane e 1 settimana prima dell'intervento, compreso lo stato ambulatoriale (indipendente, bastone, deambulatore, sedia a rotelle); preferenze alimentari (onnivori, pescatariani, vegani, vegetariani); Protein Screener 55+ (un questionario validato per lo screening del basso apporto proteico nella dieta negli anziani); Indice di Fragilità modificato (uno strumento validato di stratificazione del rischio nella chirurgia della colonna lombare); e laboratori di riferimento (inclusi albumina sierica, prealbumina e transferrina come indicatori di stato nutrizionale e infiammazione), funzionalità, punteggi del dolore e uso di farmaci. Da 1 settimana prima dell'intervento fino a 2 settimane dopo l'intervento, i pazienti consumeranno un integratore EAA disponibile in commercio contenente L-leucina (3,6 g), L-lisina come L-lisina HCl (3,2 g), L-fenilalanina (3,2 g) , L-valina (2,4 g), L-treonina (2,8 g), L-isoleucina (2,0 g), L-metionina (0,6 g) e L-istidina come L-istidina HCl (2,2 g) (sostituzione articolare; Mend Labs, New York, NY) due volte al giorno o placebo caloricamente equivalente (alanina, 20 g due volte al giorno). Questo integratore è attualmente venduto online su Mend.me. Inoltre, Mend offre anche canali business-to-business grazie ai quali le cliniche possono acquistare questo integratore per i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica. Infine, Mend attualmente vende questo prodotto direttamente ad alcuni sistemi ospedalieri per pazienti chirurgici. Ai pazienti verrà chiesto di consumare l'integratore due volte al giorno secondo l'etichetta del prodotto commerciale che è già stata studiata e ritenuta sicura. Consumeranno un misurino (una porzione) dell'integratore due volte al giorno una settimana prima dell'intervento fino a due settimane dopo l'intervento.

I chirurghi della colonna vertebrale esperti eseguiranno tutti gli interventi chirurgici di decompressione e/o fusione lombare utilizzando lo stesso approccio operativo posteriore per ottenere un'adeguata decompressione delle radici nervose della colonna lombare interessate tramite laminectomia/foraminotomia ed eventualmente fusione strumentata di segmenti instabili se clinicamente indicato. Tutti i pazienti vengono ricoverati in ospedale dal giorno dell'intervento fino alla dimissione, con la durata totale della degenza che dipende dal controllo del dolore postoperatorio e dai progressi nella terapia fisica. Il dolore riferito dal paziente verrà valutato con un diario del dolore giornaliero utilizzando la scala numerica di valutazione del dolore a partire da 1 settimana prima dell'intervento chirurgico per almeno 2 settimane dopo l'intervento o fino alla cessazione del consumo di oppioidi (per un massimo di 1 mese). I pazienti verranno istruiti a registrare anche i livelli di dolore ogni volta che assumono un oppioide. Il consumo di oppioidi, inclusi ossicodone, idrocodone, morfina, codeina, fentanil, idromorfone e tramadolo, verrà registrato simultaneamente attraverso un diario dei farmaci antidolorifici e confrontato tra i gruppi di trattamento come equivalenti medi di morfina. Verranno confrontati anche il tempo necessario per un consumo di oppioidi inferiore al basale e il tempo necessario per la sospensione degli oppioidi tra i gruppi di trattamento. Le valutazioni del dolore del paziente somministrate dal medico utilizzando il punteggio analogico visivo verranno registrate al basale, il giorno dell'intervento e ad ogni visita postoperatoria.

Cronologia delle procedure di studio:

