Kohdennettu ravintolisä lannerangan leikkauksen jälkeen: satunnaistettu, lumekontrolloitu, kaksoissokkotutkimus

Tämä tutkimus on satunnaistettu, lumekontrolloitu, kaksoissokkoutettu, yhden keskuksen kliininen tutkimus, jonka tarkoituksena on selvittää perioperatiivisen välttämättömien aminohappojen ravintolisän vaikutuksia seuraavan tavoitteen ja yhteismuuttujien saavuttamiseksi:

Erityinen tavoite 1: Säilyttää paraspinaalisen lihaksen tilavuus ja arvioida vaikutusta selkärangan sagitaalitasapainoon mittaamalla röntgenparametrit. Lannerangan leikkauksen jälkeinen paraspinaalinen lihasten surkastuminen on korreloinut huonompien kliinisten tulosten kanssa. Vielä ei tiedetä, johtavatko iatrogeeninen denervaatio, immobilisaatio tai ravitsemukselliset puutteet paraspinaalisten lihasten tilavuuden vähenemiseen. Käytämme ennen leikkausta ja sen jälkeisiä MRI-skannauksia mitataksemme muutoksia paraspinaalisten ja psoas-lihasten poikkileikkauksessa ja rasvainfiltraatiossa sekä mittaamme sagittaalisen pystyakselin, lantion esiintyvyyden, lannerangan lordoosin ja lantion kallistuksen, koska lihasten laatu on korreloitu selkärangan tasapainoa ja rappeutumista sekä luun laatua.

Erityinen tavoite 2: Arvioi kliiniset tulokset leikkauksen jälkeen määrittääksesi paraspinaalisten lihasten tilavuuksien mahdollinen vaikutus toiminnallisen tilan vaihteluun. Toiminnalliset arvioinnit tehdään käyttämällä vakiintuneita, validoituja kliinisiä tulosmittauksia lähtötilanteessa ja enintään 2 vuotta leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeiset haittatapahtumat kirjataan koko tutkimuksen ajan, samoin kuin ravitsemustilan merkkiaineet validoidun ruokavaliokyselyn ja verinäytteiden avulla. Tuloksia verrataan hoito- ja kontrolliryhmien välillä sen määrittämiseksi, liittyykö toiminnallinen tila tulosten vaihteluun, joka liittyy natiivin paraspinaalisen lihaksen tilavuuden säilymiseen leikkauksen jälkeen.

Erityinen tavoite 3: Arvioi postoperatiivista kipua ja opioidien kulutusta leikkauksen jälkeen määrittääksesi kivun mahdolliset vaikutukset paraspinaalisten lihasten tilavuuksien vaihteluun. Potilaan ilmoittamaa kipua ja opioidien kulutusta arvioidaan perioperatiivisesti päivittäisellä kipupäiväkirjalla, kliinikon antamilla kipuarvioinneilla ja valtion valvomien aineiden tietokannan (CURES) tarkastelulla. Hoito- ja kontrolliryhmien välillä verrataan kipuluokituksia, keskimääräisiä morfiiniekvivalenttiarvoja, aika ennen leikkausta opioidien kulutukseen ja opioidien käytön lopettamiseen kuluvaa aikaa, jotta voidaan määrittää mikä tahansa suhde postoperatiivisten kiputasojen välillä tulosten vaihteluun, joka liittyy natiivin paraspinaalisen lihaksen tilavuuden säilymiseen leikkauksen jälkeen.

Menettelyjen kuvaus:

Tutkimusryhmän jäsenet tarkastelevat potilaan sairauskertomusta saadakseen mahdollisimman vähän terveystietoja, jotka ovat tarpeen tutkimukseen kelpaavuuden määrittämiseksi ennen tietoisen suostumuksen saamista. Tiedot sisältävät iän, sukupuolen, BMI:n, sairaushistorian, leikkaushistorian, lääkeluettelon, fyysisen kokeen, ennen leikkausta MRI:n, suunnitellun leikkauksen tyypin. Potilaat, joille tehdään lannerangan leikkaus ja jotka täyttävät kelpoisuusvaatimukset, jotka on määritetty käyttämällä tutkijan harkinnan mukaisesti sovellettavia standardeja ravitsemus- ja lannekirurgisen kliinisen tutkimuksen mukaanotto-/poissulkemiskriteereitä, saavat standardoituja kirjallisia ja suullisia tietoja tutkimuksesta tutkimusryhmään luetelluilta tutkijoilta. . Muiden kuin englanninkielisten osallistujien suostumusprosessiin osallistuu tulkki - tutkimusryhmällä on 24 tunnin pääsy käännöspalveluun, jolla on riittävä lääketieteellinen asiantuntemus keskustellakseen tutkimuksesta tässä tutkimuksessa.

Tutkimusryhmän jäsen on sokkoutettu ja vastaa osallistujien lohkosatunnaistuksesta 1:1-allokoinnilla EAA- ja lumeryhmiin (N=44 kukin ryhmä) Excel 2016:n (Microsoft) avulla. Kalifornian yliopiston Irvine (UCI) Investigational Drug Services Pharmacy (IDS Pharmacy) on vastuussa tuotteiden vastaanottamisesta, merkitsemisestä, varastoinnista ja jakelusta ja kerää tuotepakkaukset / kaikki käyttämättömät tuotteet lisäajan päätyttyä tutkimuksessa esitetyllä tavalla. protokollaa. Loput tutkimusryhmästä (mukaan lukien ensisijainen tutkija ja rinnakkaistutkijat) ja data-analyysistä vastaava tilastotieteilijä sokeutuvat satunnaistukselle.

Demografiset ja perustiedot ravitsemuksellisesta, toiminnallisesta ja heikkoudesta kerätään peruskäynnillä 6 viikon - 1 viikon sisällä ennen leikkausta, mukaan lukien kulkukyky (itsenäinen, keppi, kävelijä, pyörätuoli); ruokamieltymykset (kaikkiruokainen, pescatarian, vegaani, kasvissyöjä); Protein Screener 55+ (validoitu kyselylomake vähäisen ruokavalion proteiininsaannin seulomiseksi vanhuksilla); modifioitu Fragility Index (validoitu riskin kerrostustyökalu lannerangan leikkauksessa); ja lähtötason laboratoriot (mukaan lukien seerumin albumiini, prealbumiini ja transferriini ravitsemustilan ja tulehduksen merkkiaineina), toiminnallisuus, kipupisteet ja lääkkeiden käyttö. Viikosta ennen leikkausta 2 viikkoon leikkauksen jälkeen potilaat nauttivat joko kaupallisesti saatavaa EAA-lisää, joka sisältää L-leusiinia (3,6 g), L-lysiiniä L-lysiini-HCl:na (3,2 g), L-fenyylialaniinia (3,2 g) , L-valiini (2,4 g), L-treoniini (2,8 g), L-isoleusiini (2,0 g), L-metioniini (0,6 g) ja L-histidiini L-histidiini-HCl:nä (2,2 g) (nivelkorvaus; Mend Labs, New York, NY) kahdesti päivässä tai kaloreita vastaava lumelääke (alaniini, 20 g kahdesti päivässä). Tätä lisäosaa myydään tällä hetkellä verkossa osoitteessa Mend.me. Lisäksi Mend tarjoaa yritysten välisiä kanavia, joiden kautta klinikat voivat ostaa tämän lisäravinteen potilaille, joille tehdään ortopedinen leikkaus. Lopuksi Mend myy tällä hetkellä tätä tuotetta suoraan joihinkin kirurgisiin potilaisiin tarkoitettuihin sairaalajärjestelmiin. Potilaita neuvotaan nauttimaan lisäravinne kahdesti päivässä kaupallisen tuotemerkinnän mukaisesti, joka on jo tutkittu ja todettu turvalliseksi. He kuluttavat yhden kauhallisen (yksi annoksen) lisäravintoa kahdesti päivässä viikkoa ennen leikkausta kahden viikon ajan leikkauksen jälkeen.

Fellowship-koulutetut selkäkirurgit suorittavat kaikki lannerangan dekompressio- ja/tai fuusioleikkaukset käyttäen samaa posteriorista leikkaustapaa, jotta sairastuneiden lannerangan hermojuurien dekompressio saadaan aikaan laminektomian/foraminotomialla ja mahdollisesti instrumentoidulla epästabiilien segmenttien yhdistämisellä, jos se on kliinisesti aiheellista. Kaikki potilaat ovat sairaalahoidossa leikkauspäivästä kotiutukseen saakka, ja oleskelun kokonaiskesto riippuu leikkauksen jälkeisestä kivunhallinnasta ja fysioterapian edistymisestä. Potilaan ilmoittamaa kipua arvioidaan päivittäisellä kipupäiväkirjalla Numerical Pain Rating Scale -asteikolla alkaen viikko ennen leikkausta vähintään 2 viikkoa leikkauksen jälkeen tai opioidien käytön lopettamiseen saakka (enintään 1 kuukauden ajan). Potilaita koulutetaan myös kirjaamaan kiputasot joka kerta, kun he käyttävät opioidia. Opioidien kulutus - mukaan lukien oksikodoni, hydrokodoni, morfiini, kodeiini, fentanyyli, hydromorfoni ja tramadoli - kirjataan samanaikaisesti kipulääkepäiväkirjaan ja verrataan hoitoryhmien välillä keskimääräisinä morfiiniekvivalentteina. Hoitoryhmien välillä verrataan myös aikaa, joka kuluu opioidien kulutukseen lähtötilannetta pienemmäksi, ja aikaa opioidien käytön lopettamiseen. Kliinikon antamat potilaan kivun arvosanat käyttämällä Visual Analogue Scorea kirjataan lähtötilanteessa, leikkauspäivänä ja jokaisella postoperatiivisella käynnillä.

Opintojaksojen aikataulu:

1. Seulontakäynti 6 kuukauden - 6 viikon sisällä ennen leikkauspäivää: suostumus, fyysinen tarkastus, raskaustesti tarvittaessa, lannerangan MRI-tarkistus (noin 1 tunti)
2. Leikkausta edeltävä käynti 6 viikon - 1 viikon sisällä ennen leikkausta: fyysinen tutkimus, lähtötilanteen laboratoriot, lähtötilanteen toiminnallisen liikkuvuuden ja kivun arviointi, CURES-tietokannan tarkistus, potilaiden koulutus itseraportoivasta kivusta, opioidien kulutuksesta, muiden lääkkeiden kulutuksesta ja EAA-lisä tai lumelääke kulutus (noin 2 tuntia). Valmistaja toimittaa EAA:ta ja lumelääkettä samoissa astioissa, joissa on sama kauhakoko ja sama etiketti, jossa potilaat neuvovat nauttimaan yhden annoksen kahdesti päivässä alkaen ennen leikkausta ja kahden viikon ajan sen jälkeen. Nämä ohjeet ja tarrat toimittaa Mend, ja ne vastaavat aiemmin tutkittuja protokollia, joissa lisäravinteen on pidetty turvallisena. Toivomme tuotteen Mendin ohjeiden mukaan vähentävän osallistujien riskiä ja hämmennystä, kun he voivat seurata paketin tietoja.
3. Leikkauspäivä (kaikki potilaat ovat sairaalahoidossa leikkauspäivästä kotiutukseen saakka, ja oleskelun kokonaiskesto riippuu leikkauksen jälkeisestä kivunhallinnasta ja fysioterapian edistymisestä). Potilaat saavat tämän leikkauksen ja siihen liittyvän postoperatiivisen sairaalahoidon osana normaalia hoitoa riippumatta siitä, osallistuvatko he tähän tutkimukseen. Tutkimukseen liittyvä tiedonkeruu normaalihoitoa lukuun ottamatta perioperatiivisen laitoshoidon aikana on noin 1 tunti. (noin 1 tunti)
4. Leikkauksen jälkeinen seuranta 2 viikon kohdalla +/- 5 päivää: fyysinen tutkimus, toiminnallisen liikkuvuuden ja kivun arviointi, laboratoriot, potilaan ilmoittamien päivittäisten kiputasojen tarkastelu, CURESin ja opioidien/lääkkeiden kulutuksen tarkastelu, potilaan ilmoittaman EAA-lisän tarkastelu tai lumelääkkeen kulutuslokit (noin 1 tunti)
5. Leikkauksen jälkeinen seuranta 6-8 viikkoa +/- 5 päivää: fyysinen tutkimus, toiminnallisen liikkuvuuden ja kivun arviointi, laboratoriot, CURESin ja opioidien/lääkkeiden kulutuksen arviointi (noin 30 minuuttia)
6. Leikkauksen jälkeinen lannerangan magneettikuvaus ilman kontrastia 8-10 viikon kohdalla (1 tunti)
7. Leikkauksen jälkeinen seuranta 12 viikon kohdalla +/- 5 päivää: fyysinen tutkimus, MRI-tulosten tarkastelu, toiminnallisen liikkuvuuden ja kivun arviointi, CURES-arviointi ja opioidien/lääkkeiden kulutus (noin 1 tunti)

Tilastosuunnitelma:

Tehoanalyysi: Näytteen kokoanalyysi suoritettiin a priori käyttäen kirjallisuuden tietoja, joissa arvioitiin lihasatrofiaa ravintolisällä ja ilman sitä potilailla, joilla oli polvinivelleikkaus, koska lannerangan leikkauksen jälkeen ei ole tietoa paraspinaalisten lihasten tilavuuden arvioimisesta, sillä primaarisessa leikkauksessa on odotettu ero tulosmitta 4,9 % (13,4 % +/- 1,9 % kontrollissa ja 8,5 % kokeellisessa). Käyttämällä kahta riippumatonta ryhmää, jatkuvasti muuttuvaa ensisijaista päätetapahtumaa, oletettua kaksisuuntaista tyypin 1 virhesuhdetta 0,05 ja tehoarvoa 80 %, tarvitsemme vähintään 88 potilasta, joista 44 kussakin ryhmässä.

Kaiken kaikkiaan: Perustason ominaisuuksia verrataan ryhmien välillä käyttämällä riippumattomia t-testejä (tai Wilcoxonin rank-summatestiä, jos ominaisuudet eivät jakautuneet normaalisti) jatkuville mittauksille ja khin neliö-testiä kategorisille mittauksille. Jatkuvat muuttujat kuvataan keskiarvon ja keskihajonnan avulla. Kategoriset muuttujat kuvataan käyttämällä absoluuttisia taajuuksia. Pearsonin korrelaatiokerrointa (r) käytetään arvioitaessa paraspinaalisen lihaksen CSA:n, opioidien kulutuksen morfiinimilligrammaekvivalentteina (MME), kliinisen toiminnallisen lopputuloksen ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden välisiä suhteita. Kaksisuuntainen toistuva mitattu varianssianalyysi (ANOVA) arvioi jatkuvien muuttujien kronologiset muutokset kahden ryhmän välillä. Merkitys asetetaan arvoon p < 0,05. Tilastolliset analyysit suoritetaan SPSS Statistics (International Business Machines Corporation, Chicago, Illinois) Windows-ohjelmistolla.

Erityistavoite 1: Aksiaalinen T2-painotettu lannerangan magneettikuvaus L1-5-välilevyjen tasolla käyttäen 3 Teslan (3T) MRI:tä vaiheistetulla pintakelalla valmistuu 6 kuukauden - 6 viikon kuluessa (noin 1 ja 1). puoli kuukautta) ennen leikkausta ja ennen hoitotoimenpiteitä, ja sitä verrataan toistuvaan magneettikuvaukseen, joka on suoritettu 8-10 viikon kuluttua leikkauksesta. Kaksi kokenutta tuki- ja liikuntaelinradiologia mittaavat kahdenvälisen paraspinaalisen lihasten poikkileikkausalan (CSA) Visage Imaging -ohjelmistolla (San Diego, Kalifornia). Protonitiheyden rasvafraktiota käytetään määrittämään rasvan tunkeutumisen osuus, ja kokonaisatrofia arvioidaan laadullisesti visuaalisen arvioinnin perusteella käyttämällä visuaalista asteikkoa, joka on muunnettu Goutallierin luokitusjärjestelmästä: 0 = <10 % rasvaa, 1 = <50 % rasvaa, 2 = >50 % rasvaa. Sagittaalisen lantion kohdistusparametrit, mukaan lukien sagitaalinen pystyakseli, lantion esiintyvyys, lannerangan lordoosi ja lantion kallistus, mitataan sekä ennen leikkausta että sen jälkeisissä MRI-kuvissa. Tämän mittauksen luokan sisäinen korrelaatiokerroin arvioidaan ja tulkitaan seuraavien ohjeiden mukaisesti: 0-0,40 huono; 0,41-0,60, kohtalainen; 0,61-0,80, hyvä; ja 0,81-1,00 erinomainen.

Erityinen tavoite 2: Toiminnallinen tila arvioidaan jokaisessa hoitohaarassa lähtötilanteessa, 2 viikkoa, 6 viikkoa ja 3 kuukautta leikkauksen jälkeen käyttäen vakiintuneita, validoituja kliinisiä tulosmittauksia, jotka on suoritettu koulutetun tutkimushenkilöstön kanssa: Oswestry Disability Index 2.1A, 36 - Lyhytmuotoinen terveyskysely (SF-36), potilaiden raportoimien tulosten mittaustietojärjestelmän (PROMIS) fyysinen toiminta, EuroQol-5-ulottuvuus 5 tasoa (EQ-5D-5L), 6 minuutin kävelytesti ja 5 toistuvaa istuntoa seiso testi. Preoperatiivista kuolleisuutta ja sairastuvuusriskiä kontrolloidaan hoitoryhmien välillä modifioidulla Frailty Indexillä. Leikkauksen jälkeiset haittatapahtumat kirjataan koko tutkimuksen ajan, mukaan lukien, mutta ei niihin rajoittuen, sairaalahoidon kesto, leikkauspaikan infektiot, suunnittelemattomat uudelleenleikkaukset, kuolleisuus ja interventiota vaativat lääketieteelliset komplikaatiot (esim. sydän- ja verisuonitapahtumat, tromboembolia, keuhkokuume ja virtsatieinfektiot).

Erityistavoite 3: Potilaan ilmoittamaa kipua arvioidaan päivittäisellä kipupäiväkirjalla käyttämällä numeerista kipuarviointiasteikkoa, joka alkaa viikko ennen leikkausta vähintään 2 viikon ajan leikkauksen jälkeen tai opioidien käytön lopettamiseen saakka (enintään 1 kuukauden ajan). Potilaita koulutetaan myös kirjaamaan kiputasot joka kerta. Opioidien kulutus – mukaan lukien oksikodoni, hydrokodoni, morfiini, kodeiini, fentanyyli, hydromorfoni ja tramadoli – tallennetaan samanaikaisesti kipulääkepäiväkirjaan ja niitä verrataan hoitoryhmien välillä MME:nä. Hoitoryhmien välillä verrataan myös aikaa, joka kuluu opioidien kulutukseen lähtötilannetta pienemmäksi, ja aikaa opioidien käytön lopettamiseen. Kliinikon antamat potilaan kivun arvosanat käyttämällä Visual Analogue Scorea kirjataan lähtötilanteessa, leikkauspäivänä ja jokaisella postoperatiivisella käynnillä.

Turvallisuuden valvonta:

Tietoturvallisuusvalvontalautakunta (DSMB), joka koostuu seitsemästä UCI:n tiedekunnan jäsenestä useilta asiaankuuluvilta tieteenaloilta - mukaan lukien ortopedinen kirurgia, anestesiologia, ravitsemus, farmakologia ja biostatistiikka - on koottu varmistamaan kaikkien tutkimukseen osallistuneiden turvallisuus koko tutkimusjakson ajan. Ensimmäisessä turvallisuuskokouksessa ennen koehenkilön ilmoittautumista DSMB keskustelee protokollasta ja sopii ohjeista tutkimuksen seurantaa varten. Tämän jälkeen tutkimusryhmä arvioi tutkimustietoja jatkuvasti ja DSMB:n kokouksia pidetään vähintään kaksi kertaa vuodessa (6 kuukauden välein). Osana tutkimuksen tarkoitusta on arvioida aminohappojen lisäyksen vaikutusta toiminnallisiin/kliinisiin tuloksiin, kipuun ja opioidien käyttöön. Tiedot, jotka varmistavat lisäravinteen nauttimisen, kiputasojen, lääkkeiden käytön, toiminnallisten tulosten ja haittatapahtumien noudattamisen. dokumentoitu jatkuvasti. Mitään haitallisia vaikutuksia ei odoteta, koska aminohappolisä on kaupallisesti saatavilla ja sen on osoitettu olevan turvallinen ihmisravinnoksi. DSMB tai tutkimuksen tutkijat voivat kuitenkin kutsua koolle suunnittelemattomia hätäkokouksia milloin tahansa, jos osallistujien turvallisuuskysymyksiä tai muita odottamattomia ongelmia tai haittatapahtumia ilmenee, kuten munuaisten vajaatoiminta, vakava GI-häiriö tai melena. Turvallisuuspäivitykset ja -raportit toimitetaan UCI:n instituutioiden arviointilautakunnalle jatkuvan hakemuksen kanssa vuosittain.