Målrettet kosttilskudd etter korsryggskirurgi: en randomisert, placebokontrollert, dobbeltblind studie

Denne studien er en randomisert, placebokontrollert, dobbeltblindet, enkeltsenter klinisk studie for å belyse effekten av perioperativt kosttilskudd med essensielle aminosyrer i jakten på følgende mål og kovariater:

Spesifikt mål 1: Bevare paraspinal muskelvolum og vurdere innvirkning på ryggradens sagittal balanse gjennom måling av radiografiske parametere. Paraspinal muskelatrofi etter operasjon i korsryggen har blitt korrelert med verre kliniske utfall. Det er fortsatt ikke forstått om iatrogen denervering, immobilisering eller ernæringsmessige mangler fører til redusert volum i de paraspinale musklene. Vi vil bruke pre- og postoperative MR-skanninger for å kvantifisere endringer i paraspinal- og psoas-muskelens tverrsnittsareal og fettinfiltrasjon, og måle sagittal vertikal akse, bekkenforekomst, lumbal lordose og bekkentilt, ettersom muskelkvalitet har blitt korrelert med ryggradsbalanse og degenerasjon, samt beinkvalitet.

Spesifikt mål 2: Vurdere kliniske utfall postoperativt for å bestemme eventuell effekt av paraspinale muskelvolumer på variasjon i funksjonsstatus. Funksjonelle vurderinger vil bli gjort ved å bruke etablerte, validerte kliniske utfallsmål ved baseline og inntil 2 år postoperativt. Postoperative uønskede hendelser vil bli registrert gjennom hele studiens varighet, samt markører for ernæringsstatus ved hjelp av et validert kostholdsspørreskjema og blodprøvetaking. Resultatene vil bli sammenlignet mellom behandlings- og kontrollgruppene for å avgjøre om funksjonsstatus er assosiert med variasjon i utfall relatert til bevaring av nativt paraspinalt muskelvolum postoperativt.

Spesifikt mål 3: Evaluere postoperativ smerte og opioidforbruk postoperativt for å bestemme eventuell effekt av smerte på variasjon i paraspinale muskelvolum. Pasientrapportert smerte og opioidforbruk vil bli evaluert perioperativt med en daglig smertedagbok, kliniker-administrerte smertevurderinger og gjennomgang av den statskontrollerte substansdatabasen (CURES). Smertevurderinger, gjennomsnittlige morfinekvivalenter, tid til baseline preoperativt opioidforbruk og tid til seponering av opioid vil bli sammenlignet mellom behandlings- og kontrollgruppene for å bestemme enhver sammenheng mellom postoperative smertenivåer på variasjon i utfall relatert til bevaring av nativt paraspinal muskelvolum etter operasjon.

Beskrivelse av prosedyrer:

Medlemmer av studieteamet vil gjennomgå pasientjournalen for den minimale mengden helseinformasjon som er nødvendig for å avgjøre kvalifisering i studien før det innhentes informert samtykke. Informasjon inkluderer alder, kjønn, BMI, sykehistorie, kirurgisk historie, medisinliste, fysisk undersøkelse, preoperativ MR, type operasjon planlagt. Pasienter som gjennomgår lumbale ryggradsoperasjoner som oppfyller kvalifikasjonskrav fastsatt ved bruk av standard ernæringsmessige og lumbale kirurgiske kliniske inklusjons-/eksklusjonskriterier brukt i henhold til etterforskerens vurdering - vil motta standardisert skriftlig og muntlig informasjon om forsøket fra etterforskerne som er oppført i studieteamet . For ikke-engelsktalende deltakere vil en tolk være involvert i samtykkeprosessen - studieteamet har 24-timers tilgang til en oversettelsestjeneste med tilstrekkelig medisinsk ekspertise til å diskutere forskningen i denne studien.

Et medlem av forskerteamet vil bli avblindet og ansvarlig for blokkrandomisering av deltakere med 1:1 tildeling til EAA- og placebogrupper (N=44 hver gruppe) ved bruk av Excel 2016 (Microsoft). University of California Irvine (UCI) Investigational Drug Services Pharmacy (IDS Pharmacy) er ansvarlig for å motta, merke, oppbevare og distribuere produktene og vil samle inn produktbeholdere/ubrukte produkter ved avslutningen av tilleggsperioden som beskrevet i studien protokoll. Resten av studieteamet (inkludert primæretterforsker og medforskere) og statistikeren som er ansvarlig for dataanalyse vil bli blindet for randomisering.