1. Visita di screening da 6 mesi a 6 settimane prima della data dell'intervento: consenso, esame fisico, test di gravidanza se appropriato, revisione della risonanza magnetica lombare (circa 1 ora)
2. Visita preoperatoria entro 6 settimane - 1 settimana prima dell'intervento: esame fisico, esami di laboratorio, valutazione della mobilità funzionale e del dolore di base, revisione del database CURES, educazione del paziente sul dolore auto-riferito, consumo di oppioidi, consumo di altri farmaci e integrazione con EAA o placebo consumo (circa 2 ore). Il produttore fornirà EAA e placebo negli stessi contenitori con la stessa dimensione del misurino e la stessa etichetta che istruisce i pazienti a consumare una porzione due volte al giorno a partire da uno prima dell'intervento chirurgico e per le 2 settimane successive. Queste istruzioni ed etichette saranno fornite da Mend e si allineano con i protocolli precedentemente studiati in cui l'integratore ha voluto essere sicuro. Ci auguriamo di utilizzare il prodotto come indicato da Mend per ridurre il rischio per i partecipanti e diminuire la confusione poiché possono seguire le informazioni sulla confezione.
3. Giorno dell'intervento (tutti i pazienti vengono ricoverati in ospedale dal giorno dell'intervento fino alla dimissione, con la durata totale della degenza che dipende dal controllo del dolore postoperatorio e dai progressi della terapia fisica). I pazienti riceveranno questo intervento chirurgico e la degenza ospedaliera postoperatoria associata come parte dello standard di cura, indipendentemente dal loro coinvolgimento in questo studio. La raccolta dei dati relativi alla ricerca oltre allo standard di cura durante la degenza ospedaliera perioperatoria durerà circa 1 ora. (circa 1 ora)
4. Follow-up postoperatorio a 2 settimane +/- 5 giorni: esame fisico, mobilità funzionale e valutazione del dolore, laboratori, revisione dei livelli di dolore giornaliero riferiti dal paziente, revisione delle CURE e del consumo di oppioidi/farmaci, revisione dell'integrazione con EAA riferita dal paziente o registri del consumo di placebo (circa 1 ora)
5. Follow-up postoperatorio a 6-8 settimane +/- 5 giorni: esame fisico, mobilità funzionale e valutazione del dolore, laboratori, revisione delle CURE e consumo di oppioidi/farmaci (circa 30 minuti)
6. RM lombare postoperatoria senza contrasto ottenuta a 8-10 settimane (1 ora)
7. Follow-up postoperatorio a 12 settimane +/- 5 giorni: esame fisico, revisione dei risultati della risonanza magnetica, valutazione della mobilità funzionale e del dolore, revisione delle CURE e del consumo di oppioidi/farmaci (circa 1 ora)

Piano statistico:

Analisi di potenza: l'analisi delle dimensioni del campione è stata eseguita a priori utilizzando i dati della letteratura che valutano l'atrofia muscolare con e senza integrazione nutrizionale in pazienti con artroplastica totale del ginocchio, poiché non esistono dati che valutino il volume dei muscoli paraspinali dopo intervento chirurgico alla colonna lombare, con una differenza attesa nel volume primario misura di risultato del 4,9% (13,4% +/- 1,9% nel controllo e 8,5% nello sperimentale). Utilizzando due gruppi indipendenti, un endpoint primario variabile continuo, un tasso di errore di tipo 1 a due code presunto pari a 0,05 e un valore di potenza dell'80% è richiesto un totale minimo di 88 pazienti con 44 in ciascun gruppo.

Complessivamente: le caratteristiche di base saranno confrontate tra i gruppi utilizzando test t indipendenti (o il test della somma dei ranghi di Wilcoxon, se le caratteristiche non fossero distribuite normalmente) per misure continue e il test chi-quadrato per misure categoriche. Le variabili continue verranno descritte utilizzando la media e la deviazione standard. Le variabili categoriali saranno descritte utilizzando frequenze assolute. Il coefficiente di correlazione di Pearson (r) sarà utilizzato per valutare le relazioni tra CSA dei muscoli paraspinali, consumo di oppioidi come equivalenti di milligrammi di morfina (MME), misure di esito funzionale clinico e complicanze postoperatorie. Un'analisi della varianza misurata ripetuta a due vie (ANOVA) valuterà i cambiamenti cronologici nelle variabili continue tra i due gruppi. Il significato sarà fissato a p <0,05. Le analisi statistiche verranno eseguite con SPSS Statistics (International Business Machines Corporation, Chicago, Illinois) per il software Windows.

Obiettivo specifico 1: La MRI assiale della colonna lombare pesata in T2 ai livelli dei dischi intervertebrali L1-5 utilizzando una MRI da 3 Tesla (3T) con una bobina di superficie a scansione di fase sarà completata entro 6 mesi - 6 settimane (circa 1 e un mezzo mese) prima dell'intervento chirurgico e prima dell'intervento terapeutico e sarà confrontato con la ripetizione della risonanza magnetica completata 8-10 settimane dopo l'intervento. L'area della sezione trasversale dei muscoli paraspinali bilaterali (CSA) sarà misurata con il software Visage Imaging (San Diego, California) da due radiologi muscoloscheletrici esperti che marcano i confini di questi muscoli. La frazione grassa con densità protonica verrà utilizzata per quantificare la proporzione di infiltrazione grassa e l'atrofia complessiva sarà valutata qualitativamente in base alla valutazione visiva utilizzando una scala visiva modificata dal sistema di classificazione di Goutallier: 0 = <10% di grasso, 1 = <50% di grasso, 2 = >50% di grassi. I parametri di allineamento spinopelvico sagittale, inclusi l'asse verticale sagittale, l'incidenza pelvica, la lordosi lombare e l'inclinazione pelvica saranno misurati sia sulla risonanza magnetica pre che postoperatoria. Il coefficiente di correlazione intraclasse per questa misurazione sarà valutato e interpretato secondo le seguenti linee guida: 0-0,40 scarso; 0,41-0,60, moderare; 0,61-0,80, Bene; e 0,81-1,00 eccellente.

Obiettivo specifico 2: lo stato funzionale sarà valutato per ciascun braccio di trattamento al basale, 2 settimane, 6 settimane e 3 mesi dopo l'intervento utilizzando misure di esito clinico consolidate e convalidate completate con un membro addestrato del personale di ricerca: l'Oswestry Disability Index 2.1A, 36 -Articolo Short Form Health Survey (SF-36), Sistema informativo sulla misurazione dei risultati riferiti dal paziente (PROMIS) Funzione fisica, Dimensione EuroQol-5 5 livelli (EQ-5D-5L), test del cammino di 6 minuti e 5 sedute ripetitive prova di resistenza. La mortalità preoperatoria e il rischio di morbilità saranno controllati tra i gruppi di trattamento utilizzando l'indice di fragilità modificato. Gli eventi avversi postoperatori saranno registrati per tutta la durata dello studio, inclusi ma non limitati alla durata della degenza ospedaliera, alle infezioni del sito chirurgico, al reintervento non pianificato, alla mortalità e alle complicazioni mediche che richiedono un intervento (ad es. eventi cardiovascolari, tromboembolismo, polmonite e infezioni del tratto urinario).

Obiettivo specifico 3: il dolore riferito dal paziente sarà valutato con un diario del dolore quotidiano utilizzando la scala numerica di valutazione del dolore a partire da 1 settimana prima dell'intervento chirurgico per almeno 2 settimane dopo l'intervento o fino alla cessazione del consumo di oppioidi (per un massimo di 1 mese). I pazienti verranno istruiti a registrare anche i livelli di dolore ogni volta che lo fanno. Il consumo di oppioidi, inclusi ossicodone, idrocodone, morfina, codeina, fentanil, idromorfone e tramadolo, verrà catturato simultaneamente attraverso un diario dei farmaci antidolorifici e confrontato tra i gruppi di trattamento come MME. Verranno confrontati anche il tempo necessario per un consumo di oppioidi inferiore al basale e il tempo necessario per la sospensione degli oppioidi tra i gruppi di trattamento. Le valutazioni del dolore del paziente somministrate dal medico utilizzando il punteggio analogico visivo verranno registrate al basale, il giorno dell'intervento e ad ogni visita postoperatoria.

Monitoraggio della sicurezza:

Un comitato di monitoraggio della sicurezza dei dati (DSMB) composto da 7 docenti dell'UCI provenienti da varie discipline pertinenti, tra cui chirurgia ortopedica, anestesiologia, nutrizione, farmacologia e biostatistica, è stato riunito per garantire la sicurezza di tutti i partecipanti allo studio per tutta la durata del periodo di studio. Alla prima riunione sulla sicurezza prima dell'arruolamento del soggetto, il DSMB discuterà il protocollo e concorderà le linee guida per il monitoraggio dello studio. Successivamente, i dati dello studio saranno valutati continuamente dal gruppo di studio e le riunioni del DSMB si terranno almeno due volte l'anno (ogni 6 mesi). Poiché lo scopo dello studio è quello di valutare l'impatto dell'integrazione di aminoacidi sugli esiti funzionali/clinici, sul dolore e sull'uso di oppioidi, verranno analizzati i dati che garantiscono la conformità nell'assunzione degli integratori, sui livelli di dolore, sull'uso di farmaci, sugli esiti funzionali e sugli eventi avversi. continuamente documentato. Non sono previsti esiti avversi dato che l’integratore di aminoacidi è disponibile in commercio e ha dimostrato di essere sicuro per il consumo umano. Tuttavia, riunioni di emergenza non programmate possono essere convocate in qualsiasi momento dal DSMB o dai ricercatori dello studio nel caso in cui dovessero sorgere domande sulla sicurezza dei partecipanti o altri problemi imprevisti o eventi avversi, come insufficienza renale, grave disturbo gastrointestinale o melena. Gli aggiornamenti e i rapporti sulla sicurezza saranno presentati al Comitato di revisione istituzionale dell’UCI con applicazione continua ogni anno.