Целенаправленная пищевая добавка после операции на поясничном отделе позвоночника: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование

Это исследование представляет собой рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое одноцентровое клиническое исследование с целью выяснения эффектов периоперационного приема пищевых добавок с незаменимыми аминокислотами для достижения следующих целей и ковариатов:

Конкретная цель 1: Сохранить объем параспинальных мышц и оценить влияние на сагиттальный баланс позвоночника посредством измерения рентгенографических параметров. Атрофия параспинальных мышц после операции на поясничном отделе позвоночника коррелирует с худшими клиническими исходами. До сих пор неясно, приводят ли ятрогенная денервация, иммобилизация или дефицит питательных веществ к уменьшению объема параспинальных мышц. Мы будем использовать до- и послеоперационные МРТ-сканирования для количественной оценки изменений в площади поперечного сечения параспинальных и поясничных мышц и жировой инфильтрации, а также измерять сагиттальную вертикальную ось, наклон таза, поясничный лордоз и наклон таза, поскольку качество мышц коррелирует с баланс позвоночника и дегенерация, а также качество костей.

Конкретная цель 2: Оценить клинические результаты после операции, чтобы определить любое возможное влияние объемов параспинальных мышц на вариабельность функционального статуса. Функциональная оценка будет проводиться с использованием установленных, проверенных показателей клинических результатов исходно и в течение 2 лет после операции. Послеоперационные нежелательные явления будут регистрироваться на протяжении всего исследования, а также маркеры нутритивного статуса с использованием утвержденного диетического опросника и анализа крови. Результаты будут сравниваться между группой лечения и контрольной группой, чтобы определить, связан ли функциональный статус с вариабельностью результатов, связанных с сохранением объема нативных параспинальных мышц после операции.

Конкретная цель 3: оценить послеоперационную боль и потребление опиоидов в послеоперационном периоде, чтобы определить любое возможное влияние боли на вариабельность объемов параспинальных мышц. Боль, о которой сообщает пациент, и потребление опиоидов будут оцениваться в периоперационном периоде с помощью ежедневного дневника боли, оценок боли, проводимых врачом, и анализа базы данных веществ, контролируемых государством (CURES). Оценки боли, средние эквиваленты морфина, время до исходного предоперационного потребления опиоидов и время до прекращения приема опиоидов будут сравниваться между группами лечения и контрольной группой, чтобы определить любую связь между уровнями послеоперационной боли и вариабельностью результатов, связанных с сохранением объема нативных параспинальных мышц после операции.

Описание процедур:

Члены исследовательской группы проверят медицинскую карту пациента на наличие минимального количества медицинской информации, необходимой для определения права на участие в исследовании, прежде чем получить информированное согласие. Информация включает возраст, пол, ИМТ, историю болезни, историю хирургических операций, список лекарств, физический осмотр, предоперационную МРТ, тип запланированной операции. Пациенты, перенесшие операцию на поясничном отделе позвоночника и отвечающие квалификационным требованиям, определенным с использованием стандартных критериев включения/исключения клинических исследований в области питания и хирургии поясничного отдела позвоночника, применяемых в соответствии с решением исследователя, получат стандартизированную письменную и устную информацию об исследовании от исследователей, входящих в состав исследовательской группы. . Для участников, не говорящих по-английски, в процессе получения согласия будет задействован переводчик — исследовательская группа имеет круглосуточный доступ к службе перевода, обладающей достаточным медицинским опытом для обсуждения исследования в этом исследовании.

Член исследовательской группы будет неслепым и будет отвечать за блочную рандомизацию участников с распределением 1:1 в группы EAA и плацебо (N = 44 в каждой группе) с использованием Excel 2016 (Microsoft). Аптека службы исследований лекарственных средств Калифорнийского университета в Ирвайне (UCI) (IDS Pharmacy) отвечает за получение, маркировку, хранение и распространение продуктов и будет собирать контейнеры с продуктами/любые неиспользованные продукты по завершении периода приема добавок, как указано в исследовании. протокол. Остальная часть исследовательской группы (включая главного исследователя и со-исследователей) и статистика, ответственный за анализ данных, не будет знать о рандомизации.

Демографическая и исходная информация о состоянии питания, функциональном состоянии и слабости будет собрана во время исходного визита в течение от 6 до 1 недели до операции, включая амбулаторный статус (самостоятельный, с тростью, в ходунках, в инвалидной коляске); пищевые предпочтения (всеядные, пескетарианцы, веганы, вегетарианцы); Protein Screener 55+ (проверенный опросник для выявления низкого потребления белка с пищей у пожилых людей); модифицированный индекс хрупкости (проверенный инструмент стратификации риска при хирургии поясничного отдела позвоночника); и базовые лабораторные данные (включая сывороточный альбумин, преальбумин и трансферрин в качестве маркеров нутритивного статуса и воспаления), функциональность, оценку боли и использование лекарств. За 1 неделю до операции и до 2 недель после операции пациенты будут употреблять либо коммерчески доступную добавку EAA, содержащую L-лейцин (3,6 г), L-лизин в виде L-лизина HCl (3,2 г), L-фенилаланин (3,2 г). , L-валин (2,4 г), L-треонин (2,8 г), L-изолейцин (2,0 г), L-метионин (0,6 г) и L-гистидин в виде L-гистидина HCl (2,2 г) (суставная замена; Mend Labs, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк) два раза в день или плацебо, эквивалентное по калорийности (аланин, 20 г два раза в день). Эта добавка в настоящее время продается онлайн на Mend.me. Кроме того, Mend предлагает каналы взаимодействия между бизнесом, по которым клиники могут приобрести эту добавку для пациентов, перенесших ортопедическую операцию. Наконец, Mend в настоящее время продает этот продукт напрямую в некоторые больничные системы для хирургических пациентов. Пациентам будет рекомендовано принимать добавку два раза в день в соответствии с этикеткой коммерческого продукта, которая уже изучена и признана безопасной. Они будут употреблять одну мерную ложку (одну порцию) добавки два раза в день за неделю до операции и в течение двух недель после операции.

Хирурги-позвоночники, прошедшие стажировку, будут выполнять все операции поясничной декомпрессии и/или спондилодеза, используя один и тот же задний оперативный доступ для достижения адекватной декомпрессии пораженных нервных корешков поясничного отдела позвоночника посредством ламинэктомии/фораминотомии и, возможно, инструментального спондилодеза нестабильных сегментов, если есть клинические показания. Все пациенты госпитализируются со дня операции до выписки, при этом общая продолжительность пребывания зависит от послеоперационного контроля боли и прогресса физиотерапии. Боль, сообщаемая пациентом, будет оцениваться с помощью ежедневного дневника боли с использованием числовой шкалы оценки боли, начиная за 1 неделю до операции, в течение как минимум 2 недель после операции или до прекращения употребления опиоидов (максимум 1 месяц). Пациентов научат также записывать уровень боли каждый раз, когда они принимают опиоид. Потребление опиоидов, включая оксикодон, гидрокодон, морфин, кодеин, фентанил, гидроморфон и трамадол, будет одновременно регистрироваться в дневнике приема обезболивающих и сравниваться между группами лечения как средние эквиваленты морфина. Время до потребления опиоидов меньше исходного уровня и время до прекращения приема опиоидов также будут сравниваться между группами лечения. Оценки боли у пациентов, назначенные врачом, с использованием визуальной аналоговой шкалы будут записываться исходно, в день операции и при каждом послеоперационном визите.

График проведения исследования:

1. Скрининговый визит в течение 6 месяцев–6 недель до даты операции: согласие, физический осмотр, тест на беременность, если необходимо, обзор МРТ поясничного отдела (приблизительно 1 час)
2. Предоперационный визит в течение 6–1 недели до операции: физический осмотр, исходные лабораторные исследования, базовая оценка функциональной подвижности и боли, анализ базы данных CURES, обучение пациентов самостоятельному сообщению о боли, потреблению опиоидов, приему других лекарств, а также добавлению EAA или плацебо. расход (около 2 часов). EAA и плацебо будут поставляться производителем в одних и тех же контейнерах с одинаковым размером мерной ложки и на одной и той же этикетке с инструкцией, согласно которой пациенты должны употреблять одну порцию два раза в день, начиная с одной порции перед операцией и в течение 2 недель после нее. Эти инструкции и этикетки будут предоставлены компанией Mend, и они соответствуют ранее изученным протоколам, в которых добавка считается безопасной. Мы надеемся, что использование продукта в соответствии с указаниями Mend снизит риск для участников и уменьшит путаницу, поскольку они смогут следовать информации на упаковке.
3. День операции (все пациенты госпитализируются со дня операции до выписки, при этом общая продолжительность пребывания зависит от послеоперационного контроля боли и прогресса физиотерапии). Пациенты получат эту операцию и связанное с ней послеоперационное пребывание в стационаре в рамках стандартного лечения, независимо от их участия в этом исследовании. Сбор данных, связанных с исследованием, помимо стандартного ухода, во время периоперационного пребывания в стационаре составит примерно 1 час. (примерно 1 час)
4. Послеоперационное наблюдение через 2 недели +/- 5 дней: физический осмотр, функциональная подвижность и оценка боли, лабораторные исследования, анализ ежедневных уровней боли, сообщаемых пациентами, анализ CURES и потребления опиоидов/лекарств, анализ приема добавок EAA или журналы потребления плацебо (приблизительно 1 час)
5. Послеоперационное наблюдение через 6–8 недель +/- 5 дней: физический осмотр, оценка функциональной подвижности и боли, лабораторные исследования, анализ CURES и потребления опиоидов/лекарств (примерно 30 минут).
6. Послеоперационная МРТ поясничного отдела без контраста, полученная через 8-10 недель (1 час)
7. Послеоперационное наблюдение через 12 недель +/- 5 дней: медицинский осмотр, обзор результатов МРТ, оценка функциональной подвижности и боли, анализ CURES и потребления опиоидов/лекарств (приблизительно 1 час)

Статистический план:

Анализ мощности: анализ размера выборки был проведен априори с использованием данных из литературы, оценивающих мышечную атрофию с пищевыми добавками и без них у пациентов с тотальной артропластикой коленного сустава, поскольку нет данных, оценивающих объем параспинальных мышц после операции на поясничном отделе позвоночника, с ожидаемой разницей в первичном показатель результата 4,9% (13,4% +/- 1,9% в контроле и 8,5% в опыте). Используя две независимые группы, непрерывную переменную первичную конечную точку, предполагаемую двустороннюю частоту ошибок 1-го типа 0,05 и значение мощности 80%, нам требуется минимум 88 пациентов, по 44 в каждой группе.

В целом: базовые характеристики будут сравниваться между группами с использованием независимых t-критерий (или критерия суммы рангов Уилкоксона, если характеристики не были нормально распределены) для непрерывных показателей и критерия хи-квадрат для категориальных показателей. Непрерывные переменные будут описываться с использованием среднего значения и стандартного отклонения. Категориальные переменные будут описываться с использованием абсолютных частот. Коэффициент корреляции Пирсона (r) будет использоваться для оценки взаимосвязи между CSA параспинальных мышц, потреблением опиоидов в виде эквивалента миллиграмма морфина (MME), показателями клинических функциональных результатов и послеоперационными осложнениями. Двусторонний повторный дисперсионный анализ (ANOVA) позволит оценить хронологические изменения непрерывных переменных между двумя группами. Значимость будет установлена ​​на уровне p <0,05. Статистический анализ будет выполняться с помощью программного обеспечения SPSS Статистика (International Business Machines Corporation, Чикаго, Иллинойс) для Windows.

Конкретная цель 1: Аксиальная Т2-взвешенная МРТ поясничного отдела позвоночника на уровне межпозвонковых дисков L1-5 с использованием МРТ 3 Тесла (3Т) с поверхностной катушкой с фазированной решеткой будет завершена в течение 6 месяцев–6 недель (около 1 и за полмесяца) до операции и до лечебного вмешательства и будет сравниваться с повторной МРТ, выполненной через 8-10 недель после операции. Площадь поперечного сечения двусторонней параспинальной мышцы (CSA) будет измерена с помощью программного обеспечения Visage Imaging (Сан-Диего, Калифорния) двумя опытными скелетно-мышечными рентгенологами, отмечающими границы этих мышц. Фракция жира с протонной плотностью будет использоваться для количественной оценки доли жировой инфильтрации, а общая атрофия будет качественно оценена на основе визуальной оценки с использованием визуальной шкалы, модифицированной на основе системы оценок Гуталье: 0 = <10% жира, 1 = <50% жира, 2 = >50% жира. Параметры сагиттального выравнивания позвоночника, включая сагиттальную вертикальную ось, наклон таза, поясничный лордоз и наклон таза, будут измеряться как на предоперационной, так и на послеоперационной МРТ. Коэффициент внутриклассовой корреляции для этого измерения будет оцениваться и интерпретироваться в соответствии со следующими рекомендациями: 0–0,40 — плохо; 0,41-0,60, умеренный; 0,61-0,80, хороший; и 0,81-1,00 отличный.

Конкретная цель 2: Функциональный статус будет оцениваться для каждой группы лечения исходно, через 2 недели, 6 недель и 3 месяца после операции с использованием установленных, проверенных показателей клинических результатов, заполненных обученным научным сотрудником: Индекс инвалидности Освестри 2.1A, 36 - Краткое обследование состояния здоровья (SF-36), Информационная система измерения результатов, сообщаемых пациентами (PROMIS), физические функции, EuroQol-5, измерение 5 уровней (EQ-5D-5L), 6-минутный тест ходьбы и 5 повторяющихся упражнений в сидячем положении. выдержать испытание. Предоперационная смертность и риск заболеваемости будут контролироваться между группами лечения с использованием модифицированного индекса слабости. Послеоперационные нежелательные явления будут регистрироваться на протяжении всего исследования, включая, помимо прочего, продолжительность пребывания в больнице, инфекции в области хирургического вмешательства, незапланированную повторную операцию, смертность и медицинские осложнения, требующие вмешательства (например, сердечно-сосудистые события, тромбоэмболия, пневмония и инфекции мочевыводящих путей).

Конкретная цель 3: Боль, сообщаемая пациентом, будет оцениваться с помощью ежедневного дневника боли с использованием числовой шкалы оценки боли, начиная за 1 неделю до операции, в течение как минимум 2 недель после операции или до прекращения употребления опиоидов (максимум 1 месяц). Пациенты будут обучены также каждый раз записывать уровень боли. Потребление опиоидов, включая оксикодон, гидрокодон, морфин, кодеин, фентанил, гидроморфон и трамадол, будет одновременно регистрироваться в дневнике приема обезболивающих и сравниваться между группами лечения в виде MME. Время до потребления опиоидов меньше исходного уровня и время до прекращения приема опиоидов также будут сравниваться между группами лечения. Оценки боли у пациентов, назначенные врачом, с использованием визуальной аналоговой шкалы будут записываться исходно, в день операции и при каждом послеоперационном визите.

Мониторинг безопасности:

Совет по мониторингу безопасности данных (DSMB), состоящий из 7 преподавателей UCI, представляющих различные соответствующие дисциплины, включая ортопедическую хирургию, анестезиологию, питание, фармакологию и биостатистику, был создан для обеспечения безопасности всех участников исследования на протяжении всего периода исследования. На первом совещании по безопасности перед набором субъектов DSMB обсудит протокол и согласует рекомендации по мониторингу исследования. Впоследствии данные исследования будут постоянно оцениваться исследовательской группой, а заседания DSMB будут проводиться не реже двух раз в год (каждые 6 месяцев). Поскольку целью исследования является оценка влияния добавок аминокислот на функциональные/клинические результаты, боль и употребление опиоидов, будут собраны данные, обеспечивающие соблюдение режима приема добавок, уровни боли, использование лекарств, функциональные результаты и побочные эффекты. постоянно документируется. Никаких неблагоприятных последствий не ожидается, поскольку аминокислотная добавка коммерчески доступна и безопасна для потребления человеком. Однако внеплановые экстренные встречи могут быть созваны в любое время DSMB или исследователями исследования, если у участников возникнут вопросы безопасности или возникнут другие непредвиденные проблемы или нежелательные явления, такие как почечная недостаточность, тяжелое расстройство желудочно-кишечного тракта или мелена. Обновления и отчеты по безопасности будут представляться Институциональному наблюдательному совету UCI с постоянной подачей заявок каждый год.