Demografisk informasjon og baselineinformasjon angående ernærings-, funksjons- og skrøpelighetsstatus vil bli samlet inn ved baseline-besøket innen 6 uker til 1 uke før operasjonen, inkludert ambulatorisk status (uavhengig, stokk, rullator, rullestol); matpreferanser (altetende, pescatarian, veganer, vegetarianer); Protein Screener 55+ (et validert spørreskjema for å screene for lavt proteininntak i kosten hos eldre); modifisert Fragility Index (et validert risikostratifiseringsverktøy i korsryggskirurgi); og baseline-laboratorier (inkludert serumalbumin, prealbumin og transferrin som markører for ernæringsstatus og betennelse), funksjonalitet, smertescore og medisinbruk. Fra 1 uke før operasjonen til 2 uker postoperativt, vil pasienter innta enten et kommersielt tilgjengelig EAA-tilskudd som inneholder L-leucin (3,6 g), L-lysin som L-lysin HCl (3,2 g), L-fenylalanin (3,2 g) L-valin (2,4 g), L-treonin (2,8 g), L-isoleucin (2,0 g), L-metionin (0,6 g) og L-histidin som L-histidin HCl (2,2 g) (leddserstatning; Mend Labs, New York, NY) to ganger daglig - eller kaloriekvivalent placebo (alanin, 20 g to ganger daglig). Dette tillegget selges for øyeblikket online på Mend.me. I tillegg tilbyr Mend business-to-business-kanaler der klinikker kan kjøpe dette tillegget for pasienter som gjennomgår ortopedisk kirurgi. Til slutt selger Mend for tiden dette produktet direkte til noen sykehussystemer for kirurgiske pasienter. Pasienter vil bli bedt om å konsumere tilskuddet to ganger daglig i samsvar med den kommersielle produktetiketten som allerede er studert og ansett som trygg. De vil konsumere en scoop (en porsjon) av tilskuddet to ganger daglig en uke før operasjonen inntil to uker postoperativt.

Fellowship-trente ryggradskirurger vil utføre alle lumbale dekompresjons- og/eller fusjonsoperasjoner ved å bruke samme bakre operative tilnærming for å oppnå adekvat dekompresjon av de berørte lumbale nerverøttene via laminektomi/foraminotomi og muligens instrumentert fusjon av ustabile segmenter hvis det er klinisk indisert. Alle pasienter er innlagt på sykehus fra operasjonsdagen til utskrivning, med total liggetid avhengig av postoperativ smertekontroll og fremgang i fysioterapi. Pasientrapporterte smerter vil bli evaluert med en daglig smertedagbok ved bruk av Numerical Pain Rating Scale som begynner 1 uke før operasjonen i minst 2 uker postoperativt eller til avsluttet opioidforbruk (i maksimalt 1 måned). Pasienter vil bli utdannet til også å registrere smertenivåer hver gang de tar et opioid. Opioidforbruk - inkludert oksykodon, hydrokodon, morfin, kodein, fentanyl, hydromorfon og tramadol - vil bli fanget opp samtidig gjennom en smertestillende dagbok og sammenlignet mellom behandlingsgrupper som gjennomsnittlige morfinekvivalenter. Tid til mindre enn baseline opioidforbruk og tid til seponering av opioid vil også bli sammenlignet mellom behandlingsgruppene. Klinikeradministrerte pasientsmertevurderinger ved bruk av Visual Analogue Score vil bli registrert ved baseline, på operasjonsdagen og ved hvert postoperativt besøk.

Tidslinje for studieprosedyrer:

1. Screeningbesøk innen 6 måneder til 6 uker før operasjonsdato: samtykke, fysisk undersøkelse, graviditetstest om nødvendig, gjennomgang av lumbal MR (ca. 1 time)
2. Preoperativt besøk innen 6 uker til 1 uke før operasjonen: fysisk undersøkelse, baseline laboratorier, baseline funksjonell mobilitet og smertevurdering, CURES databasegjennomgang, pasientopplæring om selvrapporterende smerte, opioidforbruk, inntak av andre medisiner og EAA-tilskudd eller placebo forbruk (ca. 2 timer). EAA og placebo vil bli levert av produsenten i samme beholdere med samme scoop-størrelse og samme etikett som instruerer pasienter om å konsumere én porsjon to ganger om dagen fra én før operasjonen og i 2 uker etter. Disse instruksjonene og etikettene vil bli levert av Mend, og de stemmer overens med tidligere studerte protokoller der tillegget har vært glad for å være trygt. Vi håper å bruke produktet som anvist av Mend for å redusere risikoen for deltakerne og redusere forvirringen ettersom de kan følge pakkeinformasjonen.
3. Operasjonsdag (alle pasienter er innlagt på sykehus fra operasjonsdagen til utskrivning, med total liggetid avhengig av postoperativ smertekontroll og fysioterapifremgang). Pasienter vil motta denne operasjonen og det tilhørende postoperative døgnoppholdet som en del av standardbehandlingen uavhengig av deres involvering i denne studien. Forskningsrelatert datainnsamling bortsett fra standardbehandling under deres perioperative døgnopphold vil vare ca. 1 time. (ca 1 time)
4. Postoperativ oppfølging etter 2 uker +/- 5 dager: fysisk undersøkelse, funksjonell mobilitet og smertevurdering, laboratorier, gjennomgang av pasientrapporterte daglige smertenivåer, gjennomgang av CURES og opioid/medisinforbruk, gjennomgang av pasientrapportert EAA-tilskudd eller placeboforbrukslogger (ca. 1 time)
5. Postoperativ oppfølging etter 6-8 uker +/- 5 dager: fysisk undersøkelse, funksjonell mobilitet og smertevurdering, laboratorier, gjennomgang av CURES og opioid/medisinforbruk (ca. 30 minutter)
6. Postoperativ lumbal MR uten kontrast oppnådd etter 8-10 uker (1 time)
7. Postoperativ oppfølging ved 12 uker +/- 5 dager: fysisk undersøkelse, gjennomgang av MR-resultater, funksjonell mobilitet og smertevurdering, gjennomgang av CURES og opioid-/medisinforbruk (ca. 1 time)

Statistisk plan:

Kraftanalyse: Prøvestørrelsesanalyse ble utført a priori ved bruk av data fra litteraturen som evaluerte muskelatrofi med og uten ernæringstilskudd hos pasienter med total kneartroplastikk, da det ikke er data som vurderer paraspinalmuskelvolum etter operasjon i korsryggen, med en forventet forskjell i primær resultatmål på 4,9 % (13,4 % +/- 1,9 % i kontroll og 8,5 % i eksperimentell). Ved å bruke to uavhengige grupper, et kontinuerlig variabelt primært endepunkt, en antatt 2-tailed type-1 feilrate på 0,05 og en kraftverdi på 80 % krever vi minimum totalt 88 pasienter med 44 i hver gruppe.

Overordnet: Baseline-karakteristikker vil bli sammenlignet mellom gruppene ved bruk av uavhengige t-tester (eller Wilcoxon rangsumtest, hvis karakteristikkene ikke var normalfordelt) for kontinuerlige mål og kjikvadrattesten for kategoriske mål. Kontinuerlige variabler vil bli beskrevet ved bruk av gjennomsnitt og standardavvik. Kategoriske variabler vil bli beskrevet ved bruk av absolutte frekvenser. Pearsons korrelasjonskoeffisient (r) vil bli brukt for å vurdere sammenhenger mellom paraspinal muskel CSA, opioidforbruk som morfin milligramekvivalenter (MME), kliniske funksjonelle utfallsmål og postoperative komplikasjoner. En toveis gjentatt målt variansanalyse (ANOVA) vil evaluere kronologiske endringer i kontinuerlige variabler mellom de to gruppene. Signifikans vil bli satt til p < 0,05. Statistiske analyser vil bli utført med SPSS Statistics (International Business Machines Corporation, Chicago, Illinois) for Windows-programvare.

Spesifikt mål 1: Aksial T2-vektet lumbalcolumn MR på nivåene til L1-5 intervertebrale skiver ved bruk av en 3 Tesla (3T) MR med en faset-array overflatespole vil bli fullført innen 6 måneder til 6 uker (ca. 1 og en halve måneder) før operasjon og før behandlingsintervensjon og vil bli sammenlignet med gjentatt MR fullført 8-10 uker postoperativt. Bilateralt paraspinal muskel-tverrsnittsareal (CSA) vil bli målt med Visage Imaging (San Diego, California) programvare av to erfarne muskel- og skjelettradiologer som markerer grensene til disse musklene. Protontetthetsfettfraksjon vil bli brukt til å kvantifisere andelen fettinfiltrasjon, og total atrofi vil bli kvalitativt vurdert basert på visuell vurdering ved bruk av en visuell skala modifisert fra Goutallier-graderingssystemet: 0 = <10 % fett, 1 = <50 % fett, 2 = >50 % fett. Sagittal spinopelvic alignment parametere inkludert sagittal vertikal akse, bekkenforekomst, lumbal lordose og bekkentilt vil bli målt på både pre- og postoperativ MR. Intraklassekorrelasjonskoeffisienten for denne målingen vil bli evaluert og tolket i henhold til følgende retningslinjer: 0-0,40 dårlig; 0,41–0,60, moderat; 0,61–0,80, god; og 0,81-1,00 glimrende.

Spesifikt mål 2: Funksjonell status vil bli vurdert for hver behandlingsarm ved baseline, 2 uker, 6 uker og 3 måneder postoperativt ved bruk av etablerte, validerte kliniske resultatmål fullført med et opplært medlem av forskningspersonell: Oswestry Disability Index 2.1A, 36 -Item Short Form Health Survey (SF-36), Pasient-rapportert resultatmålingsinformasjonssystem (PROMIS) fysisk funksjon, EuroQol-5 Dimension 5 Levels (EQ-5D-5L), 6-minutters gangtest og 5 repeterende sitteplasser stå test. Preoperativ mortalitet og morbiditetsrisiko vil bli kontrollert mellom behandlingsgruppene ved å bruke den modifiserte skrøpelighetsindeksen. Postoperative bivirkninger vil bli registrert gjennom hele studiens varighet, inkludert men ikke begrenset til sykehusopphold, infeksjoner på operasjonsstedet, ikke-planlagt reoperasjon, dødelighet og medisinske komplikasjoner som krever intervensjon (f.eks. kardiovaskulære hendelser, tromboembolisme, lungebetennelse og urinveisinfeksjoner).

Spesifikt mål 3: Pasientrapportert smerte vil bli evaluert med en daglig smertedagbok ved bruk av Numerical Pain Rating Scale som begynner 1 uke før operasjonen i minst 2 uker postoperativt eller til avsluttet opioidforbruk (i maksimalt 1 måned). Pasienter vil bli opplært til også å registrere smertenivåer hver gang de. Opioidforbruk - inkludert oksykodon, hydrokodon, morfin, kodein, fentanyl, hydromorfon og tramadol - vil bli fanget opp samtidig gjennom en smertestillende dagbok og sammenlignet mellom behandlingsgrupper som MME. Tid til mindre enn baseline opioidforbruk og tid til seponering av opioid vil også bli sammenlignet mellom behandlingsgruppene. Klinikeradministrerte pasientsmertevurderinger ved bruk av Visual Analogue Score vil bli registrert ved baseline, på operasjonsdagen og ved hvert postoperativt besøk.

Sikkerhetsovervåking:

Et Data Safety Monitoring Board (DSMB) som består av 7 UCI-fakultetsmedlemmer fra ulike relevante disipliner – inkludert ortopedisk kirurgi, anestesiologi, ernæring, farmakologi, biostatistikk – er satt sammen for å sikre sikkerheten til alle studiedeltakere gjennom hele studieperioden. På det første sikkerhetsmøtet før emneregistrering vil DSMB diskutere protokollen og bli enige om retningslinjer for studieovervåking. Deretter vil studiedata bli evaluert fortløpende av studieteamet og møter i DSMB vil bli holdt minst to ganger i året (hver 6. måned). Som en del av formålet med studien er å evaluere effekten av aminosyretilskudd på funksjonelle/kliniske utfall, smerte og opioidbruk, vil data som sikrer overholdelse av kosttilskuddsinntak, smertenivåer, medisinbruk, funksjonelle utfall og uønskede hendelser bli. fortløpende dokumentert. Ingen uheldige utfall forventes gitt at aminosyretilskuddet er kommersielt tilgjengelig og har vist seg å være trygt for konsum. Imidlertid kan ikke-planlagte krisemøter innkalles når som helst av DSMB eller studieforskerne dersom deltakernes sikkerhetsspørsmål eller andre uventede problemer eller uønskede hendelser skulle oppstå - som nyresvikt, alvorlig GI-besvær eller melena. Sikkerhetsoppdateringer og rapporter vil bli sendt til UCI Institutional Review Board med den fortsatte søknaden hvert år